M.AKBAR NUGRAHAI1B111220

Asuhan Keperawatan Ny F dengan diagnosa medis Enselopati Uremik

Identitas Klien

Nama: Ny YAlamat: Jl Pelana BanjarmasinNomor Register: 1 10 63 xxMRS: 15 Oktober 2015Tanggal Pengkajian: 15 Oktober 2015Diagnosa Medis: Konvulsi e/c Ensefalopati

uremik

Keluhan Utama/Alasan Masuk

Kejang kurang lebih 14 jam SMRS, muntah 7 kali SMRS dibawa ke RS Palangkaraya kemudian di rujuk ke RSUD

Ulin.

Keadaan Umum

Keadaan klien penurunan kesadaran GCS E: 3 V: Terpasang OVA M:5, kaku

kuduk (+), Klien hipersalivasi, Auskultasi thorax terdengar suara nafas tambahan gurgling, Skala kekuatan otot 5544, TD: 130/70

mmHg, RR: 30 x/menit, N: 91 x/menit, T: 36,60C, SPO2: 92%

Diagnosa Keperawatan

1. AirwayKetidakefektifan bersihan jalan nafasData:DO: Klien hipersalivasiRR: 30 x/menitTerdengar suara nafas tambahan gurglingSPO2: 92%

Implementasi

Suction jalan napas dan manajemen jalan napas.

Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction

Memonitor status oksigen dan respirasi KlienMelakukan suctin pada alat mayoMengatur alat suctionMemposisikan klien head up 300

Evaluasi

S: - O:Terpasang OVAKlien dengan posisi head up 300

TD: 130/70 mmHg, N: 91 x/menitRR: 30 x/menit, T: 36,6°CSPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta setelah

disuction sebanyak 3 kali A: Masalah Teratasi Sebagian P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan

2. BreathingPola nafas tidak efektifDataDO:Klien hipersalivasiRR: 30 x/menitTerdengar suara nafas tambahan gurglingSPO2: 92%

Implementasi

Terapi oksigen dan monitor status tanda-tanda vital

Memonitor vital signMemonitor pola nafas dan status O2Mengobservasi adanya tanda tanda

hiperventasiKolaborasi pemberian oksigenasi nasal

canule 3 lpm.

Evaluasi

S: - O:terpasang nasal canule 3 lpmTD: 130/70 mmHg N: 91 x/menitRR: 30 x/menit T: 36,6°CSPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta setelah

disuction sebanyak 3 kali A: Masalah Teratasi Sebagian P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan

3. Circulation : Tidak ada masalah4. DisabilityKetidakefektifan perfusi jaringan serebralDataDO: Klien penurunan kesadaranGCSE:3 V:OVA M:5

Implementasi

Memonitor TTVMemonitor tingkat kesadaranMempertahankan oksigenasi

Evaluasi

S: - O:Klien penurunan kesadaranGCSE:3 V:OVA M:5A: Masalah Teratasi Sebagian P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan

5. Exposure : Tidak Terkaji

SECONDARY ASSESMENT

Keadaan umum: Pasien tampak lemah, pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E3VOVAM5

History: S (Signs & Symptom): Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS

E3VOVAM5

A (Allergies): Keluarga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

M (Medication): - P (Past Medical History): Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat

penyakit seperti, HT, dan GGK L (Last Meal, Last Menstrual): - E (Events): Kejang kurang lebih 14 jam SMRS, muntah 7 kali SMRS

dibawa ke RS Palangkaraya kemudian di rujuk ke RSUD Ulin. Subjektif

Nyeri Dada: tidak terkaji

SECONDARY ASSESMENT

Nyeri Abdomen: tidak terkajiObjektif:Observasi tanda-tanda vital dan SaO2TTV : BP = 130/70 mmHg HR = 91 x/menit RR = 30 x/menit T = 36.6 0CSaO2 = SPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta

setelah disuction sebanyak 3 kaliTerpasang nasal canule 3/mnt, OVATerpasang dc dengan urin 500 ccTerpasang infus Rl 20 TPM

SECONDARY ASSESMENT

Hasil Lab