KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S …eprints.kertacendekia.ac.id/128/1/KTI RENA...
Transcript of KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S …eprints.kertacendekia.ac.id/128/1/KTI RENA...
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
GANGREN DI RUANG MELATI
RSUD BANGIL PASURUAN
Oleh :
RENA DWI RAHMAWATI
1701008
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
i
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
GANGREN DI RUANG MELATI
RSUD BANGIL PASURUAN
Sebagai Prasyarat Untuk Memperoleh Gelar
Ahli Madya Keperawatan (Amd.Kep)
Di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Oleh :
RENA DWI RAHMAWATI
1701008
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
ii
iii
iv
v
MOTTO
“Do The Best, Be Good, Then You Will Be The Best”
Lakukan Yang Terbaik, Bersikaplah Yang Baik, Maka Kau
Akan Menjadi Yang Terbaik.
“If You Fall A Thousand Times, Stand Up Millions Of Times
Because You Do Not Known How Close You Are To Success”
Jika Kamu Jatuh Ribuan Kali, Berdirilah Jutaan Kali
Karena Kamu Tidak Tahu Seberapa Dekat Kamu Dengan
Kesuksesan.
vi
LEMBAR PERSEMBAHAN
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini memerlukan bantuan dari berbagai
pihak. Maka untuk itu karya tulis ilmiah ini saya persembahkan untuk:
1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayahnya bagi kita
semua.
2. Keluargaku tercinta ibuku serta bapak saya dan kakak saya yang selalu
mendukung saya dalam penulisan karya tulis ilmiah
3. Kepada dosen pembimbing karya tulis ilmiah ini Kusuma Wijaya Ridi
P.,S.Kep,Ns.,MNS dan Riesmiyatiningdyah,S.Kep.Ns.,M.Kes Yang selalu
memberikan motivasi untukku, selalu peduli dan perhatian, ucapan terima
kasih yang tak terhingga atas ilmu yang sangat bermanfaat bagiku.
4. Sahabat- sahabatku seperjuangan yang tidak bisa saya sebutkan satu
persatu terima kasih atas canda tawa dan solidaritas yang luar biasa
sehingga membuat hari-hari semasa kuliah lebih berarti. Semoga tak ada
lagi duka nestapa di dada suka dan bahagia juga tawa dan canda.
vii
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Gangrene Di Ruang Melati RSUD Bangil
Pasuruan”ini dengan tepat waktu sebagai persyaratan akademik dalam
menyelesaikan Program D3 Keperawatan di Akademi Keperawatan Kerta
Cendekia Sidoarjo.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan
bimbingan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih
kepada :
1. Tuhan Yang Maha Esa yang senantiasa memberikan rahmat.Nya sehingga
Karya Tulis Ilmiah ini selesai dengan baik.
2. Orang tua yang selalu mendukung dan mendoakan sehingga semua bisa
berjalan lancar.
3. Ibu Agus Sulistyowati, S.Kep, Ns.,MNS selaku Direktur Akademi
Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo dalam pembuatan Karya Tulis
Ilmiah.
4. Bapak Kusuma Wijaya Ridi Putra,S.Kep, Ns., MNS selaku pembimbing 1
dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah.
5. Ibu Riesmiyatiningdyah,S.Kep.Ns.,M.Kes selaku pembimbing 2 dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah.
6. Hj. Muniroh Mursam, Lc selaku petugas perpustakaan yang telah
membantu dalam kelengkapan literatur yang dibutuhkan.
7. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini
yang tidak bisa disebutkan satu-persatu.
Penulis sadar bahwa Karya Tulis Ilmiah ini belum mencapai
kesempurnaan, sebagai bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila para
pembaca berkenan memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun
saran demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi para pembaca dan
keperawatan.
Sidoarjo, 15 Juni 2020
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Sampul Depan ............................................................................................................ i
Surat Pernyataan......................................................................................................... ii
Lembar Persetujuan .................................................................................................... iii
Halaman Pengesahan ................................................................................................. iv
Motto .......................................................................................................................... v
Lembar Persembahan ................................................................................................. vi
Kata Pengantar ........................................................................................................... vii
Daftar Isi..................................................................................................................... viii
Daftar Tabel ............................................................................................................... xi
Daftar Gambar ............................................................................................................ xii
Daftar Lampiran ......................................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................ 5
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................................. 6
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................... 7
1.5 Metode Penulisan ................................................................................................. 7
1.5.1 Metode ....................................................................................................... 7
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data ........................................................................ 7
1.5.3 Sumber Data .............................................................................................. 8
1.6 Studi Kepustakaan ................................................................................................ 8
1.7 Sistematika Penulisan .......................................................................................... 8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 10
2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus Gangrene ......................................................... 10
2.1.1 Pengertian ................................................................................................. 10
2.1.2 Klasifikasi ................................................................................................ 11
2.1.3 Etiologi ..................................................................................................... 13
2.1.4 Manifestasi Klinis .................................................................................... 14
2.1.5 Patofisiologi ............................................................................................. 16
2.1.6 Diagnosa Banding .................................................................................... 17
2.1.7 Komplikasi ............................................................................................... 17
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik ........................................................................... 18
2.1.9 Pencegahan ............................................................................................... 20
2.1.10 Penatalaksanaan ....................................................................................... 21
2.2 Konsep Gangrene Diabetik ................................................................................. 24
2.2.1 Pengertian ................................................................................................. 24
2.2.2 Klasifikasi ................................................................................................ 26
2.2.3 Etiologi ..................................................................................................... 27
2.2.4 Penatalaksanaan ....................................................................................... 29
ix
2.2.5 Terapi Khusus Gangrene Diabetik ........................................................... 33
2.2.6 Dampak Masalah ...................................................................................... 34
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .................................................................... 36
2.3.1 Pengkajian ............................................................................................... 36
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 41
2.3.3 Intervensi ................................................................................................. 41
2.3.4 Implementasi ........................................................................................... 49
2.3.5 Evaluasi ................................................................................................... 53
2.4 Pathway ................................................................................................................ 57
BAB 3 TINJAUAN KASUS..................................................................................... 58
3.1 Pengkajian ............................................................................................................ 58
3.1.1 Identitas ....................................................................................................... 59
3.1.2 Riwayat Keperawatan ................................................................................. 59
3.1.2.1 Keluhan Utama......................................................................................... 59
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Saat Ini ........................................................................ 59
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu ......................................................................... 60
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga ...................................................................... 60
3.1.2.5 Status Cairan dan Nutrisi ......................................................................... 61
3.1.2.7 Pemeriksaan Fisik .................................................................................... 63
3.2 Analisa Data ......................................................................................................... 72
3.3 Prioritas Masalah .................................................................................................. 76
3.4 Rencana Tindakan Keperawatan .......................................................................... 77
3.5 Implementasi Keperawatan .................................................................................. 83
3.6 Catatan Perkembangan ......................................................................................... 94
3.7 Evaluasi ................................................................................................................ 101
BAB 4 PEMBAHASAN ........................................................................................... 106
4.1 Pengkajian ...................................................................................................... 106
4.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................... 113
4.3 Intervensi ........................................................................................................ 117
4.4 Implementasi .................................................................................................. 118
4.5 Evaluasi .......................................................................................................... 120
BAB 5 PENUTUP ..................................................................................................... 122
5.1 Simpulan .............................................................................................................. 122
5.2 Saran ..................................................................................................................... 124
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 125
LAMPIRAN .............................................................................................................. 128
x
DAFTAR TABEL
No Tabel Judul Tabel Hal
Tabel 2.1 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring
dan diagnosis Diabetes Mellitus (mg/dl) ......................................19
Tabel 2.2 Jenis diet Diabetes Mellitus berdasarkan kandungan energy,
protein, lemak dan karbohidrat) ...................................................22
Tabel 2.3 Klasifikasi grade luka Diabetes Mellitus.......................................26
Tabel 3.1 Status cairan dan nutrisi................................................................61
Tabel 3.2 Hasil laboratorium pada Ny.”S” dengan diagnosa medis ulkus
humerus dan DM hiperglikemia....................................................68
Tabel 3.3 Terapi Ny.”S” dengan diagnosa medis ulkus humerus dan DM
hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil..............................70
Tabel 3.4 Analisa data pada Ny.S dengan diagnosa medis ulkus humerus dan
DM hiperglikimia di Ruang Melati RSUD Bangil.......................72
Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Diagnosa
Medis Ulkus Humerus + DM Hiperglikemia Di Ruang Melati
RSUD Bangil…………………………………………………...77
Tabel 3.6 Tindakan keperawatan pada Ny.S dengan diagnosa medis ulkus
humerus dan DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD
Bangil............................................................................................83
Tabel 3.7 Catatan perkembangan pada Ny.S dengan diagnosa medis ulkus
humerus dan DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD
Bangil............................................................................................94
Tabel 3.8 Evaluasi pada Ny.S dengan diagnosa medis ulkus humerus dan
DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil......................102
xi
DAFTAR GAMBAR
No. Gambar Judul Gambar Hal
Gambar 2.1 Pathway pasien dengan diabetes mellitus (modifikasi dari nurarif
dan kusuma, 2015)…………………………………………...56
Gambar 3.1 Genogram pada pasien Ny. S dengan diagnosa medis ulkus
humerus + DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil
Pasuruan……………………………………………………...61
xii
Daftar Lampiran
No. Lampiran Judul Lampiran Hal
Lampiran 1 Surat Ijin Pengambilan Studi Kasus…….…….....….127
Lampiran 2 Surat Balasan Pengambilan Data….……………...…128
Lampiran 3 Lembar Informed Consent…………………………...129
Lampiran 4 Lembar Konsultasi Proposal………………………....130
Lampiran 5 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah……………...131
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan suatu keadaan hiperglikemia kronik
dengan disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan
pembuluh darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan
dengan mikroskopik electron (Mansjoer, 2013). Diabetes mellitus adalah
gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan
dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin
atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular,
makrovaskular, dan neuropati (Yuliana Elin, 2009). Pada masyarakat awam
memiliki berbagai pandangan, diantaranya: penyakit dari keturunan, tidak bisa
makan dan minum manis, dan masih banyak lagi yang lainnya. Sebenarnya
masyarakat memiliki cara pandang yang kurang tepat karena
ketidaktahuannya terkait penyakit Diabetes Mellitus ini. Terutama cara
pemeliharaan kesehatan yang kurang tepat bagi penderita Diabetes Mellitus
dapat menyebabkan perubahan gaya hidup tidak sehat, seperti makan
berlebihan (berlemak & kurang serat). Misalnya penderita Diabetes Mellitus
sudah makan makanan yang mengandung lemak tinggi misalnya gule, soto
dan kemudian selang beberapa jam kemudian memakan makanan yang
berbeda tetapi berlemak juga dengan porsi berlebih. Hal tersebut seharusnya
dikurangi dengan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat misalnya sayur,
1
2
buah-buahan, dan air putih. Bukannya tidak boleh makan yang mengandung
karbohidrat, lemak tetapi seharusnya bisa dikurangi dengan porsi sedikit.
Penyakit Diabetes Mellitus adalah penyakit yang tidak menular. Diabetes
Mellitus bisa terjadi karena salah pola makan, kurangnya aktivitas fisik,
keturunan, dan lain sebagainya. Berinteraksi secara langsung dengan penderita
Diabetes Mellitus tidak masalah, malah akan membantu pasien secara moral
dalam menghadapi penyakit ini, serta bisa menumbuhkan kesadaran pada diri
untuk mencegah terkena Diabetes Mellitus dengan membiasakan hidup sehat
(Harya, 2013).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO, 2013), angka
kejadian diabetes mellitus didunia sebanyak 347 juta penderita. Di Indonesia
sendiri angka kejadian diabetes mellitus adalah 5,7% dari penduduk Indonesia
atau sekitar 12 juta jiwa (Departemen Kesehatan RI, 2013). Indonesia
menempati urutan ke empat jumlah penderita diabetes terbesar di dunia
setelah India, China, Amerika Serikat (Sam, 2007). Sedangkan data yang
didapat berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, jumlah
penyandang diabetes mellitus berusia kurang dari 15 tahun yang mengaku
sebagai penyandang diabetes adalah 1,2 persen. Dengan demikian, jumlah
penduduk Indonesia yang mengalami diabetes adalah 5,7 persen atau sekitar
12 juta penduduk. Berdasarkan data dari depkes yang berasal dari diabetes
care, pada tahun 2030 diperkirakan akanada sekitar 21,3 juta pasien diabetes
mellitus di Indonesia (depkes, 2009) prevalensi nasional obesitas umumnya
pada penduduk usia >15 tahun sebesar 10,3% dan sebanyak 12 provinsi
memiliki prevalensi diatas nasional. Tiga daerah di Indonesia memiliki tingkat
3
prevalensi diabetes diatas 1,5 persen yaitu Aceh, Jawa Timur, dan Sulawesi
Utara (Riskesdas, 2007). Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan
oleh peneliti, didapatkan bahwa penderita diabetes mellitus di RSUD Bangil
antara bulan Januari sampai dengan Desember 2019 sebanyak 239 orang
(Rekam Medis RSUD Bangil, 2019).
Faktor dari diabetes mellitus menurut Arisman (2011) yaitu kelainan
genetic, usia, gaya hidup, stress, pola makan salah, defesiensi insulin. Factor
genetic dapat langsung mempengaruhi sel beta dan mengubah kemampuannya
untuk mengenali dan menyebarkan rangsang sekretoris insulin. Keadaan ini
meningkatkan kerentanan individu tersebut terhadap factor-faktor lingkungan
yang dapat mengubah integritas dan fungsi sel beta pancreas. Secara genetic
risiko diabetes mellitus tipe 2 meningkat pada saudara kembar monozigotik
seorang diabetes mellitus tipe 2, ibu dari neonates yang beratnya lebih dari 4
kg, individu dengan gen obesitas, rasa tau etnis tertentu yng mempunyai
insiden tinggi terhadap Diabetes Mellitus (Price & Wilson, 2002). Factor usia
yang risiko menderita DM tipe 2 adalah usia diatas 30 tahun, hal ini karena
adanya perubahan anatomis, fisiologis dan biokimia. Perubahan dimulai dari
tingkat sel, kemudian berlanjut pada tingkat jaringan dan akhirnya pada
tingkat organ yang dapat mempengaruhi homeostasis. Setelah seseorang
mencapai umur 30 tahun, maka kadar glukosa darah naik 1-2 mg% tiap tahun
saat puasa dan akan naik 6-13% pada 2 jam setelah makan (Sudoyo, et al.
2009). Stevenson dan Lohman dalam Kriska (2007) menyatakan individu
yang aktif memiliki insulin dan profil glukosa yang lebih baik daripada
individu yang tidak aktif. Mekanisme aktivitas fisik dalam mencegah atau
4
menghambat perkembangan DM tipe 2 yaitu: 1) penurunan resistensi
insulin/peningkatan sensitifitas insulin, 2) peningkatan toleransi glukosa, 3)
penurunan lemak adipose tubuh secara menyeluruh, 4) pengurangan lemak
sentral, 5) perubahan jaringan otot (Kriska, 2007). Stress dapat merubah pola
makan, latihan, dan penggunaan obat yang biasanya dipatuhi dan dapat
menyebabkan hiperglikemia (Smeltzer &Bare, 2008). Stress memicu
terjadinya reaksi biokimia melalui system neural dan neuroendokrin. Reaksi
pertama dari respon stress adalah terjadinyasekresi system saraf simpatis yang
di ikuti oleh sekresi simpatis-adrenal-medular, dan bila stress menetap maka
system hipotalamus-pituitari akan diaktifkan. Hipotalamus mensekresi
corticotrophin-releasing factor, yang menstimulasi pituitary anterior
memproduksi adenocorticotropic hormone (ACTH). ACTH menstimulasi
produksi kortisol, yang akan mempengaruhi peningkatan kadar glukosa darah
(Guyton &Hall, 1996, Smeltzer &Dare, 2008). Gejala-gejala diabetes menurut
Tartowo (2012) meliputi sering kencing (poliuria), meningkatnya rasa haus
(polidipsi), meningkatnya rasa lapar (poliphagia), penurunan berat badan,
mata kabur. Penanganan yang kurang maksimal terhadap penderita diabetes
menyebabkan terjadinya komplikasi akut yaitu koma hipoglikemia,
ketoasidosis, sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik dan kronik
yaitu penyakit pembuluh darah besar, penyakit pembuluh darah kecil, penyakit
neuropati, rentan infeksi seperti tuberculosis paru, infeksi saluran kemih, dan
ulkus diabetik.
Solusi untuk pasien dengan diabetes mellitus yaitu berikan pendidikan
mengenai pengaturan pola makan, menghindari minuman yang banyak
5
mengandung kadar gula tinggi, sering berolahraga dan sering periksa ke
rumah sakit (Rizki, 2013). Solusi dari penulis sendiri yaitu dengan
memberikan pengetahuan tentang pemakaian insulin dengan benar dan teratur,
mengatur pola makan dengan mengurangi makanan yang tinggi lemak, jangan
terlalu banyak minum-minuman yang mengandung kadar gula tinggi, sering
berolahraga karena olahraga yang teratur dengan porsi cukup dapat membantu
mengontrol kadar gula darah dan jangan lupa untuk mengiatkan pasien untuk
sering control atau periksa karena hal ini kita dapat mengetahui apakah kadar
gula darah pasien meningkat atau menurun.
1.2 Rumusan Masalah
Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis
akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan
Diabetes Mellitus dengan membuat rumusan masalah sebagai berikut
“Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa diabetes
mellitus di Ruang rawat inap Melati Kelas III RSUD Bangil Pasuruan?”
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose medis
Diabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengkaji pada klien dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus di Ruang
Melati RSUD Bangil.
6
1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan diagnosa
medisDiabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.3.2.3 Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diagnose
medisDiabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diagnose
medisDiabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.3.2.5 Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien
dan diagnosa medisDiabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.3.2.6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose
medisDiabetes Mellitus di Ruang Melati RSUD Bangil.
1.4 Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas ini dapat memberi manfaat :
1.4.1 Akademis, hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu
pengetahuan khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa DM.
1.4.2 Secara praktis, tugas ini akan bermanfaat bagi :
1.4.2.1 Bagi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di RS
agar dapat melakukan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa DM
dengan baik.
7
1.4.2.2 Bagi peneliti
Penulis dapat menerapkan teori asuhan keperawatan pada klien
diabetes mellitus dan memberikan informasi mengenai diabetes mellitus
pada masyarakat umum sehingga masyarakat dapat lebih waspada
terhadap penyebab dan faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit
ini sehingga dapat mencegah terjadinya diabetes mellitus.
1.4.2.3 Bagi profesi kesehatan
Diharapkan perawat dapat mengembangkan informasinya
mengenai cara melakukan tindakan asuhan keperawatan pada klien
diabetes mellitus yang benar. Dan dapat menyampaikan melalui
penyuluhan kepada masyarakat.
1.4.2.4 Bagi klien dan keluarga
Klien dan keluarga dapat digunakan sebagai informasi dan
pengetahuan tentang kualitas asuhan keperawatan, khususnya pada klien
dengan gangguan system endokrin Diabetes Mellitus.
1.5 Metode Penulisan
1.5.1 Metode
Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa
atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan
yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan
proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data
8
1.5.2.1 Wawancara
Data diambil atau diperoleh melalui percakapn baik dengan klien, keluarga
maupun tim kesehatan lain.
1.5.2.2 Observasi
Data yang diambil melalui pengamatan kepada klien.
1.5.2.3 Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang
menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.
1.5.3 Sumber Data
1.5.3.1 Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh dari klien.
1.5.3.2 Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang
terdekat klien, catatan medis perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan
lain.
1.6 Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan
dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.
1.7 Sistematika Penulisan
9
Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami
studi kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu :
1.7.1 Bagian Awal
Memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan, motto dan
persembahan, kata pengantar, daftar isi.
1.7.2 Bagian Inti
Terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub bab berikut
ini:
Bab 1 : Pendahuluan, berisi latar belakang maslah, tujuan, manfaat penelitian,
sistematika penulisan studi kasus.
Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis dan
asuhan keperawatan klien diagnosediabetes mellitus serta kerangka
masalah.
Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian, diagnose,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan kenyataan
yang ada di lapangan.
Bab 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran. Bagian akhir, terdiri dari
daftar pustaka dan lampiran.
1.7.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampirannya
10
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Dalam bab 2 ini akan diuraikan secara teoritis mengenai konsep penyakit
dan asuhan keperawatan pasien Diabetes Mellitus. Konsep penyakit akan
diuraikan definisi, etiologi, dan cara penanganan secara medis. Asuhan
keperawatan akan diuraikan masalah-masalah yang muncul pada penyakit
Diabetes Mellitus dengan melakukan asuhan keperawatan meliputi pengkajian,
diagnose, perencanaan, penatalaksanaan, dan evaluasi.
2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus
2.1.1 Definisi
Diabetes mellitus merupakan suatu keadaan hiperglikemia kronik dengan
disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh
darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan
mikroskopik electron (Mansjoer, 2013).
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Yuliana Elin, 2009).
10
11
2.1.2 Klasifikasi
American diabetes association (ADA) klasifikasi diabetes mellitus
berdasarkan pengetahuan mutakhir mengenai patogenesis sindrom diabetes dan
gangguan toleransi glukosa. Klasifikasi ini telah disahkan oleh World health
organization (WHO) pada tahun 1997 dalam Porth (2007) dan telah dipakai di
seluruh dunia. Empat klasifikasi Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus tipe 1,
Diabetes Mellitus tipe 2, Diabetes Mellitus gestasional (diabetes kehamilan), dan
Diabetes Mellitus tipe lainnya. Dikenal 2 jenis utama Diabetes Mellitus yaitu
Diabetes Mellitus tipe 1 dan Diabetes Mellitus tipe 2.
2.1.2.1 Diabetes Mellitus Tipe 1
Diabetes mellitus tipe 1 ditandai oleh destruksi sel beta pancreas, terbagi
dalam dua sub tipe yaitu tipe 1A yaitu diabetes yang diakibatkan proses
immunologi (immune-mediated diabetes) dan tipe 1B yaitu diabetes idiopatik
yang tidak diketahui penyebabnya. Diabetes 1A ditandai oleh destruksi autoimun
sel beta. Sebelumnya disebut dengan diabetes juvenile, terjadi lebih sering pada
orang muda tetapi dapat terjadi pada semua usia. Diabetes tipe 1 merupakan
gangguan katabolisme yang ditandai oleh kekurangan insulin absolute,
peningkatan glukosa darah, dan pemecahan lemakdan protein tubuh.
2.1.2.2 Diabetes Mellitus Tipe 2
Diabetes mellitus tipe 2 atau juga dikenal sebagai non insulin dependent
diabetes (NIDDM). Dalam DM tipe 2, jumlah insulin yang diproduksi oleh
pancreas biasanya cukup untuk mencegah ketoasidosis tetapi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh total (Julien, Senecal & Guay, 2009). Jumlahnya
12
mencapai 90-95% dari seluruh pasien dengan diabetes, dan banyak dialami oleh
orang dewasa tua lebih dari 40 tahun serta lebih sering terjadi pada individu
obesitas (CDC, 2005). Kasus DM tipe 2 umumnya mempunyai latar belakang
kelainan yang diawali dengan terjadinya resistensi insulin. Resisitensi insulin
awalnya belum menyebabkan DM secara klinis. Sel beta pancreas masih dapat
melakukan kompensasi bahkan sampai overkompensasi, insulin disekresi secara
berlebihan sehingga terjadi kondisi hiperinsulinemia dengan tujuan normalisasi
kadar glukosa darah. Mekanisme kompensasi yang terus menerus menyebbkan
kelelahan sel beta pancreas (exhaustion) yang disebut dekompensasi,
mengakibatkan produksi insulin yang menuun secara absolute. Kondisi resistensi
insulin diperberat oleh produksi insulin yang menurun akibatnya kadar glukosa
darah semakin meningkat sehingga memenuhi criteria diagnosis DM (Manaf
dalam Sudoyo, 2006, Waspadji dalam Soegondo, 2007).
2.1.2.3 Diabetes pada Kehamilan (gestational diabetes)
Diabetes kehamilan terjadi pada intoleransi glukosa yang diketahui selama
kehamilan pertama. Jumlahnya sekitar 2-4% kehamilan. Wanita dengan diabetes
kehamilan akan mengalami peningkatan resiko terhadap diabetes setelah 5-10
tahun melahirkan (Porth, 2007).
2.1.2.4 Diabetes Tipe Lain (others specific types)
Merupakan gangguan endokrin yang menimbulkan hiperglikemia akibat
peningkatan produksi glukosa hati atau penurunan penggunaan glukosa oleh sel
(Porth, 2007). Sebelumnya dikenal dengan istilah diabetes sekunder, diabetes tipe
ini menggambarkan diabetes yang dihubungkan dengan keadaan dan sindrom
13
tertentu, misalnya diabetes yang terjadi dengan penyakit pancreas atau
pengangkatan jaringan pancreas dan penyakit endokrin seperti akromegali atau
syndrome chusing, karena zat kimia atau obat, infeksi dan endokrinopati
(Soegondo, Soewondo & Subekti, 2009).
2.1.3 Etiologi
Menurut dasar diabetes mellitus menurut Arisman (2011) yaitu :
2.1.3.1 Kelainan Genetic:
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap
diabetes, karena kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tidak adapat
menghasilkan insulin dengan baik.
2.1.3.2 Usia
Diabetes sering muncul setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut,
terutama setelah usia 45 tahun pada mereka yang berat badanya berlebihan,
sehingga tubuhnya tidak peka lagi terhadap insulin.
2.1.3.3 Gaya Hidup Stress
Stress kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang
manis-manis dan berlemak tinggi untuk meningkatkan kadar serotonin otak.
Serotonin ini memiliki efek penenang sementara untuk meredakan stresnya.
Tetapi gula dan lemak itulah yang berbahaya bagi mereka yang beresiko terkena
diabetes.
14
2.1.3.4 Pola makan salah
Kurang gizi atau berlebihan brat badan sama-sama meningkatkan resiko
diabetes. Kurang gizi (malnutrisi) dapat merusak pancreas, sedangkan obesitas
mengakibatkan gangguan kerja insulin (retensi insulin).
2.1.3.5 Defisiensi insulin
Kurangnya insulin beakibat pula pada berkurangnya pemakaian glukosa
oleh sel-sel tubuh yang mengakibatkan naiknya gula darah.
2.1.3.6 Kehamilan
Pada saat ibu hamil untuk memenuhi pertumbuhan jaringan seorang ibu
secara naluri akan menambah jumlah konsumsi makananya. Pada saat
penambahan maka terjadi, jika produksi insulin kurang mencukupi maka akan
menimbulkan penyakit diabetes mellitus.
2.1.4 Tanda dan Gejala
Menurut Tarwoto (2012) tanda dan gejala meliputi:
2.1.4.1 Sering kencing (poliuria)
Adanya hiperglikemia menyebabkan sebagian glukosa dikeluarkan oleh
ginjal bersama urine karena keterbatasan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi
dari tubulus ginjal untuk mempermudah pengeluaran glukosa maka diperlukan
banyak air, sehingga frekuensi miksi meningkat.
15
2.1.4.2 Meningkatnya rasa haus (polidipsi)
Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi) hal
ini merangsang pusat haus, yang meningkatkan rasa haus.
2.1.4.3 Meningkatkan rasa lapar (poliphagia)
Meningkatkan untuk metabolisme, pemecahan glikogen untuk energy
menyebabkan cadangan energy berkurang keadaan ini menstimulasi rasa lapar.
2.1.4.4 Penurunan berat badan
Disebabkan banyaknya kehilangan cairan, glikogen dan cadangan
triglesirida serta masa otot.
2.1.4.5 Mata kabur
Pada kondisi kronis keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah
menjadi lambat, sirkulasi ke vaskuler menjadi tidak lancar.
2.1.4.6 Kulit gatal, infeksi kulit, gatal-gatal di sekitar penis dan vagina
Peningkatan glukosa darah mengakibatkan penumpukan gula pada kulit
sehingga menjadi gatal, jamur dan bakteri mudah menyerang kulit.
2.1.4.7 Ketonuria
Ketika glukosa tidak lagi digunakan untuk energy, maka digunakan asam
lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada dalam darah dan
dikeluarkan melalui ginjal kelemahan dan keletihan. Kurangnya cadangan energy,
adanya kelaparan sel, kehilangan potassium menjadi akibat pasien menjadi mudah
16
lemah dan letih. Terkadang tanpa gejala pada keadaan tertentu, tubuh mudah
beradaptasi dengan peningkatan glukosa darah.
2.1.5 Patofisiologi
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut : berkurangnya pemakaian
glukosa oleh sel-sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah
setinggi 300-1200 mg/dl. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan
lemak yang menyebabkan terjadnya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah dan akibatdari
berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma yang normal atau toleransi sesudah
makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal
(konsentrasi glukosa darah sebesar 160-180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria
karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.
Glukosuria ini akan mengakibatkan dieresis osmotic yang menyebabkan poliuria
disertai kehilangan sodium, klorida, potassium dan pospat. Adanya poliuri
menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama
urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negative dan berat
badan menurun serta cenderung polifagi. Akibatyang lain adalah asthenia atau
kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang
disebabkan oleh kurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidratuntuk energi. Hiperglikemia yang lama akanmenyebabkan
17
arteoklerosis, penebalan membrane basalis dan perubahan pada saraf perifer.ini
akan memudahkan terjadinya ganggren. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi
insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa yang normal atau toleransi
glukosa sesudah makan karbohidrat, jika hiperglikeminya parah dan melebihi
ambang ginjal, maka timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang meningkatkan mengeluarkan kemih (poliuria) harus
terstimulasi, akibatnya pasien akan minum dalam jumlah banyak karena glukosa
hilang bersama kemih, maka pasien akan mengalami keseimbangan kalori
negative dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia)
timbul sebagai akibat kehilangan kalori (Price, 2006).
2.1.6 Diagnosa Banding
Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah
puasa terganggu (TTGO).
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM (Diabetes Mellitus)
digolongkan sebagai akut dan kronik (Mansjoer dkk, 2007).
2.1.7.1 Akut
1) Koma Hipoglikemia
Hipoglikemik adalah kadar gula darah yang rendah. Kadar gula
darah yang normal 60-100 mg% yang bergantung pada berbagai keadaan.
18
2) Ketoasidosis
Komplikasi akut diabetes mellitus yang ditandai dengan dehidrasi,
kehilangan elektrolit dan asidosis
3) Sindrom hiperglikemik hiperosmolarnonketotik
Keadaan hiperglikemi dan hiperosmoliti tanpa terdapatnya ketosis.
Konsentrasi gula darah lebih dari 600 mg bahkan sampai 2000,
perkilogram.
2.1.7.2 Kronik
1) Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar) mengenai sirkulasi
koroner, vascular perifer dan vascular serebral.
2) Memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular
maupun makrovaskular.
3) Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi
serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
4) Rentan infeksi, seperti tuberculosis paru dan infeksi saluran kemih
5) Ulkus diabetic
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa
darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes
toleransi glukosa oral TTGO (Sudoyo Aru, dkk 2009)
19
2.1.8.1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa (dengan
karbohidrat yang cukup)
2.1.8.2 Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan.
2.1.8.3 Diperiksa konsentrasi gula darah puasa
2.1.8.4 Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/kgBB (anak-
ank), dilarutkan dalam air 250 ml dan minum dalam waktu 5 menit.
2.1.8.5 Berpuasa kembali sampai pengambilan sempel darah untuk pemeriksaan 2
jam setelah minum larutan glukosa selesai.
2.1.8.6 Selama proses pemerikaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok
Sebagai patokan, untuk pemeriksaan darah dalam menegakkan diagnosis
DM dapat dilihat pada tabel dari consensus pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia,
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) tahun 2006
Tabel 2.1 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan
diagnosis DM (mg/dl).
1.Gula darah acak Bukan DM Belum pasti DM DM
- plasma vena
- darah kapiler
< 110
< 90
110-199
90-199
>200
>200
2.Gula darah puasa Bukan DM Belum pasti DM DM
20
- Plasma vena
- Darah kapiler
< 110
< 90
110-125
90-109
>126
>110
2.1.9 Pencegahan
Arief Sudarmoko (2005) memaparkan cara untuk mencegah dan melawan
diabetes mellitus dalam tujuh kategori, yaitu:
2.1.9.1 Dengan diet khusus untuk penderita diabetes
2..1.9.2 Mengonsumsi makanan dan minuman khusus penderita diabetes,
seperti produk kacang-kacangan, buah-buahan, ubi jalar, roti gandum, beras
merah, yoghurt, daging rendah lemak, jenis-jenis minyak dan biji-bijian,
madu alam murni, dan sebagainya.
2.1.9.3 Mengonsumsi jus buah-buahan dan sayuran, seperti jus apel, jambu
biji, alpukat, bayam, dan wortel.
2.1.9.4 Mengonsumsi ramuan tradisional, seperti ramuan biji jamblang,
kulit batang jambu mente, seduhan biji mahoni, kunyit, dan ciplukan.
2.1.9.5 Menjalani terapi alternative, seperti akupuntur dan yoga.
2.1.9.6 Membiasakan aktivitas berolahraga, seperti berenang, jogging,
bersepeda, dan senam aerobic.
2.1.9.7 Membiasakan hidup sehat, seperti menghentikan kebiasaan ngemil,
tidur yang cukup, memperbanyak aktivitas fisik, hindari stress, hindari
21
kebiasaan merokok, tidak mengonsumsi alkohol atau minuman keras,
memperbanyak minum air putih, dan hindari makanan junk food.
2.1.10 Penatalaksanaan
Tujuan umum terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin
dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangiterjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai
glukosa darah normal tanpa terjadinya hipoglikemia dan gangguan serius pada
pola aktivitas klien. Menurut Smeltzer (2007), ada empat komponen dalam
pelaksanan diabetes.
2.1.10.1 Diet dan pengendalian berat badan
Merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan
nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut:
1) Memberikan semua unsure makanan esensial seperti vitamin, mineral
2) Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
3) Memenuhi kebutuhan energy
4) Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal.
5) Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat standar yang
dianjurkan makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal
karbohidrat, protein, lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik
sebagai berikut:
Karbohidrat : 60-70%
Protein : 10-15%
22
Lemak : 20-25%
Tabel 2.2 Jenis diet diabetes mellitus berdasarkan kandungan energy, protein,
lemak dan karbohidrat.
Jenis Diet Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
I 1100 43 30 172
II 1300 45 35 192
III 1500 51,5 36,5 235
IV 1700 55,5 36,5 275
V 1900 60 48 299
VI 2100 62 53 319
VII 2300 73 59 369
VIII 2500 80 62 396
Sumber : Penuntun Diet, Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo
2.1.10.2 latihan
Latihan sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes karena
efeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin.
23
2.1.10.3 Penyuluhan Diet
Membahas pentingnya konsistensi atau kontinuitas pada kebiasaan
makanan dan insulin, dan adanya rencana makan (meal plan) yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing. Memfokuskan perhatian pada ketrampilan
penatalaksanaan yang lebih mendalam seperti di restoran, membaca label
makanan dan menyesuaikan rencana makan untuk keperluan latihan, dalam
keadaan sakit serta berbagai kejadian khusus. Perawat memegang peranan
yang penting dalam mengkomunikasikan informasi yang tepat kepada ahli
diet dan menambah pemahaman pasien.
2.1.10.4 Terapi Farmakologi
Obat-obatan yang dapat digunakan adalah golongan:
1) Sulfonylurea
Cara kerja obat golongan ini:
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel
betapancreas, meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin
pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan
potensistimuli insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan
lemak, penurunan produksi glukosa oleh hati.
2) Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan
sulfonylurea dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama.
3) Biguanid
24
Biguanid tidak merangsang sekresi insulin dan menurunkan kadar
glukosa darah sampai normal (euglikemia) serta tidak pernah
menyebabkan hipoglikemia.
4) Thiazolidindion/glitazon
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan
jumlah pen-transport glukosa, sehingga meningkatkan ambilan
glukosa di perifer.
2.2 Konsep Gangrene Diabetic
2.2.1 Definisi
Gangrene adalah kondisi jaringan tubuh yang mati akibat tidak mendapat
pasokan darah yang cukup atau akibat infeksi bakteri yang berat. Kondisi serius
ini umumnya terjadi ditungkai, jari kaki, atau jari tangan, namun juga bisa terjadi
pada otot serta organ dalam. Gangrene adalah kondisi serius yang bisa mengarah
ke amputasi hingga kematian. (Dr.Tjin Willy, 2018)
Gangrene terbagi ke dalam beberapa jenis menurut Dr. Tjin Willy (2018), di
antaranya adalah:
2.2.1.1 Gangrene kering. Kulit kering dan mengerut dengan warna kulit cokelat,
biru, atau hitam adalah ciri gangrene kering. Gangrene ini terjadi secara
bertahap, dan umumnya menimpa penderita penyakit arteri perifer.
2.2.1.2 Gangrene basah. Gangrene ini umumnya menimpa penderita diabetes yang
tidak sadar saat mengalami luka di kaki. Gangrene basah juga bisa terjadi
pada seseorang yang mengalami luka bakar atau frostbite. Ciri gangrene
25
basah adalah kulit bengkak, melepuh, dan terlihat basah. Jika tidak segera
ditangani, gangrene basah bisa menyebar dan akan berakibat fatal.
2.2.1.3 Gangrene gas. Gangrene gas umumnya menyerang jaringan otot. Pada
awalnya, kulit penderita gangrene gas terlihat normal. Namun seiring
waktu, kulit akan terlihat pucat lalu berubah menjadi ungu kemerahan,
kemudian gelembung udara akan terbentuk. Gangrene gas umumnya
disebabkan oleh bakteri Clostridium perfringens, yang berkembang pada
luka akibat bedah atau cedera yang mengeluarkan banyak darah. Infeksi
tersebut menghasilkan racun yang melepaskan gas dan menyebabkan
kematian jaringan. Sama seperti gangrene basah, gangrene gas juga bisa
berakibat fatal jika tidak segera ditangani.
2.2.1.4 Gangrene internal, yaitu gangrene yang terjadi akibat terhambatnya aliran
darah ke organ dalam tubuh, seperti usus atau empedu. Gangrene internal
bisa menyebabkan demam serta nyeri hebat, dan bisa berbahaya jika tidak
cepat ditangani.
2.2.1.5 Gangrene Fournier. Gangrene ini menyerang daerah genital atau kelamin,
dan kebanyakan penderitanya adalah Kondisi ini umumnya terjadi karena
infeksi pada area kemaluan atau saluran kemih, yang menyebabkan
pembengkakan dan nyeri pada kemaluan.
2.2.1.6 Gangrene Meleney. Jenis gangrene ini tergolong langka, yang terjadi 1-2
minggu pasca operasi.
26
2.2.2 Klasifikasi
Beberapa cara dapat digunakan untuk mengklasifikasikan luka diabetikum.
Berikut ini klasifikasi luka diabetes menurut university of texas diabetic foot
classification (2000) dalam Hess (2002) :
Tabel 2.3 Klasifikasi grade luka diabetes
Stage Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3
A Sebelum atau
sesudah terjadi
ulseratif pada kaki
yang berisiko
terjadi luka
Luka
superficial
tidak mengenai
tendon, kapsula
atau tulang
Luka mengenai
tendon atau
kapsula pada
sendi
Luka
mengenai
tulang
B Terdapat infeksi Terdapat
infeksi
Terdapat
infeksi
Terdapat
infeksi
C Terdapat iskemia Terdapat
iskemia
Terdapat
iskemia
Terdapat
iskemia
D Terdapat infeksi
dan iskemia
Terdapat
infeksi dan
iskemia
Terdapat
infeksi dan
iskemia
Terdapat
infeksi dan
iskemia
Klasifikasi lain yang dapat digunakan adalah klasifikasi Wagner sebagai berikut :
2.2.2.1 Grade 0: tidak terdapat lesi terbuka, mungkin hanya deformitas dan
sellulitis
27
2.2.2.2 Grade 1: ulser superfisialis
2.2.2.3 Grade 2: ulser dalam sampai tendon, atau tulang
2.2.2.4 Grade 3: ulser dalam dengan abses, osteomelitis dan infeksi persendian
2.2.2.5 Grade 4: gangrene local kaki depan atau tumit
2.2.2.6 Grade 5: gangrene pada seluruh kaki yang memerlukan amputasi (Hess,
2002)
2.2.3 Etiologi
2.2.3.1 Gangrene bisa disebabkan oleh tiga hal, yaitu:
1) Kekurangan aliran darah. Darah mengandung sejumlah senyawa yang
dibutuhkan tubuh, antara lain oksigen, nutrisi, serta antibodi. Kekurangan
senyawa penting tersebut bisa membuat sel-sel tubuh mati.
2) Infeksi. Bakteri yang dibiarkan berkembang terlalu lama bisa
menimbulkan infeksi dan menyebabkan gangrene.
3) Luka. Luka parah, seperti luka akibat tembakan atau cedera akibat
kecelakaan mobil, bisa menyebabkan bakteri tumbuh dan menyerang
jaringan di dalam kulit.
2.2.3.2 Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab
dari luka diabetes antara lain:
1) Diabetic neuropati
Diabetic neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes
mellitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi
ini system saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom.
28
Neuropati perifer pada penyakit diabetes mellitus dapat menimbulkan
kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.
Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot,
atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, kontraktur tendon
Achilles) dan bersama dengan adanya neuopati memudahkan terbentuknya
Kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut
myelin mengakibatkan penurunan sensari nyeri sehingga memudahkan
terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut otonom yang terjadi akibat
denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan
terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik,
sensoris adalah autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot
(Cahyono,2007).
2) Pheripheral vascular diseases
Pada Pheripheral vascular diseases ini terjadi karena adanya
arteriosklerosis dan aterosklerosis, pada arteriosklerosis terjadi penurunan
elastisitas dinding arteri sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi
“plaques” pada dinding arteri dapat berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot
halus, monosit, pagosit dan kalsium. Factor yang mengkontribusi antara
lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan hipertensi.
3) Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak
disadarinya trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau
trauma yang berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit
29
menyebabkan tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi
pada kaki.
4) Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes
mellitus, infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak
respon immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan
pathogen yang masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai
darah yang menyebabkan antibiotic juga tidak efektif sampai pada luka.
2.2.4 Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan pada penderita ulkus DM khususnya penderita setelah
menjalani tindakan operasi debridement yaitu termasuk tindakan perawatan dalam
jangka panjang.2.2.4.1 Medis Menurut Sugondo (2009 )penatalaksaan secara
medis sebagai berikut :
1). Obat hiperglikemik Oral
2). Insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah
makan dan pada malam hari.
(1) Ada penurunan BB dengan drastic
(2) Hiperglikemi berat
(3) Munculnya ketoadosis diabetikum
(4) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
30
3). Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang
bertujuan untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih sehat,
tindakannya antara lain :
1. Debridement: pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus diabetikum
2. Neucrotomi
3. Amputasi
Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain :Derajat
0 : perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak ada. Derajad I –
IV : dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan dilakukan perawatan
dalam jangka panjang sampai dengan luka terkontrol dengan baik. (Smelzer &
Bare, 2005)
(1) Debridement
Debridement merupakan salah satu penatalaksanaan yang
dilakukan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik yang sudah
mengalami neuropatik perifer dan luka sudah masuk pada
jaringansubkutan. Operasi debridement merupakan teknik yang
dilakukan untuk pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus yang
dapat terlihat dari warna luka tersebut yaitu pucat, bahkan hitam
karena jaringan sudah mati.Tindakan bedah emergensi yang sering
dilakukan untuk mencegah infeksi biasanya yaitu debridement jaringan
nekrotik dan amputasi yang diindikasikan untuk menghentikan atau
menghambat proses infeksi. Terdapat tindakan bedah untuk insisi
31
ulkus yang sudah terinfeksi yaitu infeksi yang tidak mengancam
tungkai (grade 1 – grade 2 ), sedangkan infeksi yang mengancam
tungakai (garde 3 – grade 4) (Dexa Media, 2007). Setelah dilakukan
debridement, luka harus dilakukan irigasi larutan garam fisiolofis atau
larutan lain dan dilakukan dressing atau juga disebut dengan kompres
dan dibalut sampai luka tertutup untuk mencegah resiko infeksi setelah
pembedahan. (Dexa Media, 2007).
Adapun pilihan dalam tindakan untuk debridement tersebut antara lain
yaitu :
(1). Debridement Mekanik
Debridement mekanik dilakukan menggunakan irigasi
lukacairan fisiologis, ultrasoniclaser, untuk membersihkan
jaringan nekrotik.
(2).Debridement Enzimatik
Pemberian enzim pada permukaan luka guna menghancurkan
residu – residu protein yang terdapat pada luka tersebut
(3). Debridement Autolitik Tindakan debridement ini secara alami
apabila terkena luka. Proses ini melibatkan enzimproteolitik
endogen yang secara alamiakan meliliskan jaringan nekrotik
dan memacu granulasi.
(4). Debridement Biologi
Belatung (Lucilla serricatta) yang disterilkan sering
digunakan pada tindakan debridement biologi.Karena
32
belatung ini menghasilkan enzim yang mampu
menghancurkan jaringan nekrotik padaluka ulkus tersebut.
(5). Debridement BedahDebridement bedah ini lebih sering
dilakukan karena lebih cepat dan efisien untuk menghambat
infeksi, antara lain tujuannya, mengevakuasi bakteri
kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik, menghilangkan
kalus dan menghilangkan resiko infeksi lokal.
2.2.4.2 Non-Medis
Menurut Sugondo (2009), dalam penatalaksaan medis secara keperawatan yaitu :
(1). Diit
Diit harus diperhatikan guna mengontrol peningkatan glukosa.
(2) Latihan
Latihan pada penderita dapat dilakukan seperti olahraga kecil, jalan –
jalan sore, senam diabetik untuk mencegah adanya ulkus.
(3) Pemantauan
Penderita ulkus mampu mengontrol kadar gula darahnya secara
mandiri dan optimal.
(4) Penyuluhan kesehatan Penyuluhan kesehatan dilakukan bertujuan
sebagai edukasi bagi penderita ulkus dm supaya penderita mampu
mengetahui tanda gejala komplikasi pada dirinya dan mampu
menghindarinya.
33
(5) Nutrisi Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka
debridement, karena asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol
energy yang dikeluarkan.
(6) Stress Mekanik Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya
adalah seperti bedrest, dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur
jika diperlukan. Dan setiap hari tumit kaki harus selalu dilakukan
pemeriksaan dan perawatan (medikasi) untuk mengetahui
perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah dilakukan
operasi debridement tersebut. (Smelzer & Bare, 2005)
2.2.5 Terapi khusus gangrene diabetic
Terapi ajuvan yang sering digunakan dalam pengelolaan ulkus kaki
diabetes (UKD) ialah terapi oksigen hiperbarik (TOH). TOH merupakan
pemberian oksigen untuk pasien dengan tekanan yang lebih tinggi dari tekanan
atmosfer normal. Hal ini menyebabkan peningkatan kapasitas difusi jaringan.
Tekanan parsial oksigen dalam jaringan yang meningkat akan merangsang
neovaskularisasi dan replikasi fibroblast serta meningkatkan fagositosis dan
leucocyte-mediated killing dari bakteri. Indikasi pemberian TOH yaitu UKD yang
memenuhi criteria luka derajat 3 dalam klasifikasi Wagner dan luka yang gagal
sembuh setelah 30 hari pengobatan standar, dan terutama ditujukan pada ulkus
kronis dengan iskemia.
Penggunaan granulocyte colony stimulating factors (GCSF) merupakan
terapi alternative yang masih dalam penelitian. GSCF diketahui dapat
menigkatkan aktivitas neutrofil pada pasien DM. Pemberian suntikan GCSF
34
subkutan selama satu minggu pada UKD yang disertai infeksi terbukti
mempercepat era dikasi kuman, memperpendek waktu pemberian aantibiotik seta
menurunkan angka amputasi.
Terapi ajuvan lain dalam pengelolaan UKD yang masih dalam tahap
penelitian yaitu penggunaan factor pertumbuhan (growth factor therapy) dan
bioengineered tissue. Platelet-derived growth factor becaplermin (PDGF-
b,becaplermin) digunakan untuk merangsang penyembuhan luka dan dianjurkan
pada neuropati kaki diabetes. Pemakaian bahan ini secara topikal dikatakan efektif
dan aman, namun belum terdapat data yang memadai. Produk bioengineered
tissue seperti bioengineered skin (Apligraf) dan human demis (Dermagraf)
merupakan implant biologic aktif untuk mempercepat penyembuhan ulkus kronik.
Produk bioengineered ini bekerja pada system penghantaran growth factor dan
komponen matriks dermal melalui aktifitas fibroblast yang merangsang
pertumbuhan jaringan dan penutupan luka.
2.2.6 Dampak Masalah
Gangrene diabetic memberikan dampak yang timbul akibat penyakit yang
diderita baik secara social, ekonomi, dan pengetahuan.
2.2.6.1 Sosial
Menurut Taylor (1999) individu dengan dukungan social tinggi akan
mengalami stress yang rendah ketika mereka mengalami stress, dan mereka akan
mengatasi stress atau menggunakan koping yang baik. Selain itu dukungan social
juga menunjukkan kemungkinan untuk sakit lebih rendah, mempercepat proses
penyembuhan ketika sakit (Kulik dan Mahler, 1989) dalam Mutoharoh, 2010).
35
2.2.6.2 Ekonomi
Dampak yang timbul akibat penyakit yang diderita ecara ekonomi ialah
berkaitan erat dengan kondisi keuangan terutama. Tidak bisa dipungkiri jika
pasien tersebut sangat susah dalam kondisi ekonominya, sehingga yang
seharusnya diberikan penanganan atau terapi khusus dengan terpaksa terhenti.
Apalagi pasien tersebut merupakan kepala keluarga yang biasanya tiap hari
mencari buat memenuhi kebutuhan hidup, dan terpaksa berhenti dikarenakan
sakit. Tidak menutup kemungkinan akan berpengaruh pada fisiologisnya dan
timbul stress sehingga pemulihannya pun cukup lama.
2.2.6.3 Pengetahuan
(Mulya& Betty, 2014) bahwa jika seseorang dengan pengetahuannya sudah
mengetahui, maka akan timbul motivasi dalam diri untuk melakukan upaya
tentang pencegahannya maka tidak akan terjadi komplikasi dari penyakit diabetes
mellitus. Hal ini menunjukkan bahwa pengetahuan yang dimiliki seseorang akan
mempengaruhi dalam bertindak. Bila seseorang mempunyai pengetahuan yang
baik maka dia sudah mengetahui, memahami dan mengerti sehingga akan tumbuh
upaya untuk melakukan pencegahan.
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian
2.3.1.1 Identitas Klien
(1) Genetic mempengaruhi penyakit diabetes mellitus karena
kecenderungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
36
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplasi dan
imun lainnya.
(2) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 45
tahun)
(3) Kelompok etik juga mempengaruhi terjadi penyakit diabetes mellitus
tipe 2, contoh kelompok etik di singapura yang mengalami perubahan
gaya hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup sebelumnya Karen
mereka lebih makmur.
2.3.1.2 Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan factor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat kerumah sakit. Biasanya pada klien
ditandai dengan polidipsia, poliuria, polifagia, dan penurunan BB secara
drastic atau peningkatan BB.
2.3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
(1) Pada umumnya penyakit pada pasien diabetes mellitus adalah sering
lelah, lemas, kesemutan, nafsu makan bertambah, banyak minum,
sering kencing, berat badan menurun, sering kesemutan.
Skala nyeri (PQRST) :
P: Provokatif/paliatif
Apa kira-kira penyebab timbulnya rasa nyeri pada penderita diabetes
mellitus gangrene ? karena agen injury biologi (luka) dan agen injury
fisik pada kaki penderita diabetes mellitus gangrene.
Q: Qualitas/quantitas
37
Seberapa berat keluhan nyeri terasa ? bagaimana rasanya ? seberapa
sering terjadinya ? pada penderita diabetes mellitus gangrene, luka
pada kaki terasa tertusuk-tusuk jarum
Misalnya : seperti tertusuk, tertekan/tertimpa benda berat, di iris-iris.
R: Regio/radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ditemukan ? apakah
juga menyebar ke daerah lain /area penyebarannya ? region atau
tempat yang dirasakannya nyeri pada penderita diabetes mellitus
gangrene pada kaki kanan/kiri, bagian bawah pada tungkai dan telapak
kaki.
S: Skala seviritas
Skala nyeri/ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan penderita
diabetes mellitus ganggrene
Skala nyeri secara umum digambarkan dalam bentuk nyeri angka,
yakni 1-10. Berikut adalah jenis skala berdasarkan nilai angka yang
perlu diketahui :
1. Skala 0, tidak nyeri
2. Skala 1, nyeri sangat ringan
3. Skala 2, nyeri ringan. Ada sensasi seperti dicubit, namun tidak
begitu sakit.
4. Skala 3, nyeri sudah mulai terasa, namun bisa ditoleransi
5. Skala 4, nyeri cukup mengganggu (contoh: nyeri sakit gigi)
6. Skala 5, nyeri benar-benar mengganggu dan tidak bisa
didiamkan dalam waktu lama
38
7. Skala 6, nyeri sudah sampai tahap mengganggu indera,
terutama indera penglihatan
8. Skala 7, nyeri sudah membuat anda tidak bisa melakukan
aktivitas
9. Skala 8, nyeri mengakibatkan anda tidak bisa berpikir jernih,
bahkan terjadi perubahan perilaku
10. Skala 9, nyeri mengakibatkan anda menjerit-jerit dan
menginginkan cara apapun untuk menyembuhkan nyeri
11. Skala 10, nyeri berada di tahap yang paling parah dan isa
menyebabkan anda tak sadarkan diri.
T: Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan ? seberapa
sering keluhan nyeri tersebut dirasakan atau terjadi ? apakah terjadi
secara mendadak atau bertahap ? pada penderita diabetes mellitus
gangrene umumnya waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus
(2) Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh-sembuh dan
menurunnya ketajaman penglihatan (Mulya & Betty, 2014).
2.3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah menderita
diabetes melitus atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi
insulin seperti penyakit pancreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arteroskelerosis, tindakan medis yang pernah didapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan.
39
2.3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Adalah diantara keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, diare atau penyakit keturunan DM.
(2) Perlu ditanyakan apakah didalam satu keluarga pernah ada yang
menderita penyakit diabetes mellitus atau pernah menderita penyakit
yang lainnya.
(3) Penyakit diabetes mellitus kalau keturunan dari ibu sebanyak 50% dari
ayah 30%, sedangkan keturunan penyakit diabetes mellitus dari kedua
orang tua maka sang anak akan mengidap penyakit diabetes mellitus
sebanyak 80%.
2.3.1.6 Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
(1) Makan terlalu banyak karbohidrat dari nasi dan roti bisa menyebabkan
penyimpanan dalam bentuk gula dalam darah (glikogen)
(2) Banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung gula, contoh sirup,
minuman dalam kemasan, permen, dan lain-lain.
(3) Merokok dan meminum beralkohol dapat merusak pancreas dimana
hormoninsulin diproduksi sehingga dapat mengganggu produksi
insulin di dalam kelenjar pancreas.
(4) Kurangnya aktivitas fisik mengakibatkan terjadinya penumpukan
lemak didalam tubuh yang lambat laun berat badan menjadi berlebih.
2.3.1.7 Pemeriksaan Fisik
1). Breathing (B1)
(1) Yang dialami pasien diabetes mellitus gangrene pada saluran
pernafasan terkadang pada inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada
40
retraksi alat bantu nafas, terkadang ada yang membutuhkan bantu
nafas O2.
(2) Pada palpasi didapatkan data RR :>22x/menit, vokal premitus
antara kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal.
(3) Pada auskultasi tidak ditemukan suara tambahan, suara nafas
vesikuler, mungkin terjadi pernafasan cepat dan dalam, frekuensi
meningkat. Nafas bau aseton.
