Asuhan Keperawatan Jiwa Paripurna Pada Ny. W Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pengeran Di Ruang

Nusa Indah RSJ Dr. Radjiman WediodiningratLawang - Malang

Argita Putri (153.003)Eva Martha Chrismasari (153.0017)

Kiki Indira Kusumaning Ayu (153.0031)Priza Anugrah Ferlys (153.0045)

Rosalina Febriyanti (153.0059)

Tinjauan Kasus

Nama : Ny.WUmur : 51 tahunPendidikan : D3 Agama : IslamStatus : MenikahAlamat : PasuruanPekerjaan : Pensiunan PNS Jenis Kelamin : Perempuan No. RM : 04-41-xx

ALASAN MASUK

Data Primer :Klien mengatakan tidak tahu mengapa dibawa ke RSJ lawang. Sepengetahuan klien, klien dibawa ke RSJ karena tidak membuatkan makanan dan dipukul akhirnya dibawa oleh Mas bagyo (suami), kakak dan anak.

Data Sekunder :Klien mendengar suara- suara yang tidak ada wujudnya.

• FAKTOR PRESIPITASIKlien berasal dari Dinsos Pasuruan, klien MRS diantar oleh pegawai Dinsos bernama Bapak Hadi tidak tahu karena apa. Klien mengatakan mungkin karna sakit mencret. Klien sudah masuk MRS 4 x di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat. • FAKTOR PREDISPOSISIRIWAYAT PENYAKIT MASA LALUPernah Mengalami Gangguan Jiwa di Masa Lalu?Ya, klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa, sudah 4 kali masuk RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat, awalnya dulu diantar oleh kakaknya yang bernama Wawan untuk kontrol, dan klien tidak tahu tiba- tiba harus menginap.

Pengobatan SebelumnyaKlien mengatakan ketika dulu di Dinsos biasanya minum obat maagh, memang dilarang sama pak Hadi (pegawai Dinsos) karena sudah sembuh, tinggal pulangnya.

Masalah Keperawatan: Resiko Regimen Terapi Inefektif

Pernah Mengalami Penyakit Fisik (Termasuk Gangguan Tumbuh Kembang)

Klien mengatakan hanya sakit batuk dan diare ketika berada di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Trauma

Klien mengatakan tidak suka sama dia, klien dikenalkan dengan Mas Bagio sama Mamanya, dan disuruh kembali, karena sering mukul

Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan Spiritual)Klien mengatakan diajak liburan oleh kakak dan adiknya naik kapal ke NTB, kemudian ke Bali. Sampai dibali nyewa hotel gedek, dan klien mengatakan tidak mungkin kalau tidak menginap. Klien mengatakan kehabisan uang, kemudian yang dilakukan tidur dijalan, terus datang dewa penolong memberi klien uang, klien bisa pulang kerumah.

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

No. Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi1. Aniaya Fisik 55 thn v - -2. Aniaya Seksual - - - -3. Penolakan - - - -4. Kekerasan Dalam Keluarga - - - -5. Tindakan Kriminal - - - -

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAnggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Kalau ada : - Hubungan keluarga : -

Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki gangguan jiwa seperti dirinya.Gejala : - Riwayat Pengobatan : Pengobatan sebelumnya ketika di Dinsos hanya meminum obat maagh dan pengobatan Sudah berhenti dilarang oleh Pak Hadi karena sudah sembuh.

• PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKeadaan umum klien baik. Klien mampu beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan perawat.

Tanda VitalTekanan Darah : 110/80 mm/HgNadi : 86 kali/menitSuhu : 37°CPernafasan : 20 kali/menitBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 159 cm

Keluhan FisikKlien mengatakan perutnya sakit, BABnya cair berwarna merah gelap.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)Kepala : Wajah simetris, Rambut hitam, mulai tumbuh uban dan berketombe.Mata : Tidak ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih.Telinga : Agak kotor, tidak mengalami penurunan pendengaran.Hidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan Mulut dan Gigi : Gigi tampak kotor.Ekstremitas : Tidak terdapat piting odema, tonus otot 5 5 5 5Integument : Tidak terdapat jejas/lesi, bersisik dan kering Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit

•

Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, sebelum masuk RSJ Lawang klien tinggal dengan Ibu dan ayahnya .

Pola Asuh : klien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah dan Ibunya. Ayahnya sangat sayang dan sabar terhadap klien namun pola asuh ibunya otoriter. Klien selalu disuruh mengikuti apa yang dikatakan ibunya dan klien mengatakan dirinya selalu tertekan.

