BAB 4ANALISIS4.1. Perdarahan Intraserebral dan Kehamilan

Pasien Nn IPD/19 tahun menunjukkan tanda-tanda perdarahan intrasrebral (intracerebral haemorrhage / ICH) ketika masuk ruang RES. Anamnesis menunjukkan adanya suatu kronologi peningkatan tekanan intrakranial pada dua hari sebelum masuk rumah sakit. Tanda-tanda peningkatan TIK tersebut adalah keluhan nyeri kepala, keluhan mual muntah, dan riwayat pingsan di tempat kerja. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pupil anisokor dan kaku kuduk yang menunjukkan adanya suatu proses intrakranial yang terjadi.

ICH pada kehamilan adalah penyakit yang cukup sering terjadi. Prevalensi ICH pada kehamilan di dunia mencapai .... dengan prevalensi yang meningkat pada usia kehamilan yang lebih muda. Mortalitas penyakit ini cukup tinggi, yaitu ....

Patofisiologi perdarahan intraserebral pada kehamilan memiliki macam-macam etiologi. Pada usia ibu yang masih muda, pecahnya aneurisma adalah etiologi paling sering. Perdarahan subarachnoid adalah etiologi yang sering menyertai ICH pada kehamilan, dan ditandai dengan adanya rangsang meningeal yang dalam anamnesis ditunjukkan dengan keluhan nyeri kepala terhebat sepanjang hidup. Pada beberapa kasus koagulopati dan disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah patofisiologi ICH pada ibu hamil. Preeklampsia dan eklampsia adalah patofisiologi yang sangat sering terjadi pada kehamilan trimester dua dan tiga. Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi, proteinuria, dan edema, sedangkan eklampsia ditandai dengan tanda-tanda eklampsia dan adanya kejang. Pada pasien ini, etiologi tidak diketahui dengan pasti akibat proses diagnostik CT Scan kepala yang tidak memungkinkan. Namun, terdapat bukti laboratoris yang menunjukkan bahwa faal hemostasis yang memanjang lebih dari dua kali lipat (Powrie, Greene, & Camann, 2010). Pasien diketahui meminum misosprostol untuk menggugurkan kandungan. Misosprostol memiliki kemampuan farmakologis utama meningkatkan prostaglandin sehingga terbentuk mukosa lambung. Terdapat bukti bahwa misosprostol juga meningkatkan tonus uteri dan menyebabkan perdarahan intrauterin. Namun, hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa misosprostol dapat menimbulkan ICH. Pasien juga meminum jamu-jamuan untuk menggugurkan kandungannya. Diduga bahwa jamu-jamuan yang diminum pasien merupakan etiologi ICH dengan mekanisme koagulopati yang dibuktikan dengan faal hemostasis yang memanjang. Walaupun demikian, tidak terdapat cukup bukti untuk menunjukkan bahwa pemanjangan faal hemostasis tersebut adalah akibat toksik dari konsumsi jamu-jamuan. Dengan bukti-bukti yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terdapat kecenderungan bahwa diagnosis penyakit pasien mengarah ke suatu perdarahan intraserebral.4.2. Mati Batang Otak Pasca Return of Spontaneous CirculationPasien Nn. IPD mengalami henti jantung ketika datang di ruang RES. Pasien diberikan resusitasi dan setengah jam kemudian mengalami Return of Spontaneous Circulation (ROSC). Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pulsasi yang positif, namun disertai GCS yang tidak berubah. Pemeriksaan refleks cahaya pada pupil menunjukkan hasil yang negatif. Pasien juga mengalami kegagalan napas sehingga perlu diberi ventilator. Tes apneu menunjukkan hasil pernapasan spontan negatif. Hasil laboratoris menunjukkan asidosis metabolik berat dengan pH 6,54 dan leukositosis. Pemeriksaan motorik dan refleks batang otak berupa tes suction refleks kornea negatif, dan refleks cahaya negatif, menunjukkan kelainan yang mengarah ke mati batang otak. Pasien didiagnosis dengan mati batang otak berdasarkan bukti-bukti klinis dan laboratoris.Mati batang otak dapat terjadi pada kasus henti jantung yang membandel. AHA memberikan kriteria H dan T untuk kasus henti jantung yang sulit ROSC. Pada kasus Nn. IPD, kriteria H dan T yang ditemukan adalah hipovolemia, hipoksia, hipotermia, dan pH darah rendah. Kondisi-kondisi tersebut dapat menyebabkan kondisi asidosis berat yang merusak neuron (Plum & Posner, 2007).

Faktor intraserebral juga berkaitan dengan patofisiologi mati batang otak, terutama ICH dan perdarahan subarachnoid. Lesi yang terjadi pada kematian batang otak dapat diawali degan lesi luas bihemisferik yang menyebabkan kaskade glutamat yang bersifat eksitotoksik ke bagian otak lainnya. Kondisi ICH yang diperparah dengan suatu asidosis metabolik dan iskemia dapat menghasilkan suatu circulus viciosa yang meningkatkan tekanan intrakranial dan membahayakan otak (Plum & Posner, 2007).Sistem life support tetap diberikan kepada pasien mati batang otak. Tujuan dari pemberian sistem life support bukan untuk menstabilkan pasien dan mengembalikan pasien ke kondisi semula, tetapi untuk mempertahankan fungsi tubuh yang tersisa dan memberikan waktu kepada keluarga pasien untuk menerima kondisi pasien. Pemberian sistem life support dilakukan dengan mempertimbangkan aspek legal, biaya, dan prognosis pasien (Plum & Posner, 2007).4.3. Diagnosis Banding

Hasil pemeriksaan laboratoris pasien Nn. IPD menunjukkan adanya asidosis metabolik berat disertai dengan leukositosis. Kondisi tersebut menghasilkan diagnosis banding ensefalopati. Patofisiologi ensefalopati yang menyebabkan mati batang otak serupa dengan patofisiologi kematian neuron melalui kaskade glutamat. Asidosis metabolik dapat menyebabkan perubahan konsentrasi elektrolit di sekitar neuron. Akibatnya, terjadi gangguan potensial membran yang menyebabkan influks kalsium ke dalam intrasel yang diikuti dengan perubahan tekanan osmotik sel. Neuron menjadi edema akibat proses tersebu . Selain itu, kalsium yang berlebihan akan memacu mitokondria untuk bekerja sehingga terbentuk reactive oxygen species (ROS) yang toksik (Eakin et al., 2014). Dapat terjadi nekrosis neuron akibat ROS yang berlebihan. Influks kalsium juga menyebabkan pelepasan glutamat yang bersifat ekstitatoris. Akibatnya, terjadi overeksitasi neuron lainnya yang diikuti influks kalsium, di mana proses ini dapat terulang kembali pada neuron lainnya (Swamy et al., 2013).Powrie R, Greee M, Camann W. (2010). De Swiets Medical Disorders in Obstetric Practice. John Wiley & Sons Publishing.

Eakin K, Baratz-Goldstein R, Pick CG, et al. (2014). Efficacy of N-Acetyl Cystein in Traumatic Brain Injury. PloS One 9(4):e90617.

Plum, Posner. (2007). Plum and Posners Diagnosis of Stupor and Coma 4th Edition. Lange-McGraw Hill

Swamy AHMV, Patel NL, Gadad PC, Koti BC, Patel UM, Thippeswamy AHM, Manjula DV. (2013). Neuroprotective Activity of Pongamia pinnata in Monosoduym Glutamate-induced Neurotoxicity in Rats. Indian J Pharm Sci 75(6): 657-663.