ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Ny. A Dx. Medis : Leptospirosis, PankreatitisRuang : IRNA B Lt .4 Kanan

Nama Mahasiswa : I MADE RANTIASA NPM : 019301517 AM. A : Praktika Senior

NO. DX PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMEMTASI EVALUASI

1 .

3-5-96.Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung.

Do. tensi 100/70 mmHgnadi 130 kali/mntrespirasi : 28 kali/mntsuhu : 36,5 0CHb : 9,50 gr %Cappilary refill : 3 detik

Ds. klien mengeluh sering berdebar debar,agak sesak

Perfusi jaringan adekuat :kriteriatanda tanda vital dalam batas nor-mal.tensi : 100/70 mmHgnadi : 60-80 x/dtkresp. :6-24 x/mntsuhu :36-37 oCHb.> 10 gr%Cappilary refill<3detikAkral hangat

Observasi tanda vital s etiap 1 jam

Palpasi nadi perifer setiap 1 jam

Observasi adanya cyanosis dan cappilary refill setiap 1 jam

Monitor pengeluaran urine, jumlah dan konsentrasi

Monitor tingkat kesadaran klien

Memberi posisi mendatar dan kaki ditinggikan

Kolaborasi memberikan makanan cair

Kolaborasi pemberian O 2 , 2liter/mnt

Kolaborasi memberikan obat obatan, Lanoxin dan Ascardia

pemeriksaan Untuk mengetahui keadaan umum klien

Untuk mengetahui aliran darah ke perifer pada saat curah jantung menurunMerupakan tanda adanya gangguan perfusi jaringan perifer

Untuk mengetahui respon ginjal terhadap penurunan curah jantung

Untuk mendapat gambaran mengenai perfusi jaringan otak

Untuk meningkatkan perfusi jaringan otak dan untuk meningkatkan venus return

Untuk menurunkan metabolisme sehingga kerja jantung menurun.

Untuk meningkatkan konsentrasi O2 di paru paru sehingga suplai O2 ke jaringan bertambahLanoxin untuk meningkatkan kontrakyilitas miokard dan melambatkan irama jantungAscardia mencegah terjadinya agregasi trombosit dengan

Melakukan observasi tanda vital setiap 1 jam

melakukan palpasi nadi setiap 1 jam

Mengobservasi adanya cya-nosis dan mengukur capillary refill setiap 1 jam

Melakukan monitor penge-luaran urine, jumlah dan konsentrasi

Memonitor tingkat kesa-daran klien

Memberi posisi mendatar dan kaki di ganjal dengan bantal

Melakukan kolaborasi memberi makanan cair

Melakukan kolaborasi memberikan O2, 2 lt/mnt.

Kolaborasi memberikan obat, Lanoxin 1.cc dalam 500 ml D 5%.Ascardia 2 x 80 mg

S:klien mengatakan sudah tidak sesak

O : tanda vitaltensi : 110/70 mmhgnadi : 84 x/mntResp. : 24 x/mntCappilary Refill : 2 dt.Akral hangat.

A : gangguan perfusi jaringan perifer teratasi.

P

2.

3

Potensial Shock Hypovo-lemik sehubungan dengan perdarahan lambung.Do. tensi ; 100/70 mmHgnadi : 130 kali/mntResp. : 28 kali/mntSuhu : 36,5 oCAkral dingin.Hb : 9,50 gr %Ds.Klien merasa lemah

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : Hiponatremi sehubungan dengan muntah dan intake yang kuarang

Do. tensi : 100/70 mmHg

Mencegah terja-dinya shockkriteria :Tanda vital dalam batas normaltensi : 110/80 mmHgnadi :60-80 x/mntsuhu ; 37 oCAkral hangatHb > 10gr%

Keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat

Kriteria :tanda vital dalam batas normal :tensi 110/70 mmHgNadi : 60-80 x/mnt.

Anjurkan klien untuk tidak melakukan respon valsava

Ukur tanda tanda vital setiap 1 jam

Monitor tingkat kesadaran klien

Memberikan posisi men-datar kaki sedikit ditinggkan

Lakukan cuci lambug dengan air es

Monitor adanya nyeri lambung/abdomenKolaborasi memberikan makanan cairAmbil sediaan darah untuk pemeriksaan darah lengkap.

Kolaborasi untuk pemberian obat obatanseperti Dexanta dan rantin

Monitor tanda vital setiap 1 jam

Kolaborasi memberikan infus Nacl 0,9 %

Monitor intake dan output

menghambat terbentuknya tromboxan A2

Valsava manuver menyebabkan stimulasi vagal yang diikuti dengan takikardiUntuk mengetahui keadaan umum klien

Untuk mengetahui oksigenasi jaringan otak

Untuk meningkatkan aliran darah keotak sehingga oksigenasi jaringan otak tidak terganggu

Dimaksudkan agar pembuluh darah kapiller di lambung menjadi kontriksi sehingga perdarahan lambungterhenti

Dapat merupakan indikasi terjadinya perdarahan lambung

Untuk mengurangi /mencegah iritasi lambung

Untuk mengetahui konsentrasi dan komponen darah

Dexanta dan Rantin diberikan dengan maksud untuk mengurangi sekresi asam lambung

Untuk mengetahui keadaan umum klien

Untuk menyeimbangkan kadar Na intrasel dan ekstrasel sehingga tidak terjadi lisis sel darah merah

Menganjurkan klien untuk tidak mengedan

Mengukur tanda tanda vital.

Melakukan monitoring tingkat kesadaran

Memberikan posisi mendatar dan kaki diganjal dengan bantal.

Melakukan cuci lambung setiap 6 jammemakai air es

Melakukan monitoring adanya nyeri lambung.

Melakukan kolaborasi memberi makanan cair.

Mengambil sediaan darah lengkap

Kolaborasi memberikan obat obatan , Dexanta 4x 1 cth, Rantin 2x1 amp.

Mengukur tanda vital setiap 1 jam

Kolaborasi memberikan infus Nacl 0,9 % 20 tetes/mnt

Melakukan monitor intake dan otput setiap 6 jam

Melakukan monitoring

6-5-96S : Klien masih mengeluh lemah

O : tanda vitaltensi : 110/70 mmHgnadi : 92 x/mnt.Resp. : 24 x/mntHb. 10,05 gr%Akral hangat

A: Shock Hipovolemik tidak terjadi

P : -:

6-5-96S :klien masih mengeluh lemah

O : tanda vitaltensi : 110/70 mmHg.Nadi :92 x/mntresp.: 24 x/mntSuhu : 37 oC

4

5

nadi : 130 x/mntresp. : 28 x/mntSuhu : 36,5 oC Na. : 125 mEq/lUrine : 300 cc/6 jam

Ds. Klien merasa mualdan lemah.

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas sehubungan dengan batuk yang tidak efektif

Do adanya .RonchiSesakRespirasi : 28 X/mntnadi :124 X/mntPO2 : 63,2 mmHg

Ds. Klien mengeluh sesak

Resp. :16-24x/mntakral hangatHb. > 10 gr %

Intake dan output seimbang

Na. : > 133 mEq/

jalan nafas bersihkriteria :respirasi normal16-24 x/mnt.Ronchi tidak adaKlien tidak mengeluh sesak

P O2 > 85 mmHg

setiap 6 jam

Monitor tingkat kesadaran klien

Monitor turgor kulit

Monitor membran mukosa

Mengambil darah untukpemeriksaan elektrolit darah

Auskultasi suara nafas, frekuensi dan kedalaman.

Mengajarkan klien cara batuk yang efektifnafas dalam

Memberi posisi semifo-wwler bila gangguan perfusi jaringan telah teratsiOservasi adanya cyanosis pada kulit dan mukosa

Mengambil sediaan darah arteri untukpemeriksaan analisa gas darahKolaborasi pemberian O 2 , 2lt/mnt

Kolaborasi pemberian obat obatan, Cefobid dan Bisolvon

Untuk menjamin adekuatnya cairan yang diberikan

Kekurangan cairan dapat menyebabkan penurunan kesadaranKekurangan cairan dapat menurunkan elstisitas kulit

Membran mukosa yang kering merupakan indikasi adanya dehidrasi

Untuk mengetahui keseimbangan elektrolit darah

Untuk mengetahui adanya ronchi dan bedungan cairan

Untuk membersihkan jalan nafas dan meningkatkan konsentrasi O2 di dalam paru

Untuk meningkatkan ekspansi paru

untuk mengetahui adanya hipoksia jaringan

Untuk mengetahui tekanan O 2 dalam darah setelah dilakukan tindakan

Untuk meningkatkan konsentrasi O 2 dalam paru.

Cefobid untuk antibiotik dan Bisolvon untuk mengencerkan

tingkat kesadaran

Memeriksa turgor kulit.

Mengamati membran mukosa

Mengambil darah untuk pemeriksaan elektrolit darah

Melakukan auscultasi suara nafas, kedalaman dan frekuensi

Mengajarkan klien batuk yang efektif dan nafas dalam

Memberi posisi semifowler bila /saat perfusi jaringan sudah baik

Mengobservasi adanya cyanosis pada kulit dan selaput mukosaMengambil sediaan darah untuk pemeriksaan analisa gas darah

Kolaborasi pemberian O 2, 2 liter/mnt

Melakukan kolaborasi memberikan obat obatan, Cefobid 2 x1 gr dan

Na. : 133 mEq/l.Balans cairaninput :1250 ccoutput : 1250 ccPerdarah NGT tidak adamuntah tidak adaGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit teratasiP : -

8-5-96S: Klien menyatakan sudah tidak sesak.

O : tanda vital tensi : 110/70mmHgnadi: 84 x/mntresp : 24 x/mntsuhu : 36,9 oCPO2 : 88,6mmHgRonchi tidak ada

A : gangguan pertukaran gas teratasi P : -

6

Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan infeksi leptospiraDo. Klien tidak mau merubah posisi tidurTanda vital setelah perubahan posisi:tensi : 110/70 mmHg.nadi : 130 x/mntresp. 28 x/mnt.

Ds. Klien mengeluh nyeri sehingga enggan merubah posisi tidur

Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai tanda gejala dari Leptospirosis

Mengatasi rasa nyeri :Kriteria :setelah perubahan posisi tanda vital dalam bats normaltensi 110/70 mmHgNadi 60-80x/mntresp. 16-24x/mnt

Menurunkan ting-kat kecemasanKriteria :klien dapat tidur dengan tenang

Kaji tingkat rasa nyeri klien secara keseluruhan

Anjurkan klien untuk melapor pada saat merasa nyeri

Support klien untuk mengungkapkan peasaan

Beri kompes hangat pada daerah nyeri

Tunjang bagian tubuh yang nyeri

Anjurkan klien untuk melakukan latihan nafas dalam

Kolaborasi pemberian obat : Cefobid

Bantu klien untuk mengidentifikasi rasa cemas

Lakukan komunikasi

sputum

Untuk mendapatkan kontrol rasa nyeri yang meliputi lokasi, intensitas timbulnya, persepsi klien, terhadap nyeri

Nyeri adalah individual sehingga apa yang dirasakan klien merupakan informasi yang penting.

Adanya orang dekat klien yang mau mendengarkan keluhannya , akan membantu menurunkan kecemasan dan rasa takut

Kompres hangat menghambat konduksi impuls nyeri dan dapat merangsang pengeluaran endorfin

Memungkinkan lancarnya drainase dan sirkulasi pada daerah nyeri dan membantu memberikan posisi tubuh yang nyaman

Dengan latihan nafas dalam maka suplai O 2 kejaringan yang nyeri meningkat sehingga mengurangi rasa nyeriCefobid merupakan antibiotik, diberikan dengan maksud untuk membunuh kuman ,dan ini akan mengurangi rasa sakit

Untuk menetukan penyebab cemas sehingga dapat dilakukan antisipasiUntuk membentuk hubungan

Bisolvon 4x1 Cth.

Mengkaji tingkat rasa nyeri klien secara keseluruhan.

Menganjurkan klien untuk melapor pada saat merasa nyeri

Memberi support kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

Memberi kompres hangat pada daerah nyeri

Menunjang bagian tubuh yang nyeri dengan bantal

Menganjurkan klen untuk melakukan latihan nafas dalam

Kolaborasi memberikan obat obatan.

Membantu klien mengatasi rasa cema

Melakukan komunikasi terapiutiks

9-5-96S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O :Tanda vital setelah merubah posisi. tensi : 110/70 mmHgNadi :88x/mntResp. 28 x/mnt suhu : 36,8oCExpresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeri

A : rasa nyeri teratasi P : -

6-5-96S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagiO :Klien sudah tidak merenung lagi, klien sudah dapat tidur .

7.

8

Do. Klien sering merenung dan susah tidur

Ds. Klien bertanya mengapa matanya merah dan muntah darah

Intoleransi aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara pemasukan dan kebutuhan O 2 Do. : berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk.Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi :110/80 mmHgNadi : 124 x/mntResp. :28 x/mnt.

Ds. :Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.

Klien dapat melakukan aktifitas sesuai kemampuannyaKriteria :setelah aktifitas tanda vital dalam batas normaltensi 110/70mmHgnadi 60-90x/mnt resp. 16-24x/mnt

Diaporesis tidak ada

terapiutik

Support klien untuk mengung-kapkan perasaannya

Jelaskan tentang penya-kit,gejala dan akibat Leptospirosis

Diskusikanharapan dan ke-butuhan serta kenyataan

Kaji koping klien dalam mengatsi kecemasan diwaktu yang lalu

Cek tanda vital sebelum dan sesudah aktifitasKaji respon klien terhadap aktifitas

Kaji hal hal lain yang menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obatMonitor tingkat intoleransi aktifitas

Tingkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan

Bantu klien untuk merawat

terapiuti dan saling percaya sehingga memudahkan memberikan asuhan keperawatan

Untuk mengetahui yang dirasakan klien, sehingga memudahkan dalam memberi intervensi

Dengan meningkatkan pengetahuan mengenai leptospirosis, dapat mengurangi kecemasan.

Dengan mengetahui kenyataan yang ada diharapkan klien dapat mengantisipasi tindakan yang akan diberikan

Untuk mendapatkan koping yang benar benar efektif untuk klien

Untuk mengetahui respon klien terhadap aktifitas

Untuk mengetahui tingkat aktifitas yang dapat ditolerir oleh klien

Kelemahan dapat disebabkan oleh hal lain seperti nyeri dan obat obatan

Untuk menghindari adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal.Dapat meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas

Memberi support klien untuk mengungkapkan perasaannya

Menjelaskan tentang penyakit ,gejala dan akibat Leptospirosis

Diskusi dengan klien mengeani harapan dan kebutuhan serta kenyataan

Mengkaji koping klien dan mengatasi masalah waktu yang lalu

Mengukur tanda vital sebelum dan sesudah aktifitas

Mengkaji respon klien terhadap aktifitas

Mengkaji hal hal lain yang menyebabkan klien lemah

Melakukan monitoring tingkat intoleransi aktiitas

Meningkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan.

Kerjasama dengan keluarga membantu klien untuk

20-5-96S : Klien mengatakan sudah dapat berjalan

O :Klien dapat berjalan selama 10 menit tanpa bantuanTanda vital sebelum aktifitas : T : 110/70 mmhgP : 84 x/mntR : 24 x/mntsetelah aktifitasT :110/70P : 88 x/mntR: 28 x/mntdiaporesis tidak ada

6-5-96S: Klien mengatakan sudah dapat merubah posisi tidur

O :Klien merubah posisi tidur dengan spontan

9.

Potensial gangguan integritas kulit : Dekubitus sehubungan dengan penurunan perfusi jaringan pada area yang tertekan pada waktu yang lama

DO. Klien tidak mau merubah posisi tidur.

Ds. : klien merssa lemah dan nyeri sehingga tidak mau merubah posisi

Potensial kambuh sehubungan dengan ketidak tahuan mengenai perawatan gagal jantung

Do.Klien bertanya mengenai cara untuk mencegah agar penyakitnya tidak kambuh

Ds. Klien mengatakan tidak tahu mengenai makanan yang tidak boleh dikonsumsi

Dekubitus idak terjadi .Kriteria :Selama perawatan tidakterdapat tanda tanda dekubitus

mengurangi resiko untuk kambuh Kriteria :setelah dijelaskan klien dapat menjelaskan kembali.Saat kunjungan rumah/chek di rumah sakit tidak terdapat tanda gagal jantung seperti peningkatan berat badan, odem ekstremitas

diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar

Kaji keadaan jaringan kulit pada area yang tertekan

Lakukan masase /pijatan secara perlahan lahan pada area yang tertekanBerikan krem kulit atau minya kelapa pada area yang tertekan

Bantu klien untuk melakukan perubahan posisi tidur setiap 1 jam

Pertahankan tempat tidur bersih dan kering

Diskusikan dengan klien mengenai fungsi normal jantung

Jelaskan mengenai manfaat diet rendah garam,rendah lemak dan memepertahankan berat yang ideal ( 50 kg )Diskusi dengan klien mengenai jenis makanan rendah garam dan rendahlemak

Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai faktor faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh seperti rokok,

Dilakukan dengan maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien

Untuk mengetahui adanya tanda dekubitus pada area yang tertekan

Untuk melancarkan aliran darah pada area yang tertekan

Untuk memelihara kulit agar tetap lembab dan tidak lecet

Untuk melancarkan sirkulasi darah pada area yang tertekan

Untuk memberikan kenyamanan pada klien dan mencegah kulit lecet karena tekanan atau ganjalan dari alat tenun yang tidak rapi

Diharapkan dapat memprmudah menerangkan penyakitnya

Rendah garam untuk mengurangi retensi cairan,rendah lemak untuk mengurangikolesterol, dan berat badan ideal untu mengurangi beban kerjajantungDiharapkan agar klien dapat mengurangi konsumsi makanan tersebut untuk mengurangi resiko kambuh

memenuhi kebutuhan dasar klien.

Mengkaji keadaan jaringan kulit pada area yang tertekan

Melakukan pijatan/masase pada daerah yang tertekan

Memberikan krem kulit atau minyak kelapa pada area yang tertekan

Membantu klien untuk melakukan perubahan posisi setiap 1 jam.

Mempertahankan tempat tidur bersih dan tetap kering

Melakukan diskusi dengan klien mengenai fungsi normal jantung

Menyebutkan manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan ideal.

Diskusi dengan klien mengenai makanan rendah garam dan lemak.Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai faktor faktort yang dapat meningkatkan resiko kambuh.

tanda tanda dekubitus tidak adaA: Dekubitus tidak terjadiP: -

23-5-96

S :Klien mengatakan suah mulai menerapkan apa yang disarankan mahasiswa

O: saat kunjungan rumah terlihat

Makanan terdiri dari nasi sayur bayam dan telur Obat diminum setiap 8 jam.Tanda vitalT : 110/70 mmHgP: 24 x/mntR : 24 x/mnt A : resiko kambuh sudah teratasiP : _

konsumsi garam yang berlebihan,stressJelaskan kepada klien bila bebart badan meningkat, odem ekstremitas agar segera memeriksakan diri

Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.

Agar klien dapat menghindari faktor faktor yang meningkatkan resiko kambuhdan keluarga dapat memberikan lingkungan yang mendudkung penyembuhan

Berat badan meningka, odem ekstremitas merupakan indikasi penyakit kambuh.s

Untuk memudahkan klien dalam memonitor status kesehatannya

Menjelaskan kepada klien bila berat badan meningkat, odema diekstremitas, nafas sessak harus segera periksa.

Menyarankan kepada keluarga untuk memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat seperti Puskesmas