Artikel PenelitianFaktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Plasenta Previa Pada Primigravida dan Hasil KehamilannyaAbdul Ghani Nur Azurah,1 Zakaria Wan Zainol,1 Pei Shan Lim,1Mohd Nasir Shafiee,1 Nirmala Kampan,1 Wan Syahirah Mohsin,1Norfilza Mohd Mokhtar,2 and Muhammad Abdul Jamil Muhammad Yassin11 Department of Obstetrics & Gynaecology, UKMMC, Jalan Yaacob Latiff, 56100 Kuala Lumpur, Malaysia2 UKM Molecular Biology Institute, Jalan Yaacob Latiff, 56100 Kuala Lumpur, Malaysia

Tujuan. Untuk menguji faktor-faktor yang berhubungan dengan plasenta previa pada primigravida dan juga membandingkan hasil kehamilan antara primigravida dan non-primigravida. Metode. Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan pada wanita yang menjalani operasi caesar untuk plasenta previa mayor di sebuah rumah sakit universitas tersier dari Januari 2007 sampai Desember 2013. Rekam medis dijadikan bahan kajian. Hasil. Di antara 243 pasien dengan previa plasenta previa mayor, 56 (23,0%) adalah primigravida dan 187 (77,0%) adalah non-primigravida. Faktor yang terkait dengan plasenta previa di primigravida adalah riwayat konsepsi dibantu ( = 0,02) dan riwayat endometriosis ( = 0,01). Untuk hasil maternal, Pad non-primigravida diperlukan persalinan lebih awal dari primigravida (35,76 2,54 minggu dibandingkan 36,52 1,95 minggu, = 0,03) dan memiliki kehilangan darah yang lebih besar (=0,04). Sebagian besar dari primigravida mengalami baik tipe II posterior atau tipe III plasenta previa. Adapun hasil neonatal, skor Apgar pada 1 menit secara signifikan lebih rendah pada non-primigravida (7.89 1.72 vs 8.39 1.288.39 1,28, = 0,02). Kesimpulan. Penelitian ini menyoroti bahwa endometriosis dan konsepsi dibantu sangat berhubungan dengan plasenta previa pada primigravida. Memahami hasil kehamilan wanita dengan plasenta previa dapat membantu dokter dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko memiliki mortalitas dan morbiditas tinggi. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial di primigravida juga dapat membantu dalam konseling dan pengelolaan pasien tersebut.

1. PendahuluanInsiden plasenta previa dilaporkan terjadi pada 0,5-1,0% dari jumlah total kehamilan [1]. Namun, kondisi ini sering membutuhkan pemantauan intensif selama rawat inap. Pada sebuah rumah sakit universitas tersier di Kuala Lumpur, Malaysia, 4% dari total jumlah operasi caesar dilakukan pada plasenta previa.Plasenta previa telah didokumentasikan dengan baik dihubungkan dengan hasil maternal serta hasil neonatal yang merugikan [2]. Studi telah melaporkan 5% dari histerektomi kebidanan adalah karena plasenta previa [3,4]. Indikasi untuk peripartum histerektomi darurat dalam beberapa tahun terakhir telah berubah dari atonia uteri tradisional ke plasentasi abnormal yang kini telah menjadi indikasi yang lebih umum karena lebih banyak ibu hamil dengan bekas luka caesar sebelumnya. Plasenta previa tetap menjadi faktor risiko berbagai komplikasi maternal. Terdapat insiden yang lebih tinggi dari perdarahan postpartum (PPH) dan transfusi darah pada wanita dengan plasenta previa dibandingkan dengan popkajii umum [5-7]. Wanita dengan previa plasenta lebih mungkin melahirkan bayi sebelum 37 minggu dengan skor Apgar kurang dari 7 [8]. Studi juga menunjukkan bahwa terdapat peningkatan angka rawat untuk neonatal pada unit perawatan intensif, lahir mati dan kematian [8,9].Patofisiologi tepat plasenta previa tidak diketahui; namun telah mendalilkan bahwa jaringan parut uterus mungkin bertanggung jawab untuk implantasi normal ini. Usia maternal, paritas tinggi, pengiriman caesar, kuretase sebelumnya, riwayat plasenta previa, dan rahim yang abnormal telah dikaitkan dengan peningkatan risiko plasenta previa [2, 10]. Baru-baru ini, Healy dan rekannya melaporkan insiden yang lebih tinggi dari plasenta previa pada pasien endometriosis yang dikonsepsi dengan teknik reproduksi buatan dibandingkan dengan pasien tanpa endometriosis [11]. Sampai saat ini, terjadinya plasenta previa pada primigravida tanpa risiko signifikan kurang dipahami. Hal ini tidak diketahui apakah endometriosis terdiagnosis pada pasien tersebut mungkin bertanggung jawab untuk terjadinya plasenta previa. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hasil kehamilan antara primigravida dengan plasenta previa mayor dibandingkan dengan non-primigravida. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan plasenta previa pada primigravida.

2. Bahan dan MetodeSebuah studi kohort retrospektif telah dilakukan untuk menilai hubungan faktor-faktor dan hasil kehamilan pada primigravida dengan plasenta previa mayor. Kriteria inklusi adalah seluruh wanita yang menjalani operasi sectio ceasaria akibat plasenta previa mayor di Departemen Obstetri dan Ginekologi, UKM Medical Center, dari Januari 2007 hingga Desember 2013. Kriteria eksekusi adalah wanita dengan rekam medis yang tidak lengkap. Seluruh tindakan operasi yang dilakukan di pusat kesehatan kami di catat pada buku operasi. Buku ini disimpan di area resepsionis di ruang operasi. Nomor registrasi rumah sakit wanita yang menjalani sectio caesaria karena plasenta previa didapatkan dari buku operasi. Menggunakan nomor registrasi rumah sakit, rekam medis pasien didapatkan dari bagian rekam medis. Rekam medis kemudian dikaji untuk data demografi, temuan intraoperatif, dan tata laksana postoperatif. Data kemudian dimasukkan dalam lembar data.Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik UKM Medical Center, Malaysia dan didanai oleh Young Researchers Grant, Universiti Kebangsaan Malaysia.Seluruh data dianalisa dengan menggunakan SPSS versi 21.0. Data dipresentasikan sebagai rata-rata untuk variabel kontinu dan persentase untuk variabel kategori. Variabel kontinu dianalisa dan dibandingkan dengan Students t-test. Variabel kategori dianalisa dan dibandingkan dengan menggunakan Pearson Chi Square dan Yates Community Corrections serta nilai P < 0,05 digunakan sebagai indikasi signifikan secara statistik.3. HasilSebanyak 270 wanita dengan plasenta previa mayor diidentifikasi dari buku ruang operasi; Namun hanya 243 catatan medis yang tersedia untuk dikaji. Dari total 243 wanita yang didiagnosis dengan previa plasenta mayor, 56 (23,0%) adalah primigravida dan 187 (77,0%) adalah non-primigravida. Data sosiodemografi dari primigravida dan non-primigravida dengan plasenta previa utama disajikan dalam Tabel 1. Primigravida lebih muda dan lebih sedikit dari non-primigravidas. Populasi etnis di Malaysia terdiri dari Melayu (60%), Cina (20%), India (10%), dan lain-lain (10%). Mayoritas sampel adalah Melayu (70%), diikuti oleh Cina (24%), lain-lain (4%), dan India (1%). Ini mirip dengan populasi umum Malaysia. Tidak ada perbedaan dalam etnis, pekerjaan, dan kebiasaan merokok antara kedua kelompok.Tabel 2 menunjukkan faktor yang terkait dengan plasenta previa antara primigravida dan non-primigravida. Pasien primigravida dengan konsepsi dibantu signifikan lebih tinggi (8,9% dibandingkan 2,1%) dan riwayat endometriosis (21,4% vs 6,9%). Sepertiga dari primigravida (32,1%) memiliki riwayat subfertilitas dibandingkan dengan hanya 23,5% dari non-primigravida; namun itu tidak signifikan secara statistik. Tiga puluh tiga persen dari non-primigravida memiliki riwayat bekas luka sebelumnya dan 28% memiliki riwayat dilakukan kuretase.

Tabel 3 menunjukkan perbandingan data obstetri antara primigravida dan non-primigravida. Pasien primigravida dirawat lebih awal dari non-primigravida (31,68 4,49 minggu dibandingkan 32,92 3,55 minggu). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian perdarahan antepartum (APH) dan pemberian deksametason pada kedua kelompok. Menariknya, tidak ada primigravida yang plasentanya terletak anterior. Sebagian besar dari primigravida ditemukan dengan tipe II posterior atau tipe III plasenta previa. Hemoglobin pra operasi adalah sama untuk kedua kelompok. Hanya 5,8% (11 orang) dari non-primigravida telah menjalani MRI karena dicurigai plasenta akreta. Dari 11 pasien, tujuh wanita memiliki fitur yang sangat sugestif plasenta akreta pada MRI.

Tabel 4 menunjukkan perbandingan hasil obstetri antara primigravida dan non-primigravida. Dua kasus pengiriman caesar klasik dilakukan pada non-primigravida. Taksiran kehilangan darah secara signifikan lebih tinggi di non-primigravida dibandingkan dengan primigravida. Sembilan pasien (4,8%) memerlukan prosedur tambahan yang dilakukan intraoperatif untuk menghentikan pendarahan yang meliputi enam histerektomi. Namun, hemoglobin pasca operasi serupa antara kedua kelompok. Tidak ada kematian ibu pada populasi sampel kami.

Tabel 5 menunjukkan perbandingan hasil neonatal antara primigravida dan non-primigravida. Terdapat jumlah kelahiran bayi perempuan yang lebih banyak pada kelompok primigravida. Skor Apgar pada menit pertama secara signifikan lebih rendah untuk non-primigravida dibandingkan dengan primigravida (7.89 1.72 vs 8.39 1.28). Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada berat, skor Apgar pada menit ke-5, Mh tali pusar, dirawat di NICU, dan anomali janin antara kedua kelompok.

4. DiskusiPlasenta previa telah dilaporkan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang serius pada ibu dan juga hasil yang merugikan bagi neonatal [2, 7]. Etiologi pasti dari plasenta previa masih belum diketahui. Namun, jaringan parut uterus telah anggap sebagai penyebab plasenta previa [9]. Sampai saat ini, terdapat kekurangan data primigravida dengan plasenta previa. Ini adalah studi detail pertama yang meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya plasenta previa antara primigravida dan hasil kehamilannya.Menariknya penelitian ini menemukan insiden yang lebih tinggi konsepsi dibantu dan endometriosis pada primigravida dengan plasenta previa. Dari 56 primigravida, 8,9% dari mereka hamil setelah dilakukan clomiphene citrate, inseminasi intrauterine (IUI), fertilisasi in vitro (IVF), dan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI). Beberapa penulis telah melaporkan prevalensi plasenta previa pada perempuan hamil yang dibantu dengan teknologi reproduksi buatan (ART) [12,13]. Romundstad dan rekannya melaporkan risiko enam kali lipat lebih tinggi mengalami plasenta previa pada mereka yang menjalani perawatan ART dibandingkan dengan mereka yang konsepsi secara spontan [13].Patofisiologi yang pasti terkait plasenta previa pada pasien ART tersebut masih belum jelas. Transfer embrio melalui transervikal telah dihipotesiskan sebagai penjelasan untuk tingginya kejadian plasenta previa pada IVF/ ICSI. Sebuah studi oleh Baba dan rekan melaporkan 80% dari embrio yang ditanamkan di lokasi transfer [14]. Memiliki kecenderungan untuk menempatkan embrio di bagian bawah rongga rahim karena beberapa studi telah melaporkan hasil yang lebih menguntungkan dengan deposisi yang lebih rendah dari embrio [15].

Namun, penelitian terbaru telah menunjukkan tingkat yang sama plasenta previa baik IVF/ICSI dan gamet intrafallopian Transfer (GIFT) [11]. Temuan ini menunjukkan bahwa transfer embrio transervikal kurang mungkin menjadi penyebab plasenta previa pada pasien ART.Beberapa peneliti menyarankan bahwa penempatan mekanik embrio menyebabkan pelepasan prostaglandin, yang dapat menyebabkan kontraksi rahim [16,17]. Ini bisa menjadi penjelasan yang mungkin untuk terjadinya implantasi dalam rongga rahim yang lebih rendah sehingga mengakibatkan perkembangan plasenta previa.Seperlima primigravida pada penelitian kami (21,4%) didiagnosis dengan endometriosis sebelum kehamilan dibandingkan dengan hanya 6,9% di non-primigravida. Healy dan rekannya melaporkan insiden yang lebih tinggi dari plasenta previa pada pasien endometriosis yang dikonsepsi dengan ART dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit[11]. Penelitian telah menunjukkan wanita yang didiagnosis dengan endometriosis memiliki prevalensi lebih tinggi dari perdarahan antepartum [18,19]. Endometriosis telah diamati dapat mengubah karakteristik endometrium. Hal ini mempengaruhi ekspresi berbagai faktor dan penanda penerimaan selama jendela implantasi [20]. Setelah ovulasi, progesteron berperan penting dalam mempengaruhi perubahan endometrium selama fase sekretori. Ada bukti yang muncul menunjukkan bahwa endometriosis menyebabkan resistensi progesteron sehingga mempengaruhi plasentasi [21].Dalam penelitian ini, kehilangan darah yang diperkirakan pada non-primigravida secara signifikan lebih tinggi daripada primigravida. Berkurangnya kehilangan darah yang diamati pada primigravida dapat dikaitkan dengan lokalisasi posterior plasenta dan prevalensi yang lebih rendah untuk plasenta akreta. Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa kemampuan kontraksi rahim selama postpartum lebih baik pada primigravida dibandingkan dengan non-primigravida. Kontraksi rahim memainkan peran yang sangat penting sebagai mekanisme perlindungan terhadap kehilangan darah intraoperatif [22].Tiga puluh tiga persen dari non-primigravida memiliki sejarah operasi caesar dan 28% memiliki riwayat dilatasi dan kuretase. Operasi caesar dan dilatasi serta kuretase keduanya diakui sebagai faktor risiko untuk PPH [23]. Sebagaimana dimaksud sebelumnya, tidak ada primigravida dengan letak plasenta anterior. Studi telah melaporkan insiden yang lebih tinggi dari plasenta akreta pada mereka dengan plasenta anterior dibandingkan dengan posterior [24-26] kehilangan darah juga telah dilaporkan lebih banyak apabila plasenta terletak di anterior dibandingkan dengan plasenta yang terletak di situs atau di bawah lokasi insisi OFI [ 27].Risiko memiliki plasenta akreta lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa yang memiliki riwayat operasi caesar sebelumnya. Hal ini dapat dijelaskan oleh implantasi plasenta lebih pada bekas luka, mendukung teori bahwa kepatuhan trofoblas atau invasi ditingkatkan dengan gangguan miometrium sebelumnya [28]. Dalam penelitian kami, 11 (5,9%) wanita diduga menderita plasenta akreta dimana MRI dilakukan pada mereka. Dari 11, tujuh wanita memiliki fitur sugestif plasenta akreta. Di antara tujuh dengan fitur positif, tiga dari mereka dikonfirmasi memiliki plasenta akreta intraoperatif dan dilakukan histerektomi. Salah satu dari mereka telah dilakukan embolisasi segera setelah bayi dilahirkan sebelum dilakukan histerektomi. Satu pasien memiliki fitur MRI negatif tapi sayangnya intraoperatif ditemukan dengan plasenta areta dan membutuhkan histerektomi. Wanita lain yang tidak tercatat di rumah sakit ini disajikan dengan perdarahan antepartum pada usia kehamilan 37 minggu. Tidak ada MRI antenatal dilakukan pada dirinya. Histerektomi dilakukan untuk plasenta akreta. Seorang wanita dilakukan histerektomi karena atonia uteri. Dua wanita lain yang diperlukan penyisipan balon Bakri dan ligasi arteri iliaka interna karena atonia uteri. Hasil ibu lainnya adalah sebanding antara primigravida dan non-primigravida.Dalam penelitian ini, hasil neonatal untuk kedua kelompok tidak signifikan kecuali untuk skor Apgar. Skor Apgar pada menit-1 lebih tinggi pada primigravida dan dapat dikaitkan dengan posterior lokalisasi plasenta. Persalinan bayi jauh lebih mudah dengan lokalisasi plasenta posterior sebagai plasenta kurang mungkin dipotong selama persalinan bayi sehingga mengurangi prevalensi hipoksia janin dan anemia pada primigravida. Selanjutnya operasi caesar banyak dilakukan pada primigravida sehingga menurunkan prevalensi bayi prematur dalam kelompok ini.Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Sifat retrospektif dari penelitian ini tidak dapat menyertakan parameter tertentu karena minimnya dokumentasi dan belum termasuk dalam potensi bias. Penelitian ini hanya dilakukan di rumah sakit tersier dan karenanya populasi sampel tidak mewakili populasi umum. Hubungan antara endometriosis dan konsepsi dibantu pada primigravida dengan plasenta previa hanya dapat diperiksa oleh penelitian prospektif longitudinal. Penelitian ini menyoroti temuan menarik dari lokasi plasenta previa pada primigravida. Mengingat tingginya prevalensi endometriosis pada primigravida dengan plasenta previa, studi molekuler lanjutan sedang dilakukan untuk meneliti hubungan antara keduanya. Dalam studi ini, kami fokus menyelidiki status metilasi promotor uPA dan tingkat ekspresi uPA dalam plasenta dan lapisan endometrium plasenta previa yang diduga dengan penyakit endometriosis yang mendasari.

5. KesimpulanKesimpulannya, Riwayat konsepsi dibantu dan endometriosis yang ditemukan terkait dengan primigravida yang mengalami plasenta previa. Adapun hasil ibu, para non-primigravida diperlukan persalinan yang lebih cepat dan memiliki kehilangan darah yang lebih besar. Sebagian besar primigravida memiliki baik tipe II posterior atau tipe III plasenta previa. Skor Apgar di menit-1 secara signifikan lebih rendah untuk non-primigravida. Memahami hasil kehamilan wanita dengan plasenta previa dapat membantu dokter dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mortalitas dan morbiditas. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial di primigravida dapat membantu dalam konseling dan pengelolaan pasien tersebut.

Daftar Pustaka [1] Y. Matsuda, K. Hayashi, A. Shiozaki, Y. Kawamichi, S. Satoh, and S. Saito, Comparison of risk factors for placental abruption and placenta previa: case-cohort study, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, vol. 37, no. 6, pp. 538546, 2011.[2] E. C. Olive, C. L. Roberts, C. S. Algert, and J. M. Morris, Placenta praevia: maternal morbidity and place of birth, Aus- tralian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 45, no. 6, pp. 499504, 2005.[3] T. Takayama, H. Minakami, T. Koike, T. Watanabe, and I.Sato, Risks associated with cesarean sections in women with placenta previa, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, vol. 23, no. 4, pp. 375379, 1997.[4] J. M. G. Crane, M. C. van den Hof, L. Dodds, B. A. Armson, and R. Liston, Maternal complications with placenta previa, The American Journal of Perinatology, vol. 17, no. 2, pp. 101105,2000.[5] E. Sheiner, I. Shoham-Vardi, M. Hallak, R. Hershkowitz, M.Katz, and M. Mazor, Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome, The Journal of Maternal-Fetal Medicine, vol. 10, no. 6, pp. 414419, 2001.[6] L. Tuzovic, Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome, International Journal of Gynecology and Obstetrics, vol. 93, no. 2, pp. 110117, 2006. [7] C. Onwere, I. Gurol-Urganci, D. A. Cromwell, T. A. Mahmood, A. Templeton, and J. H. van der Meulen, Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, vol. 159, no. 1, pp. 6266,2011.[8] M. Schneiderman and J. Balayla, A comparative study of neonatal outcomes in placenta previa versus cesarean for other indication at term, Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, vol. 26, no. 11, pp. 11211127, 2013.[9] T. Rosenberg, G. Pariente, R. Sergienko, A. Wiznitzer, and E. Sheiner, Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa, Archives of Gynecology and Obstetrics, vol. 284, no. 1, pp. 4751, 2011.[10] Y. Oyelese and J. C. Smulian, Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa, Obstetrics and Gynecology, vol. 107, no. 4, pp.927941, 2006.[11] D. L. Healy, S. Breheny, J. Halliday et al., Prevalence and risk factors for obstetric haemorrhage in 6730 singleton births after assisted reproductive technology in Victoria Australia, Human Reproduction, vol. 25, no. 1, pp. 265274, 2010.[12] R. A. Jackson, K. A. Gibson, Y. W. Wu, and M. S. Croughan, Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertiliza- tion: a meta-analysis, Obstetrics and Gynecology, vol. 103, no.3, pp. 551563, 2004.[13] L. B. Romundstad, P. R. Romundstad, A. Sunde, V. von Du ring, R. Skjrven, and L. J. Vatten, Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother, Human Reproduction, vol. 21, no. 9, pp. 23532358, 2006.[14] K. Baba, O. Ishihara, N. Hayashi, M. Saitoh, J. Taya, and K. Kinoshita, Where does the embryo implant after embryo transfer in humans? Fertility and Sterility, vol. 73, no. 1, pp. 123125, 2000.[15] B. Coroleu, P. N. Barri, O. Carreras, F. Martinez, A. Veiga, and J. Balasch, The usefulness of ultrasound guidance in frozen- thawed embryo transfer: a prospective randomized clinical trial, Human Reproduction, vol. 17, no. 11, pp. 28852890, 2002.[16] R. Fanchin, C. Righini, F. Olivennes, S. Taylor, D. de Ziegler, and R. Frydman, Uterine contractions at the time of embryo trans- fer alter pregnancy rates after in-vitro fertilization, Human Reproduction, vol. 13, no. 7, pp. 19681974, 1998.[17] R. Mansour, Minimizing embryo expulsion after embryo transfer: a randomized controlled study, Human Reproduction, vol. 20, no. 1, pp. 170174, 2005.[18] L. Benaglia, A. Bermejo, E. Somigliana et al., Pregnancy outcome in women with endometriomas achieving pregnancy through IVF, Human Reproduction, vol. 27, no. 6, pp. 16631667,2012.[19] H. Falconer, Pregnancy outcomes in women with endometrio- sis, Seminars in Reproductive Medicine, vol. 31, no. 2, pp. 178182, 2013.[20] K. L. Bruner-Tran, J. L. Herington, A. J. Duleba, H. S. Taylor, and K. G. Osteen, Medical management of endometriosis: emerg- ing evidence linking inflammation to disease pathophysiology, Minerva Ginecologica, vol. 65, no. 2, pp. 199213, 2013.[21] S. Korosec, H. Ban Frangez, I. Verdenik et al., Singleton preg- nancy outcomes after in vitro fertilization with fresh or frozen- thawed embryo transfer and incidence of placenta praevia, BioMed Research International, vol. 2014, Article ID 431797, 8 pages, 2014.

[22] C. Wilkinson and M. W. Enkin, Manual removal of placenta at caesarean section, Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, Article ID CD000130, 2000.[23] M. A. P. C. van Ham, P. W. J. van Dongen, and J. Mulder, Mater- nal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period, European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology, vol. 74, no. 1, pp. 16, 1997.[24] Z. M. S. Zaki, A. M. Bahar, M. E. Ali, H. A. M. Albar, and M.A. Gerais, Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 77, no. 4, pp. 391394, 1998.[25] J. Hasegawa, R. Matsuoka, K. Ichizuka et al., Predisposing factors for massive hemorrhage during Cesarean section in patients with placenta previa, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, vol. 34, no. 1, pp. 8084, 2009.[26] M. C. Frederiksen, R. Glassenberg, and C. S. Stika, Placenta previa: a 22-year analysis, The American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 180, no. 6, part 1, pp. 14321437, 1999.[27] D. G. Jang, J. S. We, J. U. Shin et al., Maternal outcomes according to placental position in placental previa, Interna- tional Journal of Medical Sciences, vol. 8, no. 5, pp. 439444, 2011.[28] E. Lachman, A. Mali, G. Gino, M. Burstein, and M. Stark, Placenta accreta with placenta previa after previous cesarean sectionsa growing danger in modern obstetrics, Harefuah, vol. 138, no. 8, pp. 628712, 2000