1

ADK (BP) Perkh.1/2000

AGENSI ANTIDADAH KEBANGSAAN

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN ________________________________________________________________________________________________

Rujukan Fail :

Tarikh :

KETUA PENGARAH

AGENSI ANTIDADAH KEBANGSAAN

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

JALAN MAKTAB PERGURUAN ISLAM

43000 KAJANG

SELANGOR

Melalui :

Pengarah AADK Negeri / PUSPEN

_________________________________________

_________________________________________

Tuan,

PERMOHONAN PERTUKARAN TEMPAT BERTUGAS

Nama Pemohon : ____________________________________________________

No K/P : ____________________________________________________

Jawatan : ____________________________________________________

Gred : ____________________________________________________

Tempat Bertugas : ____________________________________________________

Sekarang

Tempat Tinggal : ____________________________________________________

Sekarang

2

Tempat Dipohon : 1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

1. Alasan Permohonan Pertukaran :

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Sebelum Bertugas di tempat sekarang saya telah bertugas di tempat-

tempat seperti berikut :

Tempat bertugas Tarikh

Mula Sehingga

2.1 _________________________________ ___________ __________

2.2 _________________________________ ___________ __________

2.3 _________________________________ ___________ __________

2.4 _________________________________ ___________ __________

3. Saya telah bertugas di institusi/pejabat sekarang selama ____________

tahun/bulan mulai dari tarikh __________________. Penempatan saya di

institusi/pejabat sekarang ini adalah kerana : ( Sila tandakan X mana yang berkenaan )

3.1 Penempatan pertama ( )

3.2 Atas permohonan sendiri ( )

3.3 Kenaikan pangkat ( )

3.4 Tindakan tatatertib ( )

3.5 Atas arahan Ketua Jabatan ( )

3

4. Pernah/Tidak Pernah memohon pertukaran sebelum ini. Jika pernah sila

nyatakan rujukan dan tarikh surat permohonan :

Bil. Tarikh

1. __________________________ ________________

2. __________________________ ________________

3. __________________________ ________________

4. __________________________ ________________

5. Butir-butir mengenai suami/isteri pemohon :

5.1 Nama : ____________________________________________________

5.2 No. K/P : ____________________________________________________

5.3 i. Pekerjaan dan jawatan : __________________________________

ii. jawatan Persekutuan/Negeri/Badan Berkanun/Swasta dan

sebagainya :

__________________________________________________________

5.4 i. Nama dan Alamat Majikan/Jabatan : _____________________

__________________________________________________________

ii. No. telefon pejabat : _____________________________________

5.5 i. Alamat rumah/Tempat kediaman : ________________________

___________________________________________________________

ii. No. telefon rumah : ________________________________________

5.6 Jarak tempat tinggal dengan suami/isteri ___________________ km.

5.7 Sila lampirkan bersama surat Ketua Jabatan/Majikan suami/isteri yang

mengesahkan bahawa suami/isteri pemohon itu bekerja dengannya dan

ulasan/sokongan Ketua Jabatan/Majikan ke atas permohonan pertukaran

pegawai.

4

6. Butir-butir mengenai anak-anak dan lain-lain tanggungan :

Bil

Nama

Pertalian

Keluarga

Umur

Jantina

Taraf

Persekolahan

Tempat

Bersekolah

5

PERAKUAN PERMOHONAN

7. Sekiranya permohonan saya diluluskan, saya tidak akan membuat

sebarang tuntutan perpindahan/pertukaran dan akan patuh pada syarat yang

telah ditetapkan.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan Pemohon : _____________________________________________

Nama Pemohon : _____________________________________________

Tarikh : _____________________________________________

8. Perakuan/Ulasan Pengarah Negeri/Komandan Pusat Serenti

Tandatangan : _____________________________________________

Nama dan Cop Jabatan : _____________________________________________

_____________________________________________

Tarikh : _____________________________________________

1. Sila potong mana yang tidak berkenaan ataupun nyatakan tiada berkenaan di

ruangan yang disediakan.

2. Sila sertakan lampiran jika ada keterangan tambahan.