Pola Komunikasi : klien mengatakan jika dirumah dan ada masalah pasien selalu bercerita kepada ayah dan adiknya, jarang ke Ibu karena selalu mengaturnya.

Pola pengambil keputusan : pengambil keputusan di dalam keluargany demokratis. Untuk genogram sulit untuk dikaji dikarenakan klien selalu tampak binggung ketika ditanya.

Konsep DiriCitra TubuhKlien mengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai hidung karena mungil dan mulut. • IdentitasKlien mengatakan namanya Ny.W , Usia 51 tahun, dan seorang perempuan dan dia puas menjadi seorang perempuan karena disukai banyak laki- laki.

• PeranKetika dirumah klien mengatakan klien bekerja untuk membantu suaminya memenuhi kebutuhan keluarga. Saat di RSJ klien hanya diam dan menyadari bahwa klien di RSJ untuk berobat mengobati sakit mencretnya.

• Ideal DiriKlien mengatakan cita- citanya sebagai insinyur apabila cita- citanya tidak tercapai klien pulang. Klien mengatakan ingin cepat pulang dari RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat karena bukan rumahnya. • Harga DiriKlien mengatakan sering menyediri dan jarang berhubungan dengan orang lain kecuali dengan Ibu S dalam kehidupan sehari- hari. Masalah Keperawatan : HDR Situasional

Hubungan Social• Orang yang Berarti/TerdekatKlien mengatakan orang terdekat saat di rumah adalah Ibunya. Klien di RS orang terdekat klien adalah Ibu Yuyun karena orangnya baik.

• Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/MasyarakatKlien mengatakan rutin mengikuti arisan Rp. 20.000 setiap minggu dan Di RS klien jarang berhubungan dengan orang lain, klien banyak menyendiri dan berdiam diri. • Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang LainKlien mengatakan terkadang mangkel dengan pasien yang lainnya dan tidak mengetahui penyebabnya. Pasien mengatakan lebih nyaman bercakap- cakap hanya dengan Ibu Suparmini

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Spiritual• Nilai dan KepercayaanKlien mengatakan beragama Islam dan apabila sholat beragama Kristen. Klien mengatakan berkeyakinan sakitnya disebabkan karena lupa nama dewa penolongnya dan sakit mencret. • Kegiatan ibadahKlien mengatakan selama di RS klien tidak pernah sholat maupun berdoa

Masalah Keperawatan : Distres Spiritual

STATUS MENTAL• PenampilanKlien tampak mengenakan pakaian tidak rapi, pakaian kusut, gigi kurang bersih pasien juga mengatakan tidak pernah berdandan, rambutnya berantakan dan terdapat kutu pada rambutnya

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri • Interaksi Selama Wawancara kontak mata kurang Selama wawancara klien mau menjawab apa yang ditanyakan dan jawaban yang diberikan koheren (antara jawaban dan pertanyaan sesuai). Kontak mata kurang dibuktikan dengan saat interaksi klien beberapa kali melihat sekitar tidak selalu focus dengan perawat yang ada di hadapannya dan sedikit- sedikit menunduk.

Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi social

• PembicaraanLambat Saat ditanya perawat klien menjawab seperlunya saja, berbicara dengan nada pelan dan cenderung lambat Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal • Aktifitas MotorikLesu Klien tampak terlihat tidur dibawah pohon dan tidak banyak berkomunikasi dengan teman- temannya, pasien melakukan kegiatan seperti senam pagi dan kebutuhan Activity Daily Learning dengan arahan atau perintah oleh petugas. Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Kesadaran• KuantitatifComposmentis Kesadaran klien Composmentis dengan GCS: 456. Dibuktikan dengan respon mata klien dapat membuka secara spontan, tidak memiliki gangguan pada pembicaraan serta tidak memiliki kecacatan fisik yang dapat menghambat aktifitas motorik klien. • KualitatifKlien mampu membangun relasi dan tidak mampu membuat batasan/limitasi.Terbukti dari klien terkadang tampak menyendiri sambil menyanyi

Masalah Keperawaran : Perubahan Proses Pikir

• OrientasiWaktu : Saat ditanya klien : “Bu sekarang pagi hari atau siang hari ?” klien menjawab siang hari (pagi hari). Tempat : Klien mengatakan sekarang berada di RSJ lawang di ruang Nusa Indah Orang : Klien teman yang berada disebelahnya adalah Ibu S, teman dari Dinsos Pasuruan. Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : Disorientasi Waktu • PerasaanEmosiKlien mengatakan saat ini merasa sedih apabila ditanya tentang ibunya atau keluarganya. • AfekAdekuat: pada saat diberi stimulus/rangsangan klien mampu mengekpresikan emosi sesuai dengan rangsangan stressor. Dibuktikan dengan:Klien merasa senang ketika klien diberitahu klien akan segera pulangKlien merasa sedih, klien terlihat muram dan menunduk ketika mengingat ibunya.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping individu

• Persepsi – SensoriHalusinasi pendengaran: klien mengatakan pernah mendengar suara- suara untuk disuruh meletakkan busa diatas kepala temannya.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (dengar) • Proses PikirArus pikirKoheren dan Blocking. Klien dapat menjawab setiap pertanyaan dari perawat sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Kata-kata klien dapat dimengerti dengan jelas. Klien setiap menjawab pertanyaan tampak terputus- putus. Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

• Isi pikirWaham SomatikKlien mengatakan otaknya dipendam, sudah tidak berfungsi, sudah tidak bisa berfikir. Masalah Keperawatan : Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik • Bentuk pikirNon realistik. Apa yang menjadi topik pembicaraan klien saat mendengar suara-suara tersebut tidak nyata dan klien merasa terganggu.

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Pikir • MemoriDaya ingat jangka pendek, klien mengatakan sampai saat ini belum ada keluarga yang menjenguk.

Daya ingat jangka panjang, klien masih mengingat kejadian dimana ± 3 tahun pensiunan PNS sebagai pengatur muda, kerjaannya ngepel.

Daya ingat saat ini, klien mengatakan tadi pagi sudah mandi setelah bangun tidur.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

• Tingkat Konsentrasi dan BehitungTidak mampu berkonsentrasi, klien tidak mampu berkonsentrasi, saat bertanya. Klien tidak dapat langsung menjawab. Klien tidak dapat menjawab pertanyaan berhitung , jika ibu punya uang 1000 dipakai beli permen 500 sisanya 2 .

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

• Kemampuan PenilaianGangguan Bermakna Klien mengatakan merasa terganggu pada suara- suara yang muncul namun klien masih belum dapat mengontrol suara- suara yang muncul, dan klien masih belum mampu menolak dan akhirnya menuruti suara- suara tersebut.

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

• Daya Tilik DiriMengingkari Penyakit Yang Diderita Klien mengatakan tidak tahu bahwa dirinya sakit dan mengingkari penyakitnya. Klien mengatakan bahwa dirinya dibawa kesini oleh Dinsos dan klien tidak tahu kenapa dirinya dibawa kesini, pasien hanya tau dibawa kesini karena mencret berdarah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG• MakanBantuan Minimal Klien makan rutin sesuai jam makan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang 2x sehari. Klien dapat melakukan aktivitas makan dengan mandiri tanpa bantuan. Ketika pembagian makanan diambilkan oleh perawat agar pembagiaan makanan rata dan sesuai dengan diet masing- masing. Klien tidak pernah mencuci piringnya sendiri. Cara makan klien rapi. Porsi makan selalu habis. • BAB/BAKBantuan MinimalKlien mengatakan BAK sering banyak, BAB sudah 3 x mencret air ada darah. Klien dapat melakukan BAK dan BAB sendiri dan mampu membersihkan sendiri bekas BAK da BAB dengan menggunakan air dan sabun yang disediakan oleh ruangan.

• MandiBantuan Minimal Klien saat pengkajian perawat bertanya kepada klien tentang kebersihan dirinya terutama mandi. Dan klien menjawab kalau mandi rutin 2 kali sehari, katisen dolanan air pilek tetapi tidak gosok gigi. Klien mandi hanya menggunakan air saja, tanpa menggunakan sabun dan apabila menggunakan sabun, klien mengatakan tidak bersih mandinya.

• Berpakaian/BerhiasBantuan Minimal Klien mengatakan mampu menggunakan pakaian secara mandiri, namun cara berpakaian klien kurang rapi, klien berhias menyisir rambut, memakai bedak, dan memakai lipstick setiap hari dipakaikan oleh perawat. • Istirahat Dan TidurTidur Siang, lama 13.00 s/d 16.00Tidur Malam, lama 18.30 s/d 05.00Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ngobrol- ngobrol dengan Ibu S atau Ibu NKlien mengatakan sebelum tidur aktivitas yang dilakukan yaitu ngobrol- ngobrol dengan temannya Ibu S teman dari Dinsos, karena orangnya enak diajak ngobrol, atau dengan Ibu N tetapi kadang tidak mau tidur sama aku tidak tahu kenapa. • Penggunaan ObatBantuan Minimal Klien mampu minum obat sendiri yang sebelumnya sudah disiapkan oleh perawat. Setiap meminum obat klien disuruh oleh perawat mengambil minum terlebih dahulu.

Pemeliharaan Kesehatan : YaPerawatan Lanjutan : Bila pulang dari RSJ klien mengatakan akan kontrol secara rutin.Sistem Pendukung : Klien akan meminta kelurga untuk mengantarkan saat mengontrol. Aktifitas dalam Rumah : Tidak Mempersiapkan makanan : Klien tidak mampu sendiri dan tidak menyipkan untuk pasien yang lain. Menjaga kerapian rumah : Klien tidak mampu melakuakan Activity Day Living secara mandiri. Mencuci pakaian : Klien tidak dapat mencuci pakaiannya sendiri.Pengatur keuangan : Klien dibantu oleh kedua orangtuanya.Aktifitas di Luar Rumah : Tidak Belanja : Klien tidak mampu untuk belanja baik dimintai tolong atau atas

keinginannya sendiri. Transportasi : Klien tidak mengendarai kendaraan umum maupun kendaraan

pribadi Karena Pasien tidak bisa mengendarai.

Masalah Keperawatan :

MEKANISME KOPINGAdaptif MaladaptifOlahraga Reaksi lambat/berlebihan

Menghindar

• MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANMasalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : Klien memiliki sistem pendukung yaitu suaminya, namun klien lebih banyak menyendiri. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : Klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain, klien berinteraksi dengan diarahkan

oleh petugas. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya : Klien lulusan D3 di UNRAM dulu bisa bekerja di administrasi di PT Cendrawasih sebelum jadi manten. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : Klien mengatakan tidak ingin bekerja lagi, sudah pindah- pindah sudah capek. Masalah dengan perumahan, spesifiknya : Klien mengatakan rumahnya cukup besar dan luas dan tinggal bersama ibu bapaknya. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : Tidak ada masalah, klien mengatakan gajiannya cukup setiap bulan Rp 100.000 untuk beli ikan, kalau

ngamuk datang borosnya. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya : Tidak ada masalah, klien mengatakan jika sakit klien pergi sendiri ke puskesmas terdekat

dan klien pernah MRS di RSJ Dr. Radjiman dengan keluhan yang sama.Masalah lainnya, spesifiknya : Klien merasa bosan di RSJ dan ingin pulang.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

• PENGETAHUAN KURANG TENTANGPenyakit dan Gangguan Jiwa • Faktor PresipitasiKlien mengatakan bahwa klien masuk ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena sakit mencret dan klien belum paham tentang Gangguan Jiwa.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan • ASPEK MEDISDiagnosis medik : F. 20. 13 (Schizophrenia Hebiprenik Episodic Berulang)Terapi medik : Haldod 2,5 mg 1 0 1

Chlorpomazin 100 mg 0 1/2 ½

Analisa DataNo. Data

Diagnosa Keperawatan

1. DS : Klien mengatakan mendengar suara untuk menyuruh meletakkan busa diatas kepala temannyaDO : Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akalKlien bicara sendiriKlien juga sering menyendiri dan banyak diam. Tatapan mata mudah beralih

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2. DS :Klien mengatakan lebih senang menyendiri bisa bebas dan senang bicara hanya dengan satu orang yaitu Ibu S teman dari Dinsos. DO :Klien tampak menyendiri dibawah pohon Klien tampak melamun Menghindar dari pergaulan orang lainTidak mampu memusatkan perhatian

Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. DS : Klien mengungkapkan bahwa otaknya sudah dipendam, sudah tidak berfungsi, tidak dapat berfikir. DO :Klien tampak bingung

Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik.

Pohon Masalah

DAFTAR MASALAH

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran2. Isolasi sosial : Menarik diri3. Defisit Perawatan diri4. Ketidakefektifan koping Individu5. Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik6. Perubahan Proses Pikir : Disorientasi waktu7. Resiko Regimen Terapi Inefektif8. Resiko Kerusakan Komunikasi9. Distress Spiritual10. Kurang Pengetahuan : Tentang Penyakit jiwa11. Penurunan Aktivitas motorik 12. HDR Situasional 13. Kerusakan integritas kulit 14. Kerusakan interaksi social.

PRIORITAS DIAGNOSA• Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran• Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik• Isolasi Sosial : Menarik Diri

TERIMAKASIH …..