(4) Pada perkusi terdapat suara sonor
2). Blood (B2)
(1) Pada inspeksi penyembuhan luka yang sama
(2) Pada palpasi ictus cordis tidak teraba, nadi >84x/menit (bisa juga
terjadi takikardia), irama regular, CRT dapat kembali <2 detik
(bisa saja CRT >3 detik dan tejadi cyanosis), pulsasi kuat lokasi
radialis).
(3) Pada perkusi suara dullness/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada.
(4) Pada auskultasi bunyi jantung normal dan mungkin tidak ada suara
tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur.
3). Brain (B3)
(1) Kesadaran bisa baik ataupun menurun, pasien bisa pusing, merasa
kesemutan, mungkin tidak disorientasi, terkadang ada gangguan
memori.
(2) Pasien biasanya sering merasa mengantuk, reflek tendon menurun,
penurunan sensasi.
41
4). Bledder (B4)
(1) Pada inspeksi didapatkan bentuk kelamin normal, kebersihan alat
kelamin bersih, frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna,
jumlah, dan tempat yang digunakan
(2) Pasien menggunakan terkadang terpasang kateter dikarenakan
adanya masalah pada saluran kencing, seperti poliuria, anuria,
oliguria (harus diperhatikan karena menandakan terjadinya
hypovolemia berat dan terkait dengan keseimbangan elektrolit
dikarenakan sebagian besar ikut terbuang dalam urine terutama
pada pasien diabetes yang disertai dengan GGK).
5). Bowel (B5)
(1) Pada inspeksi keadaan mulut mungkin kotor, mukosa bibir kering
atau lembab, lidah mungkin kotor, kebiasaan menggosok gigi
sebelum dan saat MRS, tenggorokan ada atau tidak ada kesulitan
menelan, bisa terjadi mual, muntah, penurunan berat badan,
polifagia, polidipsi, anoreksia.
(2) Pada palpasi adakah nyeri abdomen. Pada perkusi didapatkan
bunyi timpani.
(3) Pada auskultasi terdengar peristaltic usus. Kebiasaan BAB di
rumah dan saat MRS, bagaimana konsistensi, warna, bau, dan
tempat yang digunakan.
(4) Diare : berapa kali sehari, warna, bau, bising usus meningkat.
6). Bone (B6)
42
(1) Pada inspeksi kulit tampak kotor, adakah luka (apabila ada luka,
maka harus dilihat keadaan luka, ada pus atau tidak, kedalaman
luka, luas luka), kulit atau membrane mukosa mungkin kering, ada
oedema, lokasi, ukuran.
(2) Pada palpasi kelembapan kulit mungkin lembab, akral hangat,
turgor kulit hangat, adakah fraktur , dan dislokasi.
(3) Kekuatan otot dapat menurun, pergerakan sendi dan tungkai bisa
mengalami gangguan dan terbatas.
7). Pengindraan (B7)
(1) Mata : penglihatan mulai kabur, ketajaman penglihatan mulai
menurun.
(2) Hidung: ketajaman penciuman normal, secret (-/+)
(3) Telinga : bentuk normal, ketajaman pendengaran normal.
8). Endokrin (B8)
(1) Mungkin ada ganggren, lokasi ganggren, kedalaman, bentuk, ada
pus, bau
(2) Adanya polifagi, polidipsi, poliuri, dan penurunan berat badan.
2.3.1.2Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan
analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data
subyektif dan data obyektif.
43
2.3.2Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan menurut (Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic-Noc, 2015).
2.3.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM)
2.3.2.2 Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan
pus/eksudat
2.3.2.3 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik
pada jaringan gangrene
2.3.2.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
2.3.2.5 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
2.3.2.6 Harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene
2.3.2.7 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan, proses penyakit
(diabetes mellitus)
2.3.3 Intervensi keperawatan
2.3.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam
diharapkan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan
Kriteria hasil : Pasien mampu mengidentifikasikan penyebab gangguan
perfusi jaringan perifer, tekanan darah dalam rentang normal 130/90
mmHg, tanda-tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit), CRT
kurang dari tiga detik, sensitivitas normal, tidak terjadi nekrosis jaringan.
Intervensi :
44
1) Jelaskan pada pasien penyebab gangguan perfusi jaringan perifer
Rasional: menambah pengetahuan pasien tentang penyebab gangguan
perfusi jaringan perifer
2) Observasi tanda-tanda vital terutama nadi
Rasional : untuk mengetahui perkembangan pasien, karena perubahan
tanda-tanda vital menandakan adanya masalah mengenai tekanan
darah, nadi, RR dan suhu.
3) Observasi CRT
Rasional : untuk mengetahui aliran darah dalam tubuh dan apakah ada
masalah pada kulit
4) Monitor daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam
dan tumpul
Rasional : untuk mengetahui daerah mana yang tidak peka terhadap
rangsangan
5) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
Rasional : untuk mengetahui daerah mana saja yang terjadi laserasi
2.3.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan
pus/eksudat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam
diharapkan rasa nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil : Pasien mampu mengidentifikasikan penyebab nyeri yang
ditimbulkan oleh penumpukan pus/eksudat, secara verbal mengatakan
nyeri berkurang atau hilang, pasien tidak menyeringai, skala nyeri
45
berkurang 1-3, pasien dapat tidur dengan tenang, tidak gelisah, pasien
dapat beraktifitas, tanda-tanda vital normal (tekanan darah normal sistol
90-129 diastole 60-89, nadi 60-100x/menit, RR 12-20x/menit)
Intervensi :
1) Jelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri yang ditimbulkan oleh
penumpukan pus/eksudat
Rasional: menambah pengetahuan pasien tentang penyebab nyeri yang
ditimbulkan oleh penumpukan pus/eksudat
2) Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
Rasional : tekhnik relaksasi dapat mengurangi nyeri yang dirasakan
dan membuat pasien lebih tenang. Tekhnik distraksi dapat
menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada
hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.
3) Observasi lokasi, tingkat, frekuensi, ekspresi dan reaksi nyeri ysng
dialami oleh pasien
Rasional : untuk mengetahui kondisi, tingkat rasa nyeri adakah
gangguan nyeri yang dialami pasien
4) Observasi skala nyeri
Rasional : untuk mengetahui skala nyeri
5) Monitor tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui kondisi klien
6) Kolaborasi dengan tim medis lain dengan pemberian analgesic
Rasional : untuk proses penyembuhan pasien dengan pemberian
analgesic dapat mengurangi rasa nyeri
46
2.3.3.3 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik
pada jaringan gangrene
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam
diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan integritas jaringan
Kriteri hasil : Pasien mampu mengidentifikasikan penyebab kerusakan
integritas jaringan, perfusi jaringan normal (CRT <3 detik, warna kulit
tidak pucat), tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada pus, luka mulai
terdapat granulasi, tidak timbul pembengkakan, kemerahan disekitar luka),
ketebalan dan tekstur jaringan normal
Intervensi :
1) Jelaskan pada pasien tentang penyebab kerusakan integritas jaringan
Rasional: menambah pengetahuan pasien tentang penyebab kerusakan
integritas jaringan
2) Anjurkan kepada pasien mempertahankan linen kering
Rasional : untuk menurunkan iritasi pada kulit dan resiko kerusakan
kulit
3) Ajarkan kepada pasien menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Rasional : kulit kotor dan basah merupakan media yang baik untuk
tumbuhnya mikroorganisme
4) Anjurkan kepada pasien mengoleskan lotion atau minyak atau baby oil
pada daerah yang tertekan
Rasional : untuk memlembabkan kulit sehingga mencegah terjadinya
robekan
47
5) Ajarkan kepada pasien mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
Rasional : untuk menurunkan iritasi pada kulit
6) Observasi CRT dan warna kulit
Rasional : menandakan perfusi jaringan perifer normal
7) Monitor kulit akan adanya pus, terdapat granulasi, pembengkakan dan
kemerahan disekitar luka
Rasional : menandakan area sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan
infeksi
8). Lakukan rawat luka aseptic
Rasional: Menjaga kebersihan luka dan mencegah terjadi infeksi yang
lebih lanjut
2.3.3.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 2x24jam diharapkan dapat mencapai
kemampuan aktifitas yang optimal
Kriteria hasil : pergerakan pasien meluas, dapat melakukan aktifitas sesuai
dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan), rasa nyeri berkurang, dapat
memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan
Intervensi :
1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien
Rasional : untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien
2) Anjurkan pasien untuk menggerakkan atau mengangkat ekstermitas
bawah sesuai kemampuan
Rasional : untuk melatih otot-ototkaki sehingga berfungsi dengan baik
48
3) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Rasional : hambatan mobilitas fisik cenderung membuat pasien
kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan
bantuan
4) Kolaborasi pemberian analgesic dan tenaga fisioterapi
Rasional : mengurangi rasa nyeri dan melatih melakukan aktifitas
secara bertahap dan benar
2.3.3.5 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit
diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu
Kriteria hasil : pasien dapat meningkatkan body image dan harga dirinya,
pasien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self-care, pasien
mampu beradaptasi,pasien menyatakan penerimaan pada situasi diri
mengenai perubahan konsep diri yang akut
Intervensi :
1) Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negative dan kehilangan bagian
tubuh
Rasional : agar membantu pasien mulai menerima kenyataan dan
realitas hidup
2) Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien
Rasional : dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat
membantu proses rehabilitasi
3) Dorong partisipasi dalam kehidupan sehari-hari
49
Rasional : untuk meningkatkan kemandirian dan meningkatkan
perasaan harga dirinya
4) Berikan kunjungan oleh orang yang telah diamputasi, khususnya
seseorang yang berhasil dalam rehabilitasi
Rasional : memberikan harapan untuk pemulihan dan masa depan
normal
5) Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan
perubahan dan bagaimana pasien dalam melihat dirinya dalam pola
atau peran fumgsi yang biasanya
Rasional : membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola
hidup sebelumnya dan membantu pemecah masalah
2.3.3.6 Harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit
diharapkan pasien dapat percaya diri
Kriteria hasil : pasien tidak merasa malu dan dapat bersosialisasi dengan
lingkungan
Intervensi :
1) Bantu pasien untuk mengurangi tahapan ansietas yang ada
Rasional : untuk mengurangi resiko terjadinya ansietas dan melatih
untuk tetap tenang
2) Beri motivasi untuk bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
Rasional : agar pasien tidak menutup diri atau menarik diri
3) Bantu pasien dalam mengekspresikan pikiran dan perasaan
50
Rasional : untuk memberikan dukungan pada pasien dan dapat
membuat pasien lebih terbuka dengan petugas
4) Diskusikan dengan keluarga untuk tetap memberi dukungan
Rasional : dukungan dari keluarga sangatlah penting dan juga dapat
mempengaruhi kesehatan pasien
5) Anjurkan pada keluarga agar tidak membiarkan pasien mengisolasi diri
Rasional :Agarpasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi
2.3.3.7 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan, proses penyakit
(diabetes mellitus)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pasien terhindar dari resiko infeksi
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal (terutama suhu 36-
37,2C), klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, menunjukkan perilaku
hidup sehat.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital dalam batas normal
Rasional : untuk mengetahui perkembangan pasien, karena perubahan
TTV (terutama suhu) menandakan adanya masalah sistemik yang
diakibatkan adanya proses inflamasi
2) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Rasional : meminimalkan resiko infeksi
3) Intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
51
Rasional : meminimalkan pathogen yang ada disekeliling pasien
4) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala dari infeksi
Rasional : memandirikan pasien dan keluarga
5) Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Rasional :mengurangi mikrobakteri yang menyebabkan infeksi
6) Kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional: untuk mencegah timbulnya infeksi
2.3.4 Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dmulai setelah rencana intervensi
disusun dan ditujukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi factor-faktor yang dapat mempengaruhi
masalah kesehatan klien (Nursalam, 2011).
Dalam menyelesaikan diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM)
perawat mengobservasi tanda-tanda vital terutama nadi, mengobservasi CRT,
memonitor daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam dan
tumpul, menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada laserasi.
Dalam menyelesaikan diagnose nyeri akut berhubungan dengan iskemik
jaringan, penumpukan pus/eksudat perawat mengobservasi lokasi, tingkat,
frekuensi ekspresi dan reaksi nyeri yang dialami pasien, memonitor tanda-tanda
52
vital, mengobservasi skala nyeri, mengajarkan tekhnik relaksasi dan berkolaborasi
dengan tim medis lain dalam pemberian analgesic.
Dalam menyelesaikan diagnose kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene perawat mengobservasi CRT
dan warna kulit, memonitor kulit akan adanya pus, granulasi, pembengkakan dan
kemerahan disekitar luka, menjaga kebersihan kulit agar tetap kering,
mengoleskan lotion atau minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan,
mempertahankan linen kering dan melakukan prosedur rawat luka aseptic dan
memobilisasi pasien setiap dua jam sekali.
Dalam menyelesaikan diagnose hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka perawat mengkaji dan mngidentifikasi tingkat
kekuatan otot pada kaki pasien,menganjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan, membantu
pasien dalam memenuhi kebutuhannya, bekerja sama dengan tim kesehatan lain:
dokter (pemberian analgesic) dan tenaga fisioterapi.
Dalam menyelesaikan diagnose gangguan citra tubuh berhubungan dengan
kehilangan bagian tubuh perawat mendorong ekspresi ketakutan, perasaan
negative dan kehilangan bagian tubuh,mengkaji derajat dukungna yang ada untuk
pasien, mendorong partisipasi dalam kehidupan sehari-hari, memberikan
kunjungan oleh orang yang telah diamputasi khususnya seseorang yang telah
berhasil dalam rehabilitasi dan mendiskusikan persepsi pasien tentang diri dan
hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien dalam melihat dirinya
dalam pola atau peran fungsi yang biasanya.
53
Dalam menyelesaikan diagnose harga diri rendah berhubungan dengan bau
luka gangrene perawat membantu pasien untuk mengurangi tahapan ansietas,
memberikan motivasi untuk bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, membantu
pasien dalam mengekspresikan pikiran dan perasaan, mendiskusikan dengan
keluarga untuk tetap memberi dukungan dan menganjurkan pada keluarga agar
tidak membiarkan pasien mengisolasi diri.
Dalam menyelesaikan diagnose resiko infeksi berhubungan dengan trauma
pada jaringan, proses penyakit (diabetes mellitus) perawat mengobservasi tanda-
tanda vital dalam batas normal, membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain, mengintruksikan pengunjung mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung, memberi penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi, dan berkolaborasi pemberian antibiotic.
2.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengakhiri rencaa tindakan
keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan, dan meneruskan
rencana tindakan keperawatan (Rohmah, 2009).
Pada diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM), setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan pasien tidak
mengalami gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil tanda-tanda vital
54
normal terutama nadi, CRT kurang dari 3 detik, dan sensitivitas normal, tidak
terjadi nekrosis jaringan.
Pada diagnose nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan,
penumpukan pus/eksudat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24jam diharapkan rasa nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil secara
verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang, pasien tidak menyeringai, skala
nyeri berkurang 1-3, pasien dapat tidur dengan tenang, tidak gelisah, pasien dapat
beraktifitas, tanda-tanda vital normal (sistol 90-129 diastol 60-89, nadi 60-
100x/menit, RR 16-20x/menit).
Pada diagnose kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene, setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan
integritas jaringan dengan kriteri hasil perfusi jaringan normal (CRT kurang dari3
detik, warna kulit tidak pucat), tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada pus,
terdapat granulasi,tidak timbul pembengkakan dan kemerahan disekitar luka),
ketebalan dan tekstur jaringan normal.
Pada diagnose hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri
pada luka, setelah dilakukan tindakan 2x24jam diharapkan dapat mencapai
kemampuan aktifitas yang optimal dengan kriteria hasil pergerakan pasien
meluas, dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri,
berjalan), rasa nyeri berkurang, dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
55
Pada diagnose gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan
bagian tubuh, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit
diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil pasien dapat
meningkatkan body image dan harga dirinya, pasien dapat berperan serta aktif
selama rehabilitasi dan self-care, pasien mampu beradaptasi,pasien menyatakan
penerimaan pada situasi diri mengenai perubahan konsep diri yang akut.
Pada diagnose harga diri rendah berhubungan dengan bau luka gangrene,
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirumah sakit diharapkan pasien
dapat percaya diri dengan kriteria hasil pasien tidak merasa malu dan dapat
bersosialisasi dengan lingkungan.
Pada diagnose resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan,
proses penyakit (Diabetes Mellitus), setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24jam diharapkan pasien terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria
hasil tanda-tanda vital dalam batas normal (terutama suhu 36-37,2C), klien bebas
dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi, menunjukkan perilaku hidup sehat.
56
Gambar 2.1 Pathway pasien dengan diagnose medis diabetes mellitus (modifikasi dari
Nurarif dan Kusuma, 2015)
2.4 Pathway
-Faktor genetic
-Inveksi virus
-Pengrusakan imunologik
Kerusakan sel
beta
Ketidakseimbanga
n produksi insulin
Gula dalam
darah tidak
dapat dibawa
masuk dalam
sel
Hiperglikemia
Vikositas darah
meningkat
Aliran darah
lambat
Iskemik jaringan
Neuropati sensori
perifer
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
Nyeri akut
Klien tidak merasa sakit
Nekrosis luka
Gangrene
Timbulnya nekrotik
dalam jaringan
Kerusakan
integritas jaringan
Perawatan kurang
baik, nutrisi buruk
Gangrene meluas
Resiko infeksi
Jaringan memburuk
Amputasi
Gangguan citra
tubuh
Aktifitas terbatas
Hambatan
mobilitas fisik
Infeksi menyebar ke
seluruh tubuh secara
sistematik
Sepsis
Timbul pembusukan
Bau busuk
Harga diri rendah
57
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
pada tanggal 02 Januari 2020 di Bangsal (Melati).
PENGKAJIAN
Data diambil tanggal: 02 Januari 2020 Jam: 14.55
Tanggal MRS: 29 Desember 2020
Ruang rawat/kelas: Ruang Melati/III
Diagnosa medis: Ulkus Humerus+DM Hiperglikemia
No. Rekam medis: 003xxx
3.1. Identitas klien: 3.1.1 Identitas penanggung jawab:
Nama: Ny. S Nama: Tn. J
Umur: 39 tahun Umur: 40 tahun
Jenis Kelamin: P Jenis Kelamin: laki-laki
Suku/bangsa: Jawa/Indonesia Suku: Jawa
Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan:SD Sederajat Pendidikan: SLTA
57
58
Pekerjaan:IRT Pekerjaan: wiraswasta
Alamat: Ds.Alastigo Kec.Lekok Alamat:Ds.Alastigo Kec.Lekok
Kab. Pasuruan Tlogo Kab. Pasuruan Tlogo
3.1 2 Riwayat Keperawatan
3.1.2.1 Riwayat Keperawatan sekarang
1) Keluhan utama: Pasien mengatakan cekot-cekot dari lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri.
2) Riwayat penyakit saat ini:
(1) Pasien mengatakan masuk rumah sakit tanggal 29
Desember 2019 pukul 14.55 masuk IGD RSUD Bangil
dengan keluhan bengkak pada lengan kiri dan sulit
digerakkan, badan lemes, kemudian pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap melati tanggal 30 Desember 2019 pukul
09.00 dan pada saat pengkajian pasien mengatakan cekot-
cekot dari lengan sebelah kiri menjalar ke bahu kiri dan
rasanya panas seperti terbakar, dan segala kebutuhan serta
aktivitasnya dibantu keluarga.
(2) P: Ny. S mengatakan cekot-cekot dibagian lengan sebelah
kiri menjalar ke bahu kiri
(3) Q: Ny. S mengatakan keluhan nyeri terasa seperti terbakar,
panas
59
(4) R: Ny. S mengatakan bagian lengan sebelah kiri menjalar
ke bahu kiri
(5) S: Ny. S mengatakan skala nyeri 5
(6) T: Ny. S mengatakan nyerinya terasa teru menerus
3.1.2.2 Riwayat kesehatan sebelumnya
Riwayat kesehatan yang lalu:
1) Penyakit yang pernah diderita:
Pasien mengatakan memiliki riwayat Diabetes Mellitus sebelumnya
kurang lebih 2 tahun
2) Operasi: pasien mengatakan pernah operasi pada kaki kiri
diamputasi
3) Alergi: pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan/obat
4) Jenis Alergi: tidak ada
3.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga:
Pasien mengatakan ada penyakit yang diderita oleh anggota
keluarganya seperi diabetes yaitu ibu pasien.
2. Lingkungan rumah dan komunitas:
Pasien mengatakan saat dirumah kurang menjaga kesehatan.
Contohnya: pasien dan keluarga pasien kurang memperhatikan
kebersihan lingkungan sekitar sehingga kuman-kuman mudah masuk
ke dalam tubuh apalagi makanan yang kita makan sehari-hari.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Pasien mengatakan suka mengkonsumsi minuman yang manis.
60
Contohnya: minuman berasa (sirup), kemasan yang berasa.
4. Persepsi dan pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya
Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya dan
kurang menjaga kesehatannya, begitupun keluargannya kurang
mengetahui
Masalah Keperawatan: Defisiensi Pengetahuan
3.1 2.3 Status cairan dan nutrisi
Tabel 3.1 Status Cairan Nutrisi Pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis Ulkus
Humerus + DM Hiperglikemia Di Ruang RSUD Bangil Pasuruan
Status Cairan Dan Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Nafsu makan 1½ porsi ½ berkurang
Pola makan 3xsehari 1 porsi
Teratur, cukup
3xsehari ½ porsi
kurang
Minum: jenis:
Jumlah:
Air putih
±600 cc/hari
Air putih
±400 cc/hari
Pantangan makan Tidak ada Berlemak, santan
Menu makanan Nasi, sayur, lauk pauk,
buah
Sayur, buah, nasi, lauk
pauk
Berat badan 60 Kg 56 kg
1. Keluhan lain: pasien terlihat mengkonsumsi makanan yang bukan makan
dari rumah sakit, berupa roti dan makan dari rumah sakit cuma 4-5 sendok.
Pasien mengatakan tidak ada rasa mual, muntah tetapi setiap kali makan
61
merasa tidak enak dikarenakan kondisi lukanya di lengan sebelah kiri
terasa panas dan terbakar.
2. Masalah keperawatan: Perilaku kesehatan cenderung beresiko
3.1.4 Genogram
Gambar 3.1 Genogram pada pasien Ny. S dengan diagnosa medis ulkus
humerus + DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan.
Ket:
:laki-laki :Pasien
: perempuan -------: tinggal serumah
3.1.5 Pemeriksaan Fisik
3.1.5.1 Keadaan umum:
Lemah
3.1.5.2 Tanda vital:
62
1. Tensi: 110/70 mmHg
2. Suhu: 36,90C (lokasi pengukuran: axilla)
3. Nadi : 86 x/mnt (lokasi perhitungan: radialis)
4. Respirasi : 20x/mnt
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.3 Respirasi (B1)
1) Yang dialami pasien diabetes mellitus gangrene pada saluran
pernafasan terkadang pada inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu nafas, tidak ada alat bantu nafas, tidak batuk, tidak
ada produksi sputum.
2) Pada palpasi didapatkan data vokal premitus antara kanan dan kiri
sama, susunan ruas tulang belakang normal, tidak ada nyeri dada saat
bernapas
3). Pada auskultasi tidak ditemukan suara tambahan, suara nafas vesikuler,
terjadi pernafasan cepat dan dalam, Nafas bau aseton.
4). Pada perkusi terdapat suara sonor
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.4 Kardiovaskuler (B2)
1) Pada inspeksi penyembuhan luka yang sama
2) Pada palpasi ictus cordis kuat, nadi >84x/menit (bisa juga terjadi
takikardia), irama regular, CRT dapat kembali <2 detik (bisa saja CRT
>3 detik dan tejadi cyanosis), pulsasi kuat lokasi radialis), tidak ada
sianosis, JVP normal.
3) Pada perkusi suara dullness/redup/pekak, tidak terjadi nyeri dada.
63
4) Pada auskultasi bunyi jantung normal (S1, S2 tunggal) dan tidak ada
suara tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.5 Persyarafan (B3)
1) Pada inspeksi kesadaran composmentis, orientasi baik, tidak ada kejang,
tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky, tidak ada nyeri kepala, tidak
pusing, pupil mengecil/isokor, reflek cahaya normal
2) Pada palpasi tidak ada kelainan nervus cranialis.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.6 Genetourinaria (B4)
1) Pada inspeksi didapatkan bentuk kelamin normal, kebersihan alat
kelamin bersih, frekuensi berkemih teratur, bau khas, warna kuning,
jumlah ±500cc/24 jam, dan tempat yang digunakan urine bag
2) Pasien terpasang kateter dikarenakan adanya masalah pada saluran
kencing, seperti poliuria, anuria, oliguria (harus diperhatikan karena
menandakan terjadinya hypovolemia berat dan terkait dengan
keseimbangan elektrolit dikarenakan sebagian besar ikut terbuang
dalam urine terutama pada pasien diabetes yang disertai dengan GGK).
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.7 Pencernaan (B5)
1) Pada inspeksi keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir
normal, gigi bersih kebiasaan gosok gigi 2x sehari, tenggorokan tidak
ada kesulitan menelan/kemerahan/pembesaran tonsil,
64
2) Pada palpasi tidak ada nyeri abdomen/tegang/asites/kembung/nyeri
tekan. Pada perkusi didapatkan bunyi timpani.
3) Pada auskultasi terdengar peristaltic usus 15x/menit. Kebiasaan BAB
2x sehari, konsistensi padat, warna kuning, bau khas, dan tempat yang
digunakan pempers.
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.8 Sistem Muskuluskeletal & Integumen (B6)
1) Pada inspeksi kebersihan kulit bersih, ada luka (keadaan luka terdapat
pus dan keluar cairan pada luka yang berongga dan sekitarnya sudah
menghitam, luas: 2-3 cm, kedalaman: 1-2 cm, bau: berbau), ada
oedema, lokasi pada lengan kiri dikarenakan ada luka
2) Pada palpasi kelembapan kulit lembab, akral hangat, turgor kulit
hangat, CRT <3dtk, tidak ada fraktur , dan tidak dislokasi.
3) Kekuatan otot 5353, pergerakan sendi dan tungkai (ROM) terbatas.
Kemampuan melakukan ADL parsial karena klien tidak bisa
melakukan aktivitasnya secara mandiri seperti makan, minum, dan
masih dibantu keluarga
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
3.1.5.9 Sistem Pengindraan (B7)
1) Mata :konjungtiva pucat, sclera putih, palpebra normal, strabismus
tidak ada ketajaman penglihatan masih normal tidak kabur, dan tidak
ada alat bantu penglihatan.
2) Hidung: ketajaman penciuman normal, mukosa hidung lembab, tidak
ada secret, tidak ada kelainan.
65
3) Telinga : bentuk simetris, ketajaman pendengaran normal, tidak ada
alat bantu pendengaran
4) Perasa dapat merasakan pahit, manis, asin, asam
5) Peraba normal.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
3.1.5.10 Sistem Endokrin dan kelenjar limfe (B8)
1) Pada palpasi ada luka ganggren, lokasi ganggren di lengan tangan kiri,
2) Pada palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan kelenjar
parotis, karakteristik luka gangrene terdapat pus dan keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya sudah menghitam, luas: 2-3 cm,
kedalaman: 1-2 cm, bau: berbau.
Masalah Keperawatan :kerusakan integritas jaringan
3.1.6 Data Psikososial :
3.1.6.1 Gambaran diri/citra diri :
Tanggapan tentang tubuhnya:baik
Bagian tubuh yang disukai: pasien menyukai seluruh anggota
tubuhnya
Bagian tubuh yang kurang disukai: pasien mengatakan tidak ada
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh:tidak ada
3.1.6.2 Identitas:
Status pasien dalam keluarga: ibu
Kepuasan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga: pasien
merasa nyaman dan bahagia
Kepuasan pasien terhadap jenis kelamin: Baik
66
3.1.6.3 Peran:
Tanggapan pasien tentang perannya: pasien merasa bangga
Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya: pasien
merasa sanggup
3.1.6.4 Ideal diri
Harapan pasien terhadap:
Tubuhnya: pasien berharap segera sembuh
Posisi (dalam pekerjaan)-
Status (dalam Keluarga)Ibu Rumah Tangga
Tugas/pekerjaan:-
Harapan pasien terhadap lingkungan:
Sekolah: -
Keluarga:menjadi Ibu Rumah Tangga yang baik
Masyarakat:baik dalam bermasyarakat
Tempat/lingkungan kerja:-
Harapan pasien tentang penyakit yang di derita dan tenaga
kesehatan: pasien merasa ingin cepat sembuh dan segera pulang ke
rumah
3.1.6.5 Harga diri
Tanggapan pasien terdapat harga dirinya: sebagai Ibu Rumah
Tangga yang baik
3.1.6.6 Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga: Baik
Hubungan pasien dengan pasien lain: Baik
67
Dukungan keluarga terhadap pasien:Keluarga sangat mendukung
Reaksi pasien saat interaksi: kurang baik, dikarenakan keadaan
belum stabil dan matanya masih tertutup
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
3.1.7 Data Spiritual:
3.1.7.1 Konsep tentang penguasa kehidupan:baik
3.1.7.2 Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT
3.1.7.3 Ritual agama yang bermakna/berarti/harapan saat ini:px selalu sholat dan
berdoa
3.1.7.4 Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melakukan ritual:selama
sakit px hanya berdoa
3.1.7.5 Keyakinan terhadap penyakit: px yakin pasti sembuh
3.1.7.6 Persepsi terhadap penyakit:px kurang menjaga kesehatan
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
3.1.8 Data penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium:
Tabel 3.2 Hasil laboratorium pada Ny. “S” dengan diagnose medis ulkus humerus
+ DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil. Tanggal: 29-12-
2019 / Pukul: 20.57.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1). Hematologi
Darah lengkap
• Leukosit (WBC) H 18,85 x 103/L 4,5-11
• Neutrofil H 16,1 x 103/L 1,5-8,5
• Limfosit 1,60 x 103/L 1,1-5,0
68
• Monosit H 0,9 x 103/L 0,14-0,66
• Eosinofil 0153 x 103/L 0-0,33
• Basofil H 0,20 x 103/L 0-0,11
• Neutrofil % H 85,4 % 35-66
• Limfosit % L 8,5 % 24-44
• Monosit % 5,0 % 3-6
• Eosinofil % 0,1 % 0-3
• Basofil % H 1,1 % 0-1
• Eritrosit (RBC) 4,347 4-5,2
• HB (HBG) 12,21 g/dL 12-16
• Hematokrit (HTC) 37,6 % 33-51
• MCV 86,58 Fl 80-100
• MCH 28,09 Pg 26-34
• MCHC 32,44 % 32-36
• RDW L 11,49 % 11,5-13,1
• PLT 362 x103/L 150-450
• MPV 7,554 Fl 6,90-10,6
2) kimia klinik
• BUN 11 Mg/dL 7,8-20,23
• Keratin L 0,391 Mg/Dl 0,6-1,0
3). Elektrolit
• Natrium (Na) L 130,60 Mmol/L 135-147
• Kalium (k) 4,26 Mmol/L 3,5-5
69
• Klorida (Cl) L 94,50 Mmol/L 95-105
• Kalsium ion 1,290 Mmol/L 1,61-1,32
4). Gula darah
• Glukosa darah H 343 Mg/dl <200 sewaktu
3.1.9 Terapi
Tabel 3.3 Terapi Ny. “S” dengan diagnosa medis ulkus humerus + DM
Hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil. Tanggal: 30-12-2019.
Terapi Dosis Kegunaan
Inf. Ns 1000 cc/24 jam Sebagai perawatan darah
dan kehilangan cairan,
kadar natrium yang
rendah, kadar kalium
rendah, kadar magnesium
yang rendah, tingkat
kalsium yang rendah,
darah dan kehilangan
cairan dan kondisi
lainnya.
Inj. Antrain 3x1 mg Untuk meringankan rasa
sakit, terutama nyeri
kolik dn sakit setelah
operasi.
Inj. OMZ 1x40 mg Untuk mengatasi
70
gangguan lambung,
seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung.
Inj. Ondansentron 2x1 mg Untuk mencegah serta
mengobati mual dan
muntah yang bisa
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
Inj. Ceftri 2x1 mg Untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri
yang bekerja dengan cara
menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam
tubuh.
3.1.9.1 Rawat luka 1x/hari setiap pagi
1) cairan saflon
2) cairan natrium clorida
3) set instrument rawat luka
4) kasa gulung
5) kasa steril
71
6) Sufratul
7) Iosodorb Powder
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisa Data
Nama pasien : Ny. S
Umur : 39 tahun
No. RM : 003xxx
Tabel 3.4 Analisa data pada Ny. S dengan diagnose medis ulkus humerus + DM
hiperglikemia di Ruang Krissan RSUD Bangil.
No Data Etiologi Problem
1 DS: Pasien mengatakan cekot-cekot
dari lengan sebelah kiri menjalar ke
bahu kiri.
DO:
-k/u lemah
-GDA: 343 mg/dl
-Terdapat pus dan keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya
sudah menghitam. Luas : 2-3 cm,
kedalaman: 1-2 cm, bau: berbau.
Nekrosis luka
Gangrene
Timbulnya nekrotik
dalam jaringan
Kerusakan integritas
jaringan
Kerusakan integritas
jaringan
2 DS: Pasien mengatakan cekot-cekot
dari lengan sebelah kiri menjalar ke
bahu kiri.
P: cekot-cekot dibagian lengan
sebelah kiri menjalar ke bahu kiri.
Factor genetic, infeksi
virus, pengrusakan
imunologik
Kerusakan sel beta
Nyeri akut
72
Q: keluhan nyeri terasa seperti
terbakar, panas.
R: bagian lengan sebelah kiri menjalar
ke bahu kiri.
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
DO:
-TTV: TD: 110/70 mmHg
-N: 86x/mnt
-S: 36,90C
-RR: 20x/mnt
-GDA: 343 mg/dl
-terdapat pus dan keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya
sudah menghitam
-k/u lemah
-skala nyeri 5
Ketidakseimbangan
produksi insulin
Gula dalam darah
tidak dapat dibawah
masuk dalam sel
Hiperglikemia
Vikositas darah
meningkat
Aliran darah lambat
Iskemik jaringan
Neuropati sensori
perifer
Nyeri akut
3 DS: pasien mengatakan segala
kebutuhan dan aktivitasnya dibantu
oleh keluarga.
Hiperglikemia
Vikositas darah
Hambatan mobilitas
fisik ditempat tidur
73
DO:
-kemampuan pergerakan sendi dan
tungkai (ROM) terbatas
-kekuatan otot 5353
-kemampuan melakukan ADL parsial
(klien tidak bisa melakukan
aktivitasnya secara mandiri seperti
makan, minum, dan ,masih dibantu
keluarga).
meningkat
Aliran darah lambat
Iskemik jaringan
Neuropati sensori
perifer
Klien tidak merasa
sakit
Nekrosis luka
Gangrene
Aktivitas terbatas
Hambatan mobilitas
fisik ditempat tidur
4 Ds: pasien mengatakan mengkonsumsi
makanan yang bukan makanan dari
rumah sakit berupa roti dan makan
Kurang pengetahuan
Sikap terhadap
Perilaku kesehatan
cenderung beresiko
74
makanan dari rumah sakit cuma 4-5
sendok, dikarenakan makanan dari
rumah sakit tidak enak dan reflek dari
kondisi lukanya juga jadi tidak nafsu
makan.
Do:
-makanan dari rumah sakit tersisa
banyak
-pola makan kurang baik 3xsehari ½
porsi
-Berat badan 56 kg
kesehatan kurang
Perilaku tidak sehat
(pasien mengkonsumsi
makanan yang bukan
dari rumah sakit
berupa roti, makan
dari rumah sakit Cuma
4-5 sendok,
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung gula, dan
jarang berolahraga)
Perilaku kesehatan
cenderung beresiko
Ds: pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang penyakitnya dan
kurang menjaga kesehatannya,
begitupun keluarganya kurang
mengetahui.
Do:
-sering mengkonsumsi makanan yang
Menderita Diabetes
Mellitus ±2 tahun
Kurang informasi
tentang penyakit yang
diderita
Defisiensi
pengetahuan
75
3.2.2 Daftar diagnose keperawatan
3.2.2.1 Nyeri akut b.d iskemik jaringan, penumpukan pus/eksudat
3.2.2.2 Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d rasa nyeri pada luka
3.2.2.3 Kerusakan integritas jaringan b.d timbulnya nekrotik pada jaringan
gangrene
3.2.2.4 Perilaku kesehatan cenderung beresiko b.d kurangnya pemahaman
terhadap penyakit
3.2.2.5 Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit yang
diderita
manis dan jarang berolahraga
-ketika ditanya perawat mengenai
penyakitnya pasien dan keluarga
pasien tidak mengetahui
Diet dan pencegahan
infeksi kulit tidak
teratur ada luka
gangren pada ulkus
humerus sinistra
ketidakefektifan dalam
perawatan dan
pengobatan
Defesiensi
pengetahuan
76
3.2.3 Daftar diagnose keperawatan berdasarkan prioritas
3.2.3.1 Kerusakan integritas jaringan b.d timbulnya nekrotik pada jaringan
gangrene
3.2.3.2 Nyeri akut b.d iskemik jaringan, penumpukan pus/eksudat
3.2.3.3 Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d rasa nyeri pada luka
3.3 Rencana tindakan keperawatan
Nama pasien :Ny. S
Umur :39 thn
No. RM :003xxx
Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan pada Ny. S Dengan diagnose medis
ulkus humerus+DM hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil.
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1 Kerusakan
integritas jaringan
b.d timbulnya
nekrotik pada
jaringan gangrene
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24jam diharapkan
pasien tidak
mengalami kerusakan
integritas jaringan
Kriteria hasil : Pasien
mampu
1. Jelaskan
pada pasien tentang
penyebab
kerusakan
integritas jaringan
1. Menambah
pengetahuan pasien
tentang penyebab
kerusakan integritas
jaringan
77
mengidentifikasikan
penyebab kerusakan
integritas jaringan,
perfusi jaringan
normal (CRT <3
detik, warna kulit
tidak pucat), tidak
ada tanda-tanda
infeksi (tidak ada
pus, luka mulai
terdapat granulasi,
tidak timbul
pembengkakan,
kemerahan disekitar
luka), ketebalan dan
tekstur jaringan
normal
2. Pertahankan
linen kering
3. Ajarkan
kepada pasien
menjaga
kebersihan kulit
agar tetap bersih
dan kering
4. Anjurkan
kepada pasien
mengoleskan
lotion atau minyak
atau baby oil pada
daerah yang
tertekan
5. Observasi
CRT dan warna
kulit
6. Monitor
kulit akan adanya
pus, terdapat
2. Untuk
menurunkan iritasi
pada kulit dan
resiko kerusakan
kulit
3. Kulit kotor
dan basah
merupakan media
yang baik untuk
tumbuhnya
mikroorganisme
4. Untuk
melembabkan kulit
sehingga mencegah
terjadinya robekan
5. Menandakan
perfusi jaringan
perifer normal
6. Menandakan
area sirkulasi buruk
yang dapat
78
granulasi,
pembengkakan
dan kemerahan
disekitar luka
7. Lakukan
rawat luka aseptic
8. Kolaborasi
pemberian
dressing dan
antibiotic
menimbulkan
infeksi
7. Menjaga
kebersihan luka dan
mencegah terjadi
infeksi yang lebih
lanjut
8. Untuk proses
penyembuhan luka
pasien dengan
pemberian rawat
luka dan antibiotik
2 Nyeri akut b.d
iskemik jaringan,
penumpukan
pus/eksudat
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x24jam diharapkan
rasa nyeri berkurang
atau hilang
Kriteria hasil :
Pasien mampu
1. Jelaskan
pada pasien
tentang penyebab
nyeri yang
ditimbulkan oleh
penumpukan
pus/eksudat
1. Menambah
pengetahuan pasien
tentang penyebab
nyeri yang
ditimbulkan oleh
penumpukan
pus/eksudat
79
mengidentifikasikan
penyebab nyeri yang
ditimbulkan oleh
penumpukan
pus/eksudat, secara
verbal mengatakan
nyeri berkurang atau
hilang, pasien tidak
menyeringai, skala
nyeri berkurang 1-3,
pasien dapat tidur
dengan tenang, tidak
gelisah, pasien dapat
beraktifitas, tanda-
tanda vital normal
(tekanan darah
normal sistol 90-129
diastole 60-89, nadi
60-100x/menit, RR
12-20x/menit)
2. Ajarkan
tekhnik relaksasi
dan distraksi
3. Observasi
lokasi, tingkat,
frekuensi, ekspresi
dan reaksi nyeri
yang dialami oleh
pasien
2. Tekhnik
relaksasi dapat
mengurangi nyeri
yang dirasakan dan
membuat pasien
lebih tenang.
Tekhnik distraksi
dapat
menghilangkan
nyeri dengan cara
mengalihkan
perhatian pasien
pada hal-hal lain
sehingga pasien
akan lupa terhadap
nyeri yang dialami.
3. Untuk
mengetahui kondisi,
tingkat rasa nyeri
adakah gangguan
nyeri yang dialami
pasien
80
4. Observasi
skala nyeri
5. Monitor
tanda-tanda vital
6. Kolaborasi
dengan tim medis
lain dengan
pemberian
analgesic
4. untuk
mengetahui skala
nyeri
5. Untuk
mengetahui kondisi
klien
6. Untuk proses
penyembuhan
pasien dengan
pemberian analgesic
dapat mengurangi
rasa nyeri
3 Hambatan
mobilitas fisik b.d
rasa nyeri pada
luka
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
2x24jam diharapkan
dapat mencapai
kemampuan
aktifitas yang
optimal
Kriteria hasil :
pergerakan pasien
meluas, dapat
1. Kaji dan
identifikasi tingkat
kekuatan otot pada
kaki pasien
2. Ajarkan
pasien ROM aktif
dan pasif
1. untuk
mengetahui derajat
kekuatan otot-otot
kaki pasien
2. untuk
melatih kekuatan
otot pasien sehingga
berfungsi dengan
baik
81
melakukan aktifitas
sesuai dengan
kemampuan (duduk,
berdiri, berjalan),
dapat memenuhi
kebutuhan sendiri
secara bertahap
sesuai dengan
kemampuan
3. Anjurkan
pasien untuk
menggerakkan
atau mengangkat
ekstermitas atas
sesuai kemampuan
4. Ajarkan
kepada pasien
mobilisasi pasien
setiap 2 jam sekali
5. Bantu
pasien dalam
memenuhi
kebutuhannya
6. Kolaborasi
pemberian
analgesic dan
tenaga fisioterapi
3. Untuk
melatih otot-otot
lengan atas tangan
kiri sehingga
berfungsi dengan
baik
4. Untuk
menurunkan iritasi
pada kulit
5. Hambatan
mobilitas fisik
cenderung membuat
pasien kesulitan
dalam memenuhi
kebutuhannya
6. Mengurangi rasa
nyeri dan melatih
melakukan aktifitas
secara bertahap dan
benar
82
3.4 Implementasi Keperawatan
Nama pasien: Ny. S
No. RM: 003xxx
Umur: 39 tahun
Tabel 3.6 Tindakan Keperawatan pada Ny. S Dengan diagnose medis ulkus
humerus + DM Hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil.
No Tanggal Jam Implementasi Nama/Tanda
Tangan
1 02-01-2020 08.00
08.10
08.20
1) Mengobservasi CRT dan warna kulit
-CRT <3detik dan tidak adanya
sianosis
2) Memonitor kulit akan adanya pus,
granulasi, pembengkakan, dan
kemerahan disekitar luka.
-pasien dapat memberikan respon
relaksasi dan distraksi jika terjadi
nyeri pada luka sebelumnya kita
ajarkan terlebih dahulu.
3) Memonitor TTV
-TTV:TD: 110/70 mmHg
N: 86x/mnt
S: 36,90C
RR: 20x/mnt
-tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
83
08.35
08.45
08.55
09.00
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt)
4) Menjaga kebersihan kulit agar tetap
kering
-pasien dapat menjaga kebersihan
kulit
5) Mengoleskan lotion atau minyak/
baby oil pada daerah yang tertekan
-pasien dapat mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan.
6) Mempertahankan linen kering dan
melakukan prosedur rawat luka
aseptic.
-pasien dapat mempertahankan linen
kering dan yang melakukan prosedur
rawat luka aseptic ialah perawat.
7) Memobilisasi pasien setiap 2 jam
sekali
-pasien dapat kita ajarkan mobilisasi
yang benar, dan dapat dilakukan
pasien atau dengan keluarga pasien
secara mandiri.
2 02-01-2020 09.10 1) Jelaskan pada keluarga pasien tentang
84
09.25
09.35
09.55
penyebab nyeri
-pasien dapat mengerti apa itu
penyebab nyeri yang mempengaruhi
rasa sakitnya.
2) Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
-pasien dapat melakukan tekhnik
relaksasi dan distraksi secara mandiri
atau dibantu keluarga.
3) Mengobservasi lokasi, frekuensi nyeri,
ekspresi, dan reaksi nyeri yang
dialami pasien
-pasien tampak menyeringai, skala
nyeri 5, nyeri seperti terbakar & panas
pada bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri.
-pasien dapat meminimalisir ketika
terjadinya nyeri pada luka
4) Monitor TTV
-TTV:TD: 110/70 mmHg
N: 86x/mnt
S: 36,90C
RR: 20x/mnt
- Tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
85
10.05
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt)
5) Kolaborasi dengan pemberian obat
analgesic (antrain: 3x1 mg)
-pasien menerima untuk pemberian
obat antrain terlebih dahulu kita check
apakah timbul kemerahan, gatal, jika
terjadi tanda-tanda tersebut
kemuangkinan pasien terjadi alergi.
3 02-01-2020 10.25
10.35
10.50
1) Memberikan penjelasan tentang
hambatan mobilitas fisik
-pasien dan keluarga pasien dapat
memahami tentang hambatan
mobilitas fisik.
2) Melakukan pemenuhan kebutuhan
aktivitas
-pasien dapat melakukan pemenuhan
kebutuhan aktivitas
3) Melakukan tekhnik ambulasi sesuai
kemampuan
-Pasien dapat melakukan tekhnik
ambulasi sesuai kemampuan
-Pasien bisa merubah posisi dengan
pelan-pelan
86
4 03-01-2020 08.10
08.25
08.40
08.55
1) Memonitor TTV
-TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 82x/menit
S: 36,50C
RR: 20x/menit
- Tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt).
2) Mengobservasi CRT dan warna kulit
-CRT <3detik, dan tidak terjadi
sianosis
3) Memonitor kulit akan adanya pus,
granulasi, pembengkakan, dan
kemerahan disekitar luka.
-terdapat pus dan keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya
sudah menghitam, luas:2-3 cm,
kedalaman: 1-2 cm, bau: berbau
- pasien dapat memberikan respon
relaksasi dan distraksi jika terjadi
nyeri pada luka sebelumnya kita
ajarkan terlebih dahulu.
4) Melakukan prosedur rawat luka
87
09.10
aseptic.
-pasien dan keluarga pasien dapat
melakukan perawatan luka secara
mandiri dengan benar, sebelumnya
kita ajari terlebih dahulu cara marawat
luka dengan benar.
5) Memobilisasi pasien setiap 2 jam
sekali
- pasien dapat kita ajarkan mobilisasi
yang benar, dan dapat diilakukan
pasien atau dengan keluarga pasien
secara mandiri.
5 03-01-2020 09.30
09.45
1) Monitor TTV
-TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 82x/menit
S: 36,50C
RR: 20x/menit
- Tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt).
2) Monitor skala nyeri pasien
-pasien tampak menyeringai, skala
nyeri 5, nyeri seperti terbakar & panas
88
09.55
10.10
pada bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri.
- pasien dapat meminimalisir ketika
terjadinya nyeri pada luka
3) Mengobservasi lokasi, frekuensi
ekspresi, dan reaksi nyeri yang
dialami pasien
-lokasi luka di lengan tangan kiri,
pasien tampak menyeringai, dan reaksi
nyeri seperti terbakar & panas.
- pasien dapat meminimalisir ketika
terjadinya nyeri pada luka.
4) Mendorong pasien untuk melakukan
tekhnik relaksasi dan distraksi dengan
benar
-pasien dapat melakukan tekhnik
relaksasi dan distraksi dengan benar
6 03-01-2010 10.25
1) Melakukan pemenuhan kebutuhan
aktivitas
-Pasien dapat melakukan pemenuhan
kebutuhan aktivitas seperti makan
sendiri, minum sendiri dan perlahan
lahan bisa menggerakkan tangan
ketika sudah sembuh lukanya
89
10.40
11.05
2) Mengajarkan tekhnik ambulasi sesuai
kemampuan
-Pasien dapat melakukan tekhnik
ambulasi sesuai kemampuan
3) Mengajarkan mobilisasi ke pasien
setiap 2 jam sekali
-Pasien bisa merubah posisi dengan
pelan-pelan
7 04-01-2020 14.15
14.30
14.55
1) Memonitor TTV
-TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 85x/menit
S: 36,70C
RR: 20x/menit
- Tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt).
2) Mengobservasi CRT dan warna kulit
-CRT <3detik, tidak terjadi sianosis
3) Memonitor kulit akan adanya pus,
granulasi, pembengkakan, dan
kemerahan disekitar luka.
-terdapat pus dan keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya
90
15.10
15.25
sudah menghitam, luas: 2-3 cm,
kedalaman: 1-2 cm, bau: berbau.
- pasien dapat memberikan respon
relaksasi dan distraksi jika terjadi
nyeri pada luka sebelumnya kita
ajarkan terlebih dahulu.
4) Melakukan prosedur rawat luka
aseptic.
- pasien dan keluarga pasien dapat
melakukan perawatan luka secara
mandiri dengan benar, sebelumnya
kita ajari terlebih dahulu cara marawat
luka dengan benar.
5) Memobilisasi pasien setiap 2 jam
sekali
- pasien dapat kita ajarkan mobilisasi
yang benar, dan dapat diilakukan
pasien atau engan keluarga px secara
mandiri.
8 04-01-2020 15.45
1) Monitor TTV
-TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 85x/menit
S: 36,70C
RR: 20x/menit
91
16.00
16.15
16.30
- Tanda-tanda vital kembali kembali
dalam batas normal (TD: 120/80
mmHg, N: 80-90x/mnt, S: 360C-
37,50C, RR: 20x/mnt).
2) Monitor skala nyeri pasien
-pasien tampak menyeringai, skala
nyeri 5, nyeri seperti terbakar & panas
pada bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri.
- pasien dapat meminimalisir ketika
terjadinya nyeri pada luka
3) Mengobservasi lokasi, frekuensi
ekspresi, dan reaksi nyeri yang
dialami pasien
-lokasi luka di lengan tangan kiri,
pasien tampak menyeringai, dan reaksi
nyeri seperti terbakar & panas.
- pasien dapat meminimalisir ketika
terjadinya nyeri pada luka.
4) Mendorong pasien untuk melakukan
tekhnik relaksasi dan distraksi dengan
benar
- pasien dapat melakukan tekhnik
relaksasi dan distraksi dengan benar
92
9 04-01-2020 16.45
17.10
17.30
1) Mengajarkan pemenuhan kebutuhan
aktivitas
-Pasien dapat melakukan pemenuhan
kebutuhan aktivitas seperti makan
sendiri, minum sendiri dan perlahan
lahan bisa menggerakkan tangan
ketika sudah sembuh lukanya.
2) Mengajarkan tekhnik ambulasi sesuai
kemampuan
-Pasien dapat melakukan tekhnik
ambulasi sesuai kemampuan
3) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
-Pasien bisa merubah posisi dengan
pelan-pelan
93
3.5 Catatan Perkembangan
Nama pasien : Ny. S
Umur : 39 tahun
No. RM : 003xxx
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan pada Ny. S Dengan diagnose medis Ulkus
Humerus+DM Hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil.
Tanggal Diagnose keperawatan Catatan perkembangan Paraf
02-01-2020 Kerusakan integritas
jaringan b.d timbulnya
nekrotik pada jaringan
gangrene
S: pasien mengatakan masih
merasakan sakit seperti terbakar,
jika ditekan masih ada pus, keluar
cairan pada luka yang berongga
dan sekitarnya sudah menghitam.
GCS: 4-5-6
O:
1. TTV:TD: 110/70 mmHg
N: 86x/mnt
S: 36,90C
RR: 20x/mnt
2. Hasil GDA 343 mg/dl
3. CRT <3 detik
4. warna kulit: pucat (tidak
sianosis)
5. Terdapat warna
kemerahan dan sekitar
luka menghitam pada
94
lengan kiri, jika ditekan
masih keluar pus keluar
cairan pada luka yang
berongga dan sekitarnya
sudah menghitam. Luas:
2-3 cm, kedalaman: 1-2
cm, bau: berbau, lokasi
lengan kiri. Wajah pasien
tampak menyeringai
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no. 2,4,5
02-01-2020 Nyeri akut b.d iskemik
jaringan atau
penumpukan pus/eksudat
S: pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dibagian lengan
sebelah kiri karena ada luka yang
menjalar ke bahu dan terasa panas
seperti terbakar secara terus
menerus.
P: pasien menyatakan cekot-cekot
dibagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
Q:keluhan nyeri terasa seperti
terbakar, panas
R: bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
95
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
GCS: 4-5-6
O:
1. TTV:TD: 110/70 mmHg
N: 86x/mnt
S: 36,90C
RR: 20x/mnt
2. Pasien tampak menyeringai
3. Pasien masih merasakan nyeri
dengan skala nyeri 5
4. pasien tidak dapat tidur dengan
tenang dikarenakan nyeri pada
luka
5. Pasien tampak gelisah, dan
segala aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
6. pada lengan kiri, jika ditekan
masih ada pus, keluar cairan pada
luka yang berongga dan
sekitarnya sudah menghitam.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan no.2-6
96
02-01-2020 Hambatan mobilitas fisik
ditempat tidur b.d rasa
nyeri pada luka
S: pasien dapat melakukan
mobilisasi sesuai dengan
kemampuannya tetapi pada
lengan sebelah kiri susah
digerakkan karena terdapat luka.
GCS: 4-5-6
O:
1. TTV: TD: 110/70 mmHg
N: 86x/mnt
S: 36,90C
RR: 20x/mnt
2. Pergerakan pasien belum
meluas, segala
kebutuhannya dibantu
oleh keluarga
3. Belum dapat melakukan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk,
berdiri, jalan)
4. kekuatan otot 5353
5. Tubuh px masih lemah
dan susah digerakkan
apalagi bagian tangan kiri
A: Masalah teratasi sebagian
97
P: Intervensi dilanjutkan no.2-5
03-01-2020 Kerusakan integritas
jaringan b.d timbulnya
nekrotik pada jaringan
gangrene
S: pasien mengatakan masih
merasakan sakit seperti terbakar,
jika ditekan masih ada pus, keluar
cairan pada luka yang berongga
dan sekitarnya sudah menghitam.
GCS: 4-5-6
O:
1. TTV:TD: 130/90 mmHg
N: 82 x/mnt
S: 36,50C
RR: 20 x/mnt
2. hasil GDA 343 mg/dl
3. CRT <3 detik
4. warna kulit: pucat (tidak
sianosis)
5. Terdapat warna
kemerahan dan sekitar
luka menghitam pada
lengan kiri, jika ditekan
masih keluar pus keluar
cairan pada luka yang
berongga dan sekitarnya
sudah menghitam. Luas:
98
2-3 cm, kedalaman: 1-2
cm, bau: berbau, lokasi
lengan kiri. Wajah pasien
tampak menyeringai
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no.2,4,5
03-01-2020 Nyeri akut b.d iskemik
jaringan atau
penumpukan pus/eksudat
S: pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dibagian lengan
sebelah kiri karena ada luka yang
menjalar ke bahu dan terasa panas
seperti terbakar secara terus
menerus.
P:pasien menyatakan cekot-cekot
dibagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
Q:Keluhan nyeri terasa seperti
terbakar, panas
R: bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
GCS: 4-5-6
O:
1. TTV: TD: 130/90 mmHg
99
N: 82x/mnt
S: 36,50C
RR: 20x/mnt
2. Pasien tampak menyeringai
3. Pasien masih merasakan nyeri
dengan skala nyeri 5
4. pasien tidak dapat tidur dengan
tenang dikarenakan nyeri pada
luka
5. Pasien tampak gelisah, dan
segala aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
6. pada lengan kiri, jika ditekan
masih ada pus, keluar cairan pada
luka yang berongga dan
sekitarnya sudah menghitam.
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no.2-6
03-01-2020 Hambatan mobilitas fisik
ditempat tidur b.d rasa
nyeri pada luka
S: pasien dapat melakukan
mobilisasi sesuai dengan
kemampuannya tetapi pada
lengan sebelah kiri susah
digerakkan karena terdapat luka.
GCS: 4-5-6
100
O:
1. TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 82x/mnt
S: 36,50C
RR: 20x/mnt
2. Pergerakan pasien belum
meluas, segala
kebutuhannya dibantu
oleh keluarga
3. Belum dapat melakukan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk,
berdiri, jalan)
4. kekuatan otot 5454
5. Tubuh px masih lemah
dan susah digerakkan
apalagi bagian tangan kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no. 2-5
101
3.6 Evaluasi keperawatan
Nama pasien: Ny.S Umur: 39 tahun No. RM: 003xxx
Tabel 3.8 Evaluasi pada Ny.S Dengan Diagnosa Medis ulkus humerus + DM
Hiperglikemia di Ruang Melati RSUD Bangil.
Tanggal Diagnose Keperawatan Evaluasi Paraf
04-01-2020 Kerusakan integritas
jaringan b.d timbulnya
nekrotik pada jaringan
gangrene
S: pasien masih merasakan sakit
seperti terbakar, jika ditekan
masih ada pus, keluar cairan pada
luka yang berongga dan
sekitarnya sudah menghitam.
O:
1. TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 85x/mnt
S: 36,70C
RR: 20x/mnt
GCS: 4-5-6
2. Hasil GDA 343 mg/dl
3. CRT <3 detik
4. warna kulit: pucat (tidak
sianosis)
5. Terdapat warna
kemerahan dan sekitar
luka menghitam pada
lengan kiri, jika ditekan
masih keluar pus keluar
102
cairan pada luka yang
berongga dan sekitarnya
sudah menghitam. Luas:
2-3 cm, kedalaman: 1-2
cm, bau: berbau, lokasi
lengan kiri. Wajah pasien
tampak menyeringai
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan
04-01-2020 Nyeri akut b.d iskemik
jaringan atau
penumpukan pus/eksudat
S: Pasien masih merasakan nyeri
dibagian lengan sebelah kiri
karena ada luka yang menjalar ke
bahu dan terasa panas seperti
terbakar secara terus-menerus
P: pasien menyatakan cekot-cekot
dibagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
Q:keluhan nyeri terasa seperti
terbakar, panas
R: bagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri
S: skala nyeri 5-6
T: terus menerus
103
O:
1. TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 85x/mnt
S: 36.70C
RR: 20x/mnt
GCS: 4-5-6
2. Pasien masih merasakan nyeri
dengan skala nyeri 5
3. Pasien tidak dapat tidur dengan
tenang dikarenakan nyeri pada
luka
4. Pasien tampak gelisah, dan
segala aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
5. Pada lengan kiri, jika ditekan
masih ada pus, keluar cairan pada
luka yang berongga dan
sekitarnya sudah menghitam.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan
04-01-2020 Hambatan mobilitas fisik
ditempat tidur b.d rasa
nyeri pada luka
S: pasien dapat melakukan
mobilisasi sesuai dengan
kemampuannya tetapi pada
104
lengan sebelah kiri susah
digerakkan karena terdapat luka.
O:
1. TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 85x/mnt
S: 36,70C
RR: 20x/mnt
2. Pergerakan pasien belum
meluas, segala
kebutuhannya dibantu
oleh keluarga
3. Belum dapat melakukan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk,
berdiri, jalan)
4. kekuatan otot 5454
5. Tubuh pasien masih
lemah dan susah
digerakkan apalagi bagian
tangan kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan .
105
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang
terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada
pasien dengan diagnosa diabetes mellitus di ruang bngsal melati RSUD bangil
pasuruan yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
3.5 Pengkajian
4.1.1 Pengkajian
Identitas pasien: pada dasarnya pengkajian antara tinjauan pustaka dan
tinjauan kasus tidak banyak kesenjangan, tinjauan pustaka yang di dapat pada
identitas pasien biasanya factor genetic mempengaruhi penyakit Diabetes
Mellitus, usia, gaya hidup. Pada tinjauan kasus di dapatkan data, pasien ternyata
memiliki riwayat dari keluarganya (ibu) penyakit Diabetes Mellitus, dan memiliki
riwayat sebelumnya 2 tahun yang lalu, kesehariannya juga mempengaruhi sering
mengkonsumsi, manis-manis dan jarang berolahraga. Antara tinjauan pustaka dan
tinjauan kasus penulis menemukan adanya kesenjangan karena factor genetic,
usia, dan gaya hidup pasien menyimpang kecuali factor genetic tidak dapat
dipungkiri.
1.1.2 Riwayat Keperawatan
Keluhan utama: pada tinjauan pustaka pada pasien dengan diabetes mellitus
biasanya mengalami kelemahan, penurunan kesadaran, berat badan menurun, trias
DM (polidipsi, poliuri, polifagi), dan kesemutan. Pada tinjauan kasus didapatkan
data pasien mengeluh nyeri karena adanya ulkus di lengan sebelah kiri menjalar
ke bahu kiri, sering haus/polidipsi.
105
106
Berdasarkan pengamatan peneliti antara tinjauan kasus tidak ada kesenjangan
dengan tinjauan pustaka dikarenakan sama-sama ditemukan dengan data, antara
lain yaitu kelemahan, kesemutan, penurunan berat badan, nyeri akut, adanya
kemerahan pada sekitar luka, adanya pus dan ketidakmampuan dalam mengenal
penyakit dan pengobatannya dan sering buang air kecil/poliuri, dan penurunan
nafsu makan.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Saat Ini: pada tinjauan pustaka didapatkan keadaan
pasien yang menderita diabetes mellitus mengeluh kelemahan, kesemutan, berat
badan menurun, dapat terjadi polifagi, poliuri, polidipsi. Sedangkan yang ada di
tinjauan kasus diperoleh data bahwa pasien mengalami cekot-cekot dari lengan
sebelah kiri menjalar ke bahu kiri dan rasanya seperti terbakar dan panas dan
mengalami pembengkakan, dan paien tidak mengetahui kenapa lengan nya bisa
terjadi seperti itu.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat
kesenjangan karena data yang didapat yaitu pasien mengalami cekot-cekot dan
pembengkakan didaerah lengan sebelah kirinya.
4.1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu: pada tinjauan pustaka didapatkan riwayat
penyakit dahulu apakah ada penyakit seperti infeksi pancreas, penyakit diabetes
mellitus atau hipertensi, sedangkan hasil dari tinjauan kasus diperoleh pasien
sudah mengalami penyakit diabetes mellitus sudah 2 tahun.
Berdasarkan penulis pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan
pustaka dikarenakan pasien mengalami riwayat penyakit dahulu yaitu diabetes
mellitus.
107
4.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga: pada tinjauan pustaka didapatkan riwayat
penyakit keluarga apakah didalam satu keluarga pernah ada yang menderita
penyakit diabetes mellitus atau pernah menderita penyakit yang lainnya seperti
kanker. Di tinjauan kasus didapatkan bahwa keluarga pasien ada yang terkena
diabetes mellitus.
Berdasarkan penulis tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada kesenjangan
karena adanya salah satu keluarga yang terkena diabetes mellitus dan itu sama
dengan tinjauan pustaka yang sama ada riwayat penyakit keluarga.
4.1..2.5 Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan: pada tinjauan pustaka
didapatkan data makan terlalu banyak karbohidrat dari nasi dan roti bisa
menyebabkan penyimpanan dalam bentuk gula dalam darah (glikogen), banyak
mengonsumsi makanan yang mengandung gula, dan minuman beralkohol dapat
merusak pancreas. Kurangnya aktivitas fisik menyebabkan terjadinya
penumpukan lemak di dalam tubuh. Pada tinjauan kasus didapatkan keluarga klien
mengatakan pasien terlihat mengkonsumsi makanan yang bukan dari rumah sakit,
berupa roti dan makanan manis-manis, serta makan dari rumah sakit hanya 4-5
sendok. Pasien mengatakan tidak ada rasa mual muntah tetapi setiap kali makan
merasa tidak enak dikarenakan kondisi lukanya di lengan sebelah kiri terasa panas
dan terbakar. Dan aktivitas fisik klien pun juga berkurang karena klien jarang
berolahraga.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada
kesenjangan karena sama pasien terlalu banyak mengkonsumsi makan yang
manis, dan pasien jarang untuk beraktivitas.
108
4.1.2.6 pada pemeriksaan fisik B1(Breathing): menurut tinjauan pustaka didapat
inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak ada alat
bantu nafas. Pada palpasi RR dalam batas normal, vocal fremitus antara kanan dan
kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal. Pada auskultasi tidak ditemukan
suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, mungkin terjadi pernafasan cepat
dalam, frekuensi meningkat, nafas bau aseton, (Wijaya, 2013). Sedangkan pada
tinjauan kasus didapatkan pada inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada alat
bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas. Pada palpasi RR dalam batas
normal, vocal fremitus kanan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal.
Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan dan suara nafas vesikuler.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada
kesenjangan dikarenakan sama-sama ditemukan data, antara lain inspeksi: bentuk
dada simetris, tidak ada alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas. Pada
palpasi RR dalam batas normal, vocal fremitus kanan kiri sama, susunan ruas
tulang belakang normal. Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan
dan suara nafas vesikuler.
4.1.2.7 pada pemeriksaan fisik B2 (Blood): pada tinjauan pustaka didapatkan
inspeksi: tekanan vena jugularis normal, tidak ada pembesaran pada
jantung/cardiomegali. Pada palpasi ictus cordis teraba, nadi normal, irama regular,
CRT >3detik, pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi suara redup, pada
auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada suara jantung tambahan
seperti gallop rhytme ataupun murmur, (wijaya, 2013). Sedangkan pada tinjauan
kasus didapatkan pada inspeksi: tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada
pembesaran pada jantung/cardiomegali. Pada palpasi ictus cordis teraba, nadi
109
86x/menit, irama regular, CRT >3detik, pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi
suara redup. Pada auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada suara
jantung tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada
kesenjangan. Dikarenakan pasien tidak mengalami gangguan pada jantungnya
karena tidak ada komplikasi lain di jantungnya.
4.1.2.8 pada pemeriksaan fisik B3 (Brain): pada tinjauan pustaka didapatkan
kesadaran bisa baik atau menurun (composmentis, apatis, samnolen, stupor,
koma), pasien bisa pusing atau kesemutan, sering mengantuk, tidak ada gangguan
memori, (wijaya. 2013). Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran
pasien composmentis, orientasi baik klien mampu mengenal tempat, wktu, dan
orang, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky, klien tidak
mengalami nyeri kepala, istirahat/tidur: siang ±5 jam/hari, malam ±7 jam/hari,
klien tidak mempunyai kelainan nervus cranialis.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada
kesenjangan. Dikarenakan pasien tidak mengalami komplikasi pada system
persyarafannya dan pasien tidak mengalami penurunan kesadaran.
4.1.2.9 pada pemeriksaan B4 (Bladder): pada tinjauan pustaka didapatkan
inspeksi: bentuk kelamin normal normal, kebersihan alat kelamin bersih, frekuensi
berkemih normal/tidak (bau, warna, jumlah, tempat yang digunakan) biasanya
mengalami masalah pada saluran kencing seperti poliuri, anuria, oliguria, (wijaya,
2013). Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan pasien bentuk kelamin normal,
110
kebersihan alat kelamin bersih, bau khas, warna kuning, terpasang kateter
tempatnya urine bag, jumlahnya ±500cc/24 jam.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus ada kesenjangan
sedikit yaitu pasien terpasang kateter karena tidak bisa ke kamar mandi karena
dikarenakan kaki kirinya diamputasi dan lengan kirinya masih sakit dikarenakan
ada luka gangren yang terasa terbakar dan panas.
4.1.2.10 pada pemeriksaan fisik B5 (Bowel): pada tinjauan pustaka didapatkan
inspeksi: keadaan mulut bersih/kotor, mukosa bibir kering/lembab, lidah
bersih/kotor, kesulitan menelan atau tidak, penurunan BB, bisa terjadi
mual/muntah, polifagia, polidipsi. Pada palpasi ada atau tidaknya nyeri abdomen.
Pada perkusi bunyi thimpani. Pada auskultasi terdengar peristaltic usus.
Kebiasaan BAB dirumah dan saat MRS, konsistensinya, warna, bau, dan tempat
yang digunakan, (Wijaya, 2013). Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan
pasien keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak mengalami
kesulitan menelan, tidak ada nyeri abdomen, perkusi bunyi thimpani, kebiasaan
BAB 2x sehari konsistensi padat, warna kuning, bau khas, tempat yang digunakan
pempers, peristaltic usus 15x/mnt, tidak ada masalah eliminasi alvi, tidak ada
pemakaian obat pencahar.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan pustaka tidak ada
kesenjangan dikarenakan pasien tidak mengalami gangguan pencernaan.
4.1.2.11 pada pemeriksaan fisik B6 (Bone): pada tinjauan pustaka didapatkan
inspeksi: kulit bersih/kotor, adanya luka/tidak, ada oedem atau tidak, lokasi dan
ukuran, kelembapan kulit lembab/tidak, akral hangat, turgor kulit hangat.
111
Kekuatan otot dapat menurun, pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami
penurunan, tidak ada fraktur, dislokasi, (Wijaya, 2013). Sedangkan pada tinjauan
kasus didapatkan kemampuan pergerakan bebas, kekuatan otot 5353, tidak ada
fraktur, tidak ada dislokasi, ada luka dilengan kiri, akral hangat, turgor kulit
elastic, ada oedema di lengan kiri, kelembapan lembab, kebersihan kulit tampak
ada pengelupasan karena luka gangren, ADL di bantu parsial oleh keluarga
pasien, klien mengatakan adanya luka yang tak kunjung sembuh.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus ditemukan adanya
komplikasi diabetes mellitus yaitu masalah yang terdapat pada B6 dengan adanya
bluka gangrene pada lengan sebelah kirinya.
4.1.2.12 pada pemeriksaan fisik B7 (Muskuloskeletal): pada tinjauan pustaka
didapatkan inspeksi : penglihatan mata kabur/ganda, lensa mata keruh, ketajaman
mulai menurun. Hidung penciuman normal/tidak, ada/tidaknya secret, ketajaman
penciuman normal/tidak. Telinga bentuknya normal/tidak, ketajaman
pendengarannya normal/tidak, (wijaya, 2013). Sedangkan pada tinjauan kasus
didapatkan mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya normal, konjungtiva pucat,
sclera putih, tidak ada oedema pada palpebra, tidak ada strabismus,ketajaman
penglihatan normal, tidak ada alat bantu penglihatan, hidung normal, mukosa
hidung lembab, tidak ada secret pada hidung, ketajaman penciuman normal,
telinga simetris, ketajaman pendengaran normal, perasa normal manis pahit asin
asam, peraba normal.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ditemukan
kesenjangan karena pasien tidak mengalami komplikasi pada system pendengaran
112
4.1.2.13 pada pemeriksaan fisik B8 (Endokrin): pada tinjauan pustaka didapatkan
inspeksi: adakah luka/gangrene, lokasi gangrene, kedalaman gangrene, bentuk,
ada pus/tidak, polidipsi, polifagi, poliuri, terjadi penurunan BB/tidak, terjadinya
pembesaran kelenjar tiroid/tidak, terjadinya pembesaran kelenjar parotis/tidak ,
(Wijaya, 2013). Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, limfe, dan parotis, klien mengalami polidipsi, poliuri, polifagi
dan banyak keringat,terdapat luka gangrene, karakteristik luka: terdapat pus dan
keluar cairan pada luka yang berongga dan sekitarnya sudah menghitam luas 2-3
cm, kedalaman 1-2 cm, berbau, lokasi lengan tangan sebelah kiri.
Berdasarkan penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus ditemukan adanya
kesenjangan. Dikarenakan pasien mengalami komplikasi luka gangrene di lengan
tangan sebelah kiri, pasien juga mengalami polidipsi, poliuri, dan polifagi.
4.2 Diagnosa Keperawatan
4.2.1 Diagnosa keperawatan yang ada pada tinjauan pustaka menurut nanda nic-
noc ada 15 yaitu:
4.2.1.1 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
4.2.1.2 Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan suplai darah perifer
4.2.1.3 Kekurangan volume cairan b.d dieresis osmotic pada hiperglikemia
4.2.1.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
adekuatnya asupan nutrisi dan proses penyakit
4.2.1.5 Nyeri akut b.d iskemik jaringan, penumpukan pus/eksudat
113
4.2.1.6 Kerusakan integritas jaringan b.d timbulnya nekrotik pada jaringan
gangrene
4.2.1.7 Kerusakan integritas kulit b.d immobilitas fisik, kelebihan volume cairan
b.d kelebihan asupan natrium
4.2.1.8 Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan natrium
4.2.1.9 Perubahan eliminasi urinaria b.d poliuria dan nokturia
4.2.1.10 Hambatan mobilitas fisik b.d (kelemahan, aktivitas terbatas, koma
diabetic)
4.2.1.11 Gangguan citra tubuh b.d kehilangan bagian tubuh
4.2.1.12 Harga diri rendah b.d nafas bau aseton dan bau pada luka gangrene
4.2.1.13 Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
4.2.1.14 Resiko cidera b.d penurunan kesadaran
4.2.1.15 Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi terkait dengan penyebab
penyakit dan pengobatan yang dijalani
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnose keperawatan kerusakan
integritas jaringan b.d timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene, sedangkan pada
tinjauan kasus didapatkan diagnose yang sama, karena pasien mempunyai
ulkus/gangrene di lengan sebelah kiri yang mengalami kemerahan serta
mengeluarkan cairan pus.
114
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnose keperawatan nyeri akut b.d
iskemik jaringan dan penyumbatan pembuluh darah besar, sedangkan pada
tinjauan kasus didapatkan diagnose yang sama, karena pada klien merasakan nyeri
seperti cekot-cekot dengan skala 5 dibagian lengan sebelah kiri dan rasanya hilang
timbul, nyeri yang dirasakan pasien akibat adanya pus dalam luka/gangrene di
lengan sebelah kiri.
Pada tinjauan pustaka didapatkan diagnosa keperawatan hambatan
mobilitas fisik b.d rasa nyeri pada luka , sedangkan pada tinjauan kasus
didapatkan diagnosa yang sama, karena pasien mengalami kesulitan mobilisasi
apalagi lengan kirinya susah digerakkan karena masih ada luka.
Berdasarkan yang terdapat di pengkajian antara tinjuan pustaka dan
tinjauan kasus pada diagnosa ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi tidak
ditemukan adanya kesenjangan karena pasien tidak ditemukan adanya gangguan
pada pernafasan dengan data RR 20x/menit, pada diagnosa ketidakefektifan
perfusi jaringan b.d penurunan suplai darah perifer tidak ditemukan adanya
kesenjangan karena pasien tidak ditemukan adanya gangguan pada pernafasan
dengan data RR 20x/menit dan irama nafasnya teratur, pada diagnosa kekurangan
volume cairan b.d diuresis osmotic pada hiperglikemia tidak ditemukan
kesenjangan karena pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan pada
tubuh, pada diagnosa kerusakan integritas kulit b.d immobilitas fisik tidak
ditemukan kesenjangan karena pasien tidak ditemukan adanya data yang
mendukung pada kerusakan integritas kulit, pada diagnosa kelebihan volume
cairan b.d kelebihan asupan natrium tidak ditemukan mengalami kelebihan
volume cairan tidak ditemukan kesenjangan karena pasien tidak mengalami
115
kelebihan dengan data pasien tidak ditemukan adanya oedem, pada diagnosa
perubahan eliminasi urinaria b.d poliuria dan nokturia tidak ditemukan
kesenjangan karena pasien tidak mengalami gangguan pada perubahan eliminasi
urinaria, pada diagnosa gangguan citra tubuh b.d kehilangan bagian tubuh tidak
ditemukan kesenjangan karena pasien sabar dan ikhlas menerima keadaan, pada
diagnosa harga diri rendah b.d nafas bau aseton dan bau pada luka gangrene tidak
ditemukan adanya kesenjangan karena pasien selalu menjaga kebersihan dirinya,
pada diagnosa resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit tidak ditemukan adanya
kesenjangan karena tidak ditemukan adanya data yang mendukung untuk diangkat
diagnosa resiko infeksi, pada diagnosa resiko cidera b.d penurunan kesadaran
tidak mengalami adanya kesenjangan karena pasien bisa melakukan aktivitas
sehari hari dan tidak mengalami penurunan kesadaran.
Berdasarkan penulis terdapat kesenjangan anatara diagnosa keperawatan tinjauan
pustaka dan tinjauan kasus. Pada tinjauan pustaka ada 15 diagnosa keperawatan
namun pada tinjauan kasus hanya ada 3 diagnosa keperawatan. Adanya perbedaan
diagnosa keperawatan yang ada pada tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus ini
karena ada perbedaan pada hasil pengkajian yang didapat oleh penulis dengan
tijauan pustaka yang berasal dari buku dan media yang lainnya.
4.2.1.5 Perencanaan
Pada rumusan tujuan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada
kesenjangan. Pada tinjauan pustaka perencanaan menggunakan cerita hasil yang
mengacu pada pencapaian tujuan. Begitu juga dengan tinjauan kasus perencanaan
menggunakan kriteria hasil yang juga mengacu pada tujuan.
116
4.3.1 Dalam perencanaan dan tujuan pada diagnosa keperawatan kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik dalam jaringan pada
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan dapat membaik dengan
kriteria hasil: pasien dapat menjelaskan kembali penyebab kerusakan integritas
jaringan, tidak terjadi pengeluaran pus, terjadi perbaikan di jaringan kulit, tanda-
tanda vital dalam batas normal (TD: 110-130/70-90 mmHg, N: 60-90x/mnt, S:
36,50C-37,50C, RR: 16-20x/mnt. Pada perencanaan tinjauan pustaka dan tinjauan
kasus yaitu jelaskan pada pasien penyebab terjadinya kerusakan integritas
jaringan. Berikan perawatan luka, ajarkan pasien untuk mengganti kasa perban
tiap 2 hari sekali, observasi tanda-tanda vital, berkolaborasi pemberian obat
antibiotic.
4.3.2 Dalam perencanaan dan tujuan pada diagnosa keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan iskemik jaringan, penumpukan pu/eksudat yaitu pada
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: pasien mampu
menjelaskan penyebab nyeri, pasien melaporkan nyeri berkurang, pasien mampu
mendemonstrasikan ulang relaksasi dan distraksi dengan nafas dalam, tanda-tanda
vital dalam batas normal (TD: 110-130/70-90 mmHg, N: 60-90x/mnt, S: 36,50C-
37,50C, RR: 16-20x/mnt, Pasien tampak rileks, skala nyeri 1-2. Pada perencanaan
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus ini yaitu jelaskan pada pasien penyebab nyeri.
Berikan posisi semi fowler dan lingkungan yang nyaman, ajarkan tekhnik
distraksi dan relaksasi dengan nafas dalam, observasi tanda-tanda vital dan skala
nyeri, kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgesic.
117
4.3.3 Dalam perencanaan dan tujuan pada diagnosa keperawatan hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka, pada tinjauan pustaka
dan tinjauan kasus yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat bermobilisasi dengan kriteria hasil: pasien mampu
menjelaskan kembali tentang pentingnya mobilisasi, pasien mampu menunjukkan
mobilisasi yang meningkat, bertambahnya kekuatan otot. Pada perencanaan
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus yaitu jelaskan pada pasien tentang pentingnya
mobilisasi, ajarkan pada pasien cara melakukan room aktif dan pasif, ubah posisi
pasien tiap 2 jam, observasi tanda-tanda vital.
4.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah perwujudan atau realisasi dari perencanaan yang telah
disusun. Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat direalisasikan karena
hanya membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada kasus nyata
pelaksanaan telah disusun dan direalisasikan pada pasien dan ada
pendokumentasian dan intervensi keperawatan, pelaksanaan rencana keperawatan
dilakukan secara terkoordinir dan terintegrasi.
Dalam melaksanakan pelaksanaan ada beberapa factor penunjang yang
menyebabkan semua rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan baik. Hal-hal
yang menunjang dalam pelaksanaanasuhan keperawatan yaitu antara lain: adanya
kerjasama yang baik dari perawat maupun dokter ruangan dan tim kesehatan
lainnya, tersediannya sarana dan prasarana diruangan yang menunjang dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan dan penerimaan yang baik oleh kepala ruangan
dan tim perawatan diruang bangsal melati kepada penulis. Pada tinjauan pustaka
118
dan tinjauan kasus, implementasi yang sama dengan tinjauan pustaka, sedangkan
pada kasus nyata pelaksanaan telah disusun dan direalisasikan pada klien dan ada
pendokumentasian serta intervensi keperawatan yang nyata dilakukan klien.
Pada pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditemukan hambatan
dikarenakan pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat, sehingga rencana
tindakan dapat dilakukan.
4.4.1 implementasi diagnosa keperawatan kerusakan integritas jringan
berhubungan dengan nekrotik pada jaringan gangrene.
Pada implementasi sama seperti tinjauan kasus mengobservasi kulit akan
adanya kemerahan. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih ndan kering,
mengoleskan lotion/baby oil pada daerah yang tertekan, pertahankan linen tetap
kering, lakukan prosedur rawat luka septic, mobilisasi pasien/ubah posisi pasien
tiap 2 jam.
4.4.2 implementasi diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan
penumpukan pus.
Pada implementasi sama seperti tinjauan kasus mengobservasi nyeri yang
dialami klien, mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi pada klien untuk
mengurangi nyeri, melakukan prosedur rawat luka aseptic,pemberian injeksi
santagesik IV 3x1 mg.
4.4.3 implementasi diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka
119
Pada implementasi sama seperti tinjauan kasusu mengobservasi mobilisasi
px dan juga pergerakan tangan yang luka, melibatkan keluarga dalam melakukan
mobilisasi diperlukan dampingan, lakukan mobilisasi px setiap 2 jam sekali,
sebelumnya kita ajari terlebih dahulu.
4.5 Evaluasi
Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena
merupakan kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilakukan
karena dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.pada
waktu dilaksanakan evaluasi pada diagnosa kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene, S : S: px masih
merasakan sakit seperti terbakar, jika ditekan masih ada pus, keluar cairan pada
luka yang berongga dan sekitarnya sudah menghitam, O: TTV: TD: 120/90
mmHg, N: 85x/mnt, S: 36,70C, RR: 20x/mnt, k/u lemah, GCS: 4-5-6, luka px
pada lengan kiri, jika ditekan masih ada pus, keluar cairan pada luka yang
berongga dan sekitarnya sudah menghitam. Luas: 2-3 cm, kedalaman: 1-2 cm,
bau: berbau, A: Masalah teratasi sebagian, P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan. Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan,
penumpukan pus/eksudat, S: Px masih merasakan nyeri dibagian lengan sebelah
kiri karena ada luka yang menjalar ke bahu dan terasa panas seperti terbakar
secara terus-menerus, P: px menyatakan cekot-cekot dibagian lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri , Q:keluhan nyeri terasa seperti terbakar, panas, R: bagian
lengan sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, S: skala nyeri 5-6, T: terus menerus,
O:TTV: TD: 120/90 mmHg, N: 85x/mnt, S: 36.70C, RR: 20x/mnt, k/u lemah,
GCS: 4-5-6, Lengan kiri jika ditekan masih keluar cairan beserta pus, A: Masalah
120
teratasi sebagian, P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan. Pada diagnosa
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka, S: px dapat
melakukan mobilisasi sesuai dengan kemampuannya tetapi pada lengan sebelah
kiri susah digerakkan karena terdapat luka,O: TTV: TD: 120/90 mmHg, N:
85x/mnt, S: 36,70C, RR: 20x/mnt, kekuatan otot 5454, A: Masalah teratasi
sebagian, P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
Pada akhir evaluasi semua tujuan dicapai karena pasien setiap hari
menunjukkan perkembangan yang baik dan pengecekan gda sudah normal. Hasil
evaluasi pada Ny.S sudah dicapai sebelum KRS, penulis memberikan beberapa
informasi terkait kesehatan klien, diantaranya:
1.4.1 menganjurkan klien mengkonsumsi makanan dan minuman khusus
untuk penderita diabetes mellitus/diet rendah gula.
1.4.2 Membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan.
1.4.3 Menganjurkan rutin untuk control dirumah sakit terdekat dan
mengikuti saran dokter dan menjalani pengobatan.
121
BAB 5
PENUTUP
Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan keperawatan
secara langsung pada klien dengan kasus diabetes mellitus (DM) di ruang bangsal
melati RSUD Bangil, maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan sekaligus
saran yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan klien
dengan diabetes mellitus (DM).
5.1 Simpulan
Dari data uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada
pasien Diabetes Mellitus (DM), maka penulis dapat mengambil kesimpulan
sebagai berikut:
5.1.1 pada pengkajian pada tinjauan kasus didapatkan keluhan utama pada
pengkajian klien yaitu mengeluh adanya ulkus/gangren pada lengan sebelah kiri
menjalar ke bahu kiri.
Masalah keperawatan yang muncul adalah kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangren. Tujuan: setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kerusakan integritas
jaringan mengalami perbaikan. Dilakukan intervensi observasi kulit akan adanya
kemerahan, menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, mengoleskan
lotion/baby oil pada daerah yang tertekan, pertahankan linen tetap kering, lakukan
prosedur rawat luka aseptic, mobilisasi pasien/ubah posisi pasien tiap 2 jam.
5.1.2 Pada diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu mengeluh nyeri pada
ulkus/gangren pada lengan sebelah kiri manjalar ke bahu kiri.
121
122
Masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan
iskemik jaringan, penumpukan pus/eksudat. Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria
hasil: pasien mengatakan nyeri belum berkurang, pasien masih tampak
menyeringai, skala nyer 5-6, pasien tidur tidak tenang dan gelisah dikarenakan
luka gangren di lengannya, pasien belum dapat beraktivitas dengan tenang.
Dilakukan intervensi observasi lokasi, frekuensi dan reaksi nyeri yang dialami
oleh klien, observasi skala nyeri, ajarkan tekhnik relaksasi dengan cara tarik nafas
dalam melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut secara bertahan dan distraksi
yaitu dengan cara mengalihkan nyeri misalnya menonton TV atau berbicara
dengan klien lain, kolaborasi dengan tim medis pemberian santagesik.
5.1.3 pada diagnosa selanjutnya yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka. Dilakukan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat bermobilisasi dengan
kriteria hasil: pasien mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya mobilisasi,
pasien mampu menunjukkan mobilisasi yang meningkat, bertambahnya kekuatan
otot, namun disini pasien masih belum ada pergerakan di lengan kirinya karena
nyeri yang dialami. Dilakukan intervensi memobilisasi pasien, kemudian pasien
dapat menjelaskan pentingnya mobilisasi, dan kekuatan pergerakan otot dapat
kembali membaik, kolaborasi dengan tenaga kesehatan terutama perawat dalam
mengajarkan mobilisasi setiap 2 jam sekali.
5.1.4 pada akhir evaluasi semua tujuan dapat dicapai walaupun belum keseluruhan
karena adanya kerjasama yang baik antara klien, keluarga dan tim kesehatan.
Hasil evaluasi pada Ny. S sudah sesuai dengan harapan masalah teratasi sebagian.
123
5.2 Saran
Bertolak dari kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai berikut:
5.2.1 untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan
yang baik dan keterlibatan pasien, keluarga dan tim kesehatan
lainnya.
5.2.2 Perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan mempunyai
pengetahuan, keterampilan yang cukup serta dapat bekerjasama
dengan tim ksehatan lainnya dengan memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan diabetes mellitus.
5.2.3 Dalam meningkatkan asuhan mutu keperawatan yang professional
alangkah baiknya diadakan suatu penyuluhan atau suatu pertemuan
yang membahas tentang kesehatan yang ada pada klien.
5.2.4 Pendidikan dan pengetahuan perawat secara berkelanjutan perlu
ditingkatkan baik secara formal dan informal khususnya dalam
bidang pengetahuan.
5.2.5 Kembangkan dan tingkatkan pemahaman perawat terhadap konsep
manusia secara komprehensif sehingga mampu menerapkan asuhan
keperawatan dengan baik.
124
DAFTAR PUSTAKA
American diabetes association, (2010). Definition of diabetes mellitus. Diakses
pada 7 April 2013.
Arisman. (2011). Diabetes Mellitus. Dalam : Arisman, Ed. Buku Ajar Ilmu Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus Dan Dyslipidemia. Jakarta: ECG, 44-45.
Cahyono B.S.J.B., 2007. Manajemen Ulkus Diabetik. 20:104-06
Departemen Kesehatan Republic Indonesia. (2013). Profil Penduduk Indonesia.
Jakarta : Depkes RI.
Depkes.2008. Metode Pencegahan dan Penanggulangan Faktor Resiko Diabetes
Mellitus. Jakarta. Depkes RI
Damayanti, Novita. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Klien TN.A Dengan
Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Ulkus Gangrene Di Ruang Melati
RSUD Bangil Pasuruan. Karya Tulis Ilmiah Akademik Keperawatan Kerta
Cendekia Sidoarjo.
Damayanti, Santi. (2015). Diabetes Mellitus & Penatalaksanaan Keperawatan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Dexa Media, (2009), Alih Bahasa Setyohadi. B, Dkk Dalam Journal Of
Pharmaceutical Development., Vol 27. No.1 April (2009) yang diunduh
pada tanggal 8 Mei 2015.
Guyton & hall. (1996). Textbook Of Medical Physiology. (9th Ed). Philadelphia:
W.B Saunders Company.
Harya. (2013). Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa Dengan Profil Lipid Pada
Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Daerah Cilegon
Periode Januari-April 2013. Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah, (April), 1-70.
Hees. (2002). DM, Klasifikasi, Diagnosis, dan Terapi edisi Ketiga. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.
Kriska. (2007). Physical Activity And Prevention Of Type 2 (Non Insulin
Dependent) Diabetes. Diperoleh 5 Oktober 2008.
Mansjoer, A., Dkk. (2007). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama.
Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Modifikasi dari Nurarif dan Kusuma (2015).
Mulya A.P., & Betty. (2014). Hubungan Pengetahuan Dan Motivasi Penderita
Diabetes Mellitus Dengan Upaya Pencegahan Ulkus Diabetikum di Poli
125
Penyakit Dalam Rumah Sakit Achmad Mochtar Bukit Tinggi. Jurnal
Atikes Prima Nusantara Bukit tinggi.
Perkeni, (2006). Consensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Di Indonesia. Jakarta
:PERKENI.
Putra, K.W.R (2019). Handout Askep Diabetes Mellitus.
Porth C.M.(2007). Diabetes Mellitus And The Metabolic Syndrome. In Essential
Pathophysiology Concepts Of Altered Health States. 2nd Edition.
Lippincott Williams & Wikins. Philadelphia, P699-721.
Price, S.A. dan Wilson, L.M. (2002). Patofisiology : Konsep Klinis Proses
Terjadinya Penyakit. Alih Bahasa : Brahm, U.Edisi 6. Jakarta : ECG.
Price. (2006) .KMB 2 Buku Keperawatan Medical Bedah (Keperawatan Dewasa).
ECG: Jakarta.
Purbianto. Pengaruh Madu Dalam Mempercepat Proses Penyembuhan Ulkus
Diabetikum di RSUD dr. H. Abdul moeloek Lampung. (Tesis). Lampung:
Universitas Lampung. 2007.
[RISKESDAS] Riset Kesehatan Dasar, 2007. Jakarta : Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republic Indonesia.
Sam, Pratiwi. (2007). Epidemiologi, Program Penanggulangan Dan Isu Mutakhir
Diabetes Mellitus. Jurusan Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Unhas. Makassar.
Soegondo, S. (2009). Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemia Diabetes
Mellitus Tipe 2. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit. Dalam Aru W.S.,
Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi Kelima Hal 18877-91. Jakarta : Interna Publishing.
Sudarmoko, Arief. 2005. Tetap Tersenyum Melawan Diabetes. Yogyakarta :
Atma Media.
Sudoyo Aru, Dkk. (2009). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta.
Smeltzer. (2007). http:// ulphiog.blogspot.com/2014/04/laporan-pendahuluan-
Diabetes-Mellitus.html. diakses pada tanggal 9 september 2015 pada pukul
18.30 WIB.
Suriadi. (2015). Pengkajian Luka & Penanganannya. Jakarta : CV Sagung Seto.
Sulien, Senecal & Guay. (2009). The Role Of Insulin And The Regulation Of
Alpha Amylase Synthesis In Rat Pancreas. Fur Klinische Biochemie
Medizinische Universitas Klinik, Gottingen Germany.
Tartowo, dkk. 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan System Endokrin.
Jakarta :Trans Info Medikal.
126
Taylor, S.E.1995. Health Psychology. New York : Mc Graw Hill Inc.
World Health Organization. Diabetes.
http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en/(accessed 4 february
2013).
Yuliana Elin, Andrajat Retnosari, 2009. ISO farmakoterapi. Jakarta : ISFI.