Microsoft Word - GAGAL GINJAL KRONIK.doc

31

BAB 3

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 1 Mei 2014, 14.00 WIB

Diagnosa medis : CKD Stage IV

BiodataIdentitas pasien

Nama: Tn. M

Umur: 52 tahun

Jenis: Laki-laki

Suku Bangsa: Jawa

Agama: Islam

Status Perkawinan: Tidak kawin

Pendidikan: SMP

Pekerjaan: Buruh Bangunan

Alamat: Wonosalam Demak

Tanggal masuk: 27-04-2014

No Register: 59xxxxx

Penanggung Jawab

Nama: Nn.M

Umur: 27 tahun

Jenis Klamin: Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan: Karyawati Home Industri

Hub dengan pasien: Anak Kandung

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas dan badan terasa lemas.

Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/04/2014 klien hanya ingin kontrol/periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga bulan dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang. Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warna coklat pekat. Karena pada saat periksa keadaan pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter memutuskan untuk rawat inap.

Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan gagal ginjal stage 2, dan terakhir saat ini dirawat di RSDK. klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan klien mengatakan tidak pernah memperhatikan makanan yang dapat menyebabkan hipertensi dan tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya. Klien mengatakan tekanan darah yang diingatnya terakhir 160/100 mmHg.

Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada keluarga yang mengalami sakit ginjal, jantung dan hipertensi.

Pola Kesehatan FungsionalPola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal. Tetapi klien tidak tahu apa yang menyebabkan kekambuhan gagal ginjalnya, dan tidak tahu tentang cara perawatannya. Sebelum sakit pasien mengatakan sering minum-minuman berenergi seperti (extrajos, hemaviton dll), dan jarang minum air putih. Pasien tidak menghiraukan tentang kesehatannya. Setelah sakit Tn. M baru menyadari dan menyesali perbuatan buruknya.

Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit: Pasien makan 3 kali sehari, makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik, minum 3-4 gelas perhari air putih dan mengkonsumsi kopi hitam 3 gelas perhari.

Selama sakit: Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Minum 1 gelas belimbing, pasien merasakan mual-mual Sehingga nafsu makan pasien menurun.

Pola eliminasi

Sebelum sakit: Pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning, konsistensi lunak. BAK 3-4 kali perhari, warna kuning jernih.

Selama sakit: Pasien BAB 1 kali per 3 hari, konsistensi agak keras, BAK lewat selang kateter, jumlah urine dalam 24 jam adalah 35 cc, warna keruh.

Pola Latihan dan Aktivitas

Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa sakit.

Selama sakit: Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga, karena sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari - harinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu.

Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit: Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam.

Selama sakit: selama dirawat dirumah sakit Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak yang dialaminya

Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Kondisi klien gelisah, terkadang tidak bisa tenang, dan bicara irasional.

Pola Hubungan dengan Orang Lain

Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat ibu dan kakak.

Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien mempunyai status belum nikah termasuk usia remaja dan tidak ada gangguan dalam seksual.

Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien, supaya pasien cepat sembuh dan segera pulang ke rumah.

Pola Mekanisme Koping

Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan tidak mau menceritakan masalahnya kepada keluarganya.

Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien beragama islam, ibadah sholat 5 waktu tidak tentu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Sesak, gelisah.

Tingkat kesadaran: Apatis

TTV

TD: 170/110 mmHg

N: 80 kali/menit

RR: 28 kali/ menit

T: 37,50C

Pengukuran antropometri

BB: 58 Kg (sebelum sakit)BB : 60 Kg (saat sakit)

TB: 160 cm

LILA : 30 cm

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mesocephal, tidak ada luka

Rambut : Hitam, bersih.

Mata : Konjungtiva palpebr a anemis.

Hidung : Bersih, ada pemakaian O2 kanul 6 lpm (masker)

Telinga: Kemampuan mendengarkan baik.

Mulut: Bibir pucat.

Leher dan Tenggorok: Trakea posisi di garis tengah, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe pembesaran JVP N+2

Dada dan Thorak: Dada simetris, tidak ada luka

Paru-paru: I: Simetris Statis Dinamis. klien tampak sesak, napas pendek, klien berbaring dengan posisi semi fowler, klien bernafas dengan menggunakan bibir, adanya cuping hidung, bau amonia. .

Pa: Taktil Fremitus teraba kanan kiri lemah

Pe: Redup

Au: Ve Ro Ve

Ve Ro

Jantung: I : Iktus cordis tidak tampak

Pa: Iktus cordis teraba di IC VI linea mid clavicula

Pe: Redup

Aa: Terdengar BJ 1 dan BJ 2 terdapat bunyi tambahan murmur.

Abdomen: I: acites, mual dan muntah 1x sehari

Aa: Bising Usus (+), frekuensi 4x/menit

Pa: pada fluid wave tes terdapat adanya getaran cairan

Pe: shifting dullness positif

Genital: Terrpasang kateter tanggal 1-05-2014, tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter. Warna coklat pekat dan bau menyengat. UO; (02-05-2014/07.00-09.00) 20cc.

Pengukuran balance cairan

Tanggal

Input

Output

Balance cairan

2/5/2014

(jam 14.00-21.00)

Minum 150 ml

Makan 50 ml

Infuse 200 ml

Total 300 ml

Urin 10 ml

BAB

IWL 36,25

Total 46, 25 ml

(+) 253,75 ml

(21.00-07.00)

Minum 50 ml

Makan 50 ml

Infuse 250 ml

Total 350 ml

Urin 15 ml

BAB

IWL 36,25

Total 51,25 ml

(+) 298,75 ml

2/5/2014

(07.00-14.00)

Minum 150 ml

Makan 50 ml

Infuse 200 ml

Total 400 ml

Urin 10 ml

BAB

IWL 36,25

Total 46,25 ml

(+) 353,75 ml

(+) 906,25 ml

Ekstremitas: Kekuatan otot menurun, adanya edema grade 2+ pada kaki dan tangan, CRT 4 detik.

Kulit: Kering bersisikma pada tangan dan kaki, klien sering menggaruk kulitnya karena gatal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hematologi

Hemoglobin7 mg/dl (L: 13.5-18.0 ; P: 11.5-16.0 mg/dl)

Hematocrit21 mg/dl (L: 40-47% ; P: 38-42%)

Eritrosit3,5 juta/mmk

MCH24 pg

MCV75,3 Fl

Kimia klinik

Ureum153 mg/dl

Kreatinin9,8 mg/dl

Protein total6,0 g/dl

Albumin2 g/dl

Calcium8,1 g/dl

Elektrolit

Natrium 140 mmol/L (135 145 mmol/l)

Kalium5 mmol/L (3.5 5.5 mmol/l)

Clorida108 mmol/L

Analisa gas darah

pH6

PCO230 mmHg

PO282 mmHg

SaO289%

HCO320 mEq/L

Interpretasi : asidosis metabolic kompensasi respiratorik

Pemeriksaan radiologi

Hasil Rontgen Thorax COR: CTR tidak dapat dinilai, Apeks jantung bergeser ke laterokauadal

Pulmo: Tampak bercak keturunan pada kedua pulmo, Diafragma kanan setinggi kosta IX posterior, Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip, Adanya cairan di rongga alveolus

Kesan: Suspek kardiomegali (CV), Adanya cairan dalam pulmo.

Pemeriksaan USG pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal mengecil.

Terapi:

O2 6 lpm (masker)

Injeksi lasix kurang lebih 3x40 mg

Injeksi nitrocyn 20 gr dinaikkan perlahan

Hemobion 2x1 (250 mg) per oral

Kalitake 3x5 gr.

Analisis Data

Data

Etiologi

Problem

DS :

Pasein mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warnanya keruh. Tangan dan kaki bengkak

DO :

Edema pada tangan dan kaki; acites; turgor kulit tidak elastis; CRT pada ekstremitas atas dan bawah 4 detik;

BB : 58 Kg

Suara nafas paru bagian Kanan terdengar ronkhi, dan suara nafas paru sebelah kiri terdengan vesikuler.

Foto rontgen kesan Adanya cairan di rongga alveolus

USG : tampak kedua ginjal mengecil

Input cairan > output

Kelebihan volume cairan

DS :

Pasien mengeluh lemah, letih, lesu

DO :

TD : 170/110 mmHg

N : 80x/menit

Bibir pucat, konjungtiva palpebral anemis, CRT ektremitas atas dan bawah 4 detik

Hb : 7 g/dl; Ht : 21 %; eritrosit : 3,5 juta/mmk; PO2 : 82

SaO2 :89%

Suplai oksigen ke jaringan menurun

Gangguan perfusi jaringan perifer

DS :

Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

DO :

Pasien makan porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-3 sendok makan.

Protein total : 6,0 mg/dl; globulin : 2,95 mg/dl

Albumin : 2,0 mg/dl

BB : 58 kg

Intake tidak adekuat

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan b.d suplai O2 ke jarungan turun.Kelebihan volume cairan b.d input cairan lebih besar daripada outputGangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat.

Rencana Keperawatan

Kelebihan volume cairan b.d input cairan lebih besar daripada output

Tujuan : Volume cairan dalam keadaan seimbang

Kriteria Hasil : Tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output cairan

Timbang berat badan setiap hari R/ mengetahui status cairan, dan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

batasi masukan cairan sebanyak 900 ml per hari agar tercapai balance cairan yang ditentukan R/ Pemberian cairan yang adekuat akan mempertahankan homeostatis fungsi Ginjal dan tidak memperberat beban kerja ginjal.

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R/ pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R/ untuk mengetahui keseimbangan input dan output

Kolaborasi persiapan pemberian tindakan dialysis R/ pasien dengan kalium serum > 6 mengindikasikan untuk dilakukan tindakan dialysis

Koloaborasi pemberian terapi Injeksi lasix kurang lebih 3x40 mg Kalitake 3x5 gr R/ membantu mengurangi kelebihan volume cairan

Gangguan perfusi jaringan b.d suplai O2 ke jarungan turun.

Tujuan: Perfusi jaringan adekuat

Kriteria Hasil: CRT kurang dari 2 detik

Intervensi :

Dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi R/ meningkatkan sirkulasi perifer

kolaborasi pemberian O2 6 lpm R/ meningkatkn suplai o2

Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat.

Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria Hasil: Menunjukan protein albumin stabil.

Intervensi:

Berikan makanan sedikit tapi sering R/ Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan

Berikan terapi diit sesuai ninstruksi R/ meningkatkan protein albumin

Berikan perawatan mulut sering R/ Menurunkan Ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan.