125

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN HEMATOLOGI : TROMBOSITOPENIA

BY : HASRAT JAYA ZILIWU, S.Kep A. DEFENISI

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI = Idiopathic Trombocytopenic Purpura/ITP) ialah suatu keadaan perdarahan berupa ptekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. PTI merupakan kelainan autoimun dimana autoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit. Tidak jelas apakah antigen pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi antitrombosit dapat mengikat komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung. Insidens tersering pada usia 20-50 tahun dan lebih sering pada wanita dibanding laki-laki (2:1). PTI pada anak yang tersering terjadi antara umur 2-8 tahun, lebih sering pada wanita.

B. ETIOLOGI Penyebab pasti belum diketahui. Kemungkinan akibat hiperslenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat (asetosal, para amino salisilat/PAS, fenilbutazon, diamoks, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan faktor pematangan (malnutrisi), KID dan autoimun.

C. MANIFESTASI KLINIS PTI banyak terjadi pada masa anak-anak, tersering dipresipitasi oleh infeksi virus dan biasanya dapat sembuh sendiri. Sebaliknya pada orang dewasa, biasanya menjadi kronik dan jarang mengikuti suatu infeksi virus. Klien secara umum tampak baik dan tidak demam. Keluhan yang dapat ditemukan adalah perdarahan mukosa dan kulit. Perdarahan yang paling umum terjadi adalah epistaksis, perdarahan mulut, menoragia, purpura dan ptekie. Pada pemeriksaan fisik terlihat klien dalam keadaan baik dan tidak terdapat penemuan abnormal lain, selain yang berhubungan dengan perdarahan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombosit < 10.000/ml. Hitung jenis lain normal, kecuali kadang-kadang dapat terjadi anemia ringan yang disebabkan oleh perdarahan atau berhubungan dengan hemolisis. Pemeriksaan morfologi sel

126

darah normal, kecuali trombosit yang agak membesar (megakariosit). Megakariosit ini merupakan trombosit yang dihasilkan sebagai respon dari destruksi trombosit. Leukosit biasanya normal, dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri bila terdapat perdarahan hebat. Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif dan leukopenia ringan. Pada pemeriksaan sumsum tulang terlihat normal dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat dengan maturation arrest pada stadium megakariosit. Teskoagulasi terlihat mendekati normal. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal, prothrombin consumption time memendek. Test Rumple-Leed positif.

E. PENATALAKSANAAN 1. Pada klien anak

a. PTI akut • Pada yang ringan hanya dilakukan observasi tanpa

pengobatan karena dapat sembuh secara spontan • Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah

trombosit belum naik, berikan kortikosteroid • Pada trombositopenia akibat DIC dapat diberikan

heparin intravena. Pada pemberian heparin sebaiknya selalu disiapkan antidotum yaitu protamin sulfat

• Bila keadaan sangat gawat (terjadi perdarahan otak atau saluran cerna), berikan transfusi suspensi trombosit

b. PTI menahun/kronis • Kortikosteroid diberikan selama 6 bulan : prednison

2-5 mg/kgBB/hari peroral • Immunosupresan : 6-merkaptopurin 2,5-5 mg/kgBB/hari

peroral ; azatioprin 2-4 mg/kgBB/hari peroral ; siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari peroral

• Splenektomi, bila : resistensi setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif selama 2-3 bulan, remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat, atau klien menunjukkan respons terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa perdarahan

2. Pada klien dewasa

o Beberapa klien PTI mengalami remisi spontan dan sebagian besar akan memerlukan pengobatan. Pengobatan inisial dengan prednison 1-2 mg/kgBB. Prednison bekerja pertama kali dengan menurunkan afinitas makrofag dari limfa untuk antibody-coated trombosit.terapi dosis tinggi prednison juga dapat menurunkan ikatan antibody pada permukaan trombosit dan terapi jangka panjang dapat

127

menurunkan produksi antibody. Perdarahan seringkali berkurang dalam 1 hari setelah awal penggunaan prednison. Efek ini berperan dalam mempertahankan stabilitas vaskuler. Hitung trombosit biasanya akan meningkat dalam 1 minggu dan respons pengobatan sebagian besar selalu tampak dalam 3 minggu.

o Splenektomi merupakan terapi defenitif bagi PTI dewasa. Splenektomi diindikasikan bila klien tidak berespon pada pemberian prednison dosis awal atau dosis tinggi untuk mempertahankan hitung trombosit yang adekuat. Splenektomi dapat tetap aman meskipun hitung trombosit < 10.000/ml. Sekitar 80% dari klien splenektomi akan mengalami remisi baik parsial atau sempurna.

o Imunoglobulin dosis tinggi iv (400 mg/kgBB) selama 3-5 hari, mempunyai efektivitas tinggi (90%) dalam meningkatkan hitung trombosit dengan cepat, yaitu 1-5 minggu. Namun imunoglobulin harus diberikan pada situasi gawat darurat seperti persiapan operasi pada klien dengan trombositopenia berat.

o Pada klien yang gagal, baik pada terapi prednison/splenektomi, dapat digunakan Danazol 600 mg/hari yang telah berespons terhadap 50% kasus.

o Imunosupresif seperti vinkristin, infus vinblastin, azatioprin dan siklofosfamid dapat digunakan pada kasus-kasus refrakter.

o Transfusi trombosit, jarang diberikan pada pengobatan PTI. Transfusi hanya diberikan pada kasus-kasus perdarahan berat yang mengancam jiwa untuk mempertahankan kemantapan hemostasis.

F. PROGNOSIS

Prognosis untuk remisi baik. Perhatian utama selama fase inisial adalah dapat terjadi hemoragik serebral, yang beresiko bila mana hitung trombosit < 5.000/ml. Pada penyakit yang kronik, dimana tidak berespons terhadap prednison dan splenektomi, biasanya klien memerlukan penatalaksanaan lanjutan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Kemungkinan data yang didapatkan pada klien dengan penyakit trombositopenia antara lain : o Perdarahan ringan sampai berat pada kulit (mudah memar,

ptekie, ekimosis), epistaksis, pedarahan gusi (bula berisi darah), muntah berwarna hitam kopi atau hematemesis, sputum dengan darah, hematuria, tes guaiak positif, menstruasi banyak, serebral (sakit kepala, bicara kacau, malaise), ekstremitas kebas dan nyeri

o Riwayat perdarahan dalam keluarga

128

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN 1. Perubahan perlindungan (proteksi) berhubungan dengan abnormal

profil darah (trombositopenia) Tujuan : perubahan perlindungan/proteksi dapat diatasi atau

proteksi tubuh adekuat kembali dengan kriteria tanda vital dalam batas normal, tidak ada bukti perdarahan atau memar pada kulit, pemeriksaan urine dan feses menunjukkan perdarahan negatif, sistem pernafasan dan neurologi tidak menunjukkan tanda perdarahan

Rencana tindakan : • Pertahankan tirah baring bila terjadi perdarahan • Pantau vital sign setiap jam • Kaji status neurologis setiap 2-4 jam sekali • Periksa urine dan feses terhadap perdarahan setiap hari • Kaji kulit dan membran mukosa terhadap perdarahan setiap

4-8 jam • Pantau hasil pemeriksaan laboratorium • Lakukan perawatan dengan teknik aseptik dan antiseptik

pada luka atau pada sisi pungsi • Hindari trauma untuk mencegah perdarahan • Gunakan handuk dan pakaian yang lembut untuk mandi,

hindari perawatan kulit yang kasar • Berikan transfusi darah trombosit bila diindikasikan • Berikan terapi kortikosteoid dan terapi imunosupresif

sesuai indikasi • Hindari penggunaan antihistamin, fenotiazin, aspirin, dan

agen antiimflamasi nonsteroid pada PTI • Siapkan plasmaferesis bila diperlukan • Siapkan untuk splenektomi bila diindikasikan

2. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan cedera fisik ditandai dengan bula yang berisi darah Tujuan : membran mukosa oral dapat dipertahankan dalam kondisi

normal dengan kriteria tidak terdapat bula di rongga mulut, klien mendapatkan diet dan cairan seimbang, BB klien dalam batas nilai ideal

Rencana tindakan : • Kaji integritas membran mukosa setiap 4 jam • Berikan higienis oral dengan hati-hati sebelum dan setelah

makan setiap 2-4 jam • Pertahankan diet yang disukai atau sesuai dengan indikasi,

hindari makanan yang sukar untuk dikunyah untuk meminimalkan resiko trauma

• Berikan cairan sesuai indikasi sampai 2500 ml setiap hari kecuali ada kontraindikasi

129

• Ukur masukan dan haluaran setiap 8 jam • Timbang BB klien setiap hari dengan pakaian dan timbangan

yang sama

3. Nyeri berhubungan dengan agen fisik yang diakibatkan dari tekanan saraf sekunder terhadap perdarahan Tujuan : nyeri hilang atau terkontrol dengan kriteria klien

dapat melaksanakan aktifitas tanpa nyeri atau tanpa rasa tidak nyaman, wajah dan postur tetap rileks

Rencana tindakan : • Kaji nyeri meliputi lokasi, durasi, intensitas (gunakan

skala nyeri), dan faktor predisposisi setiap 4-6 jam • Berikan posisi klien senyaman mungkin • Siapkan tempat tidur yang dapat diatur untuk mencegah

kontriksi oleh pakaian tidur • Berikan aplikasi dingin atau hangat sesuai dengan

keinginan klien dan bila tidak ada kontraindikasi • Letakkan benda-benda dalam jangkauan klien • Gunakan tindakan penghilang rasa nyeri, seperti relaksasi,

terapi musik, panduan imajinasi, sentuhan dsb. • Batasi pengunjung • Pantau efektifitas analgesik bila diberikan

4. Kurang pengetahuan klien tentang proses penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang mendapatkan informasi mengenai proses penyakit, nutrisi, aktifitas dan pengobatan Tujuan : pengetahuan klien dan keluarga bertambah dengan

kriteria klien atau keluarga mengungkapkan pemahaman tentang perawatan dirumah dan instruksi tindak lanjut, mendemonstrasikan metoda untuk mendeteksi adanya perdarahan termasuk pemeriksaan feses dan urine, mendemonstrasikan higiene oral dan tindakan perawatan kulit

Rencana tindakan : • Proses penyakit

o Demonstrasikan metode untuk mengkaji perdarahan o Bicarakan tanda dan gejala kekambuhan untuk dilaporkan

pada dokter, seperti sakit kepada yang berkepanjangan, batuk dengan sputum berdarah, nyeri abdomen menetap, muntah darah segar atau hitam kopi, peningkatan area ptekie atau ekimosis, bula yang dipenuhi darah pada rongga mulut, darah pada urine atau feses

o Peragakan metode pemeriksaan darah dalam urine dan feses o Anjurkan klien untuk memberitahu dokter bila berencana

untuk hamil atau bila diduga hamil o Ingatkan klien untuk tidak mendonorkan darahnya

130

o Jelaskan perlunya untuk menghidari trauma dengan menghindari konstipasi, benda-benda yang dapat menimbulkan perdarahan, menggunakan produk perawatan kulit dan mulut yang non-abrasi

• Nutrisi

o Jelaskan pentingnya higiene oral yang teratur o Jelaskan pentingnya mempertahankan diet seimbang dengan

hidrasi adekuat • Aktifitas

o Jelaskan pentingnya untuk menyeimbangkan waktu aktifitas dengan istirahat

o Gunakan alat bantu bila diperlukan untuk mencegah trauma • Obat-obatan

o Ajarkan tentang nama obat-obatan, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping

o Ajarkan bagaimana cara membaca isi dari obat-obatan yang dijual bebas, menghindarkan obat-obatan yang mengandung asam asetilsalisilat (antihistamin, fenotiazin atau angen antiimflamasi nonsteroid pada PTI)