BAB II ITP

8/10/2019 BAB II ITP

1/13

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) disebut juga autoimmune

thrombocytopenic purpura, morbus Wirlhof, atau purpura hemorrhagica,

merupakan kelainan perdarahan (bleeding disorder), akibat destruksi prematur

trombosit yang meningkat akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit

(Pudjiadi AH, dkk., 2010).

ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari

penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan trombositopenia

(trombosit


2/13

16

akan mencapai puncak pada usia 2-5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi

bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini.

Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah 20.000/mm3 (Ugrasena

IDG,2012).

Diagnosis ITP sebagian besar ditegakkan berdasarkan gambaran klinis adanya

gejala dan atau tanda perdarahan, disertai penurunan jumlah trombosit.

Pemeriksaan laboratorium lainnya hanya membantu menyingkirkan kemungkinan

penyebab trombositopeni lainnya (Ugrasena IDG,2012).

2.3.

Etiologi

Obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin dapat

memicu terjaidnya kekambuhan. Obat yang mengandung salisilat dapat

meningkatkan risiko timbulnya perdarahan (Pudjiadi AH, dkk., 2010).

2.4. Patogenesis

Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein

yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit

yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh

makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya

(Ugrasena IDG,2012).

Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITPsedangkan kadar trombopoitin dalam plasma, yang merupakan progenitor

proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti,

terutama pada ITP kronis (Ugrasena IDG,2012).

Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan

kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme pastofisiologi

terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya


3/13

17

bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk

saat terjadi respons imun terhadap infeksi bakteri/virus atau imunisasi, yang

bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lainnya yang

meningkat selama terjadinya respons imun terhadap infeksi dapat berperan dalam

terjadinya penekanan terhadap produksi tromboist. Sedangkan pada ITP kronis

mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti penyakit

autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap

trombosit (Ugrasena IDG,2012).

Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit

pada ITP, diantaranya GP IIb-IIa, dan GP V. Namun bagaimana antibodi

antitrombosit meningkat pada ITP. Perbedaan secara pasti antara ITP akut dan

kronis serta komponen yang terlibat didalamnya masih belm diketahui pasti.

Hal tersebut diatas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru

yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas,

disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang

bertanggung jawab pada perubahan produksi dan desktruksi dari trombosit


2.5. Manifestasi Klinis

Pasien ITP biasanya merupakan anak sehat yang mengalami perdarahan secara

mendadak. Perdarahan tersebut dapat berupa ptekie, purpura atau perdarahan pada

mukosa hidung (Ugrasena IDG,2012).

Perdarahan yang terjadi tergantung jumlah trombosit di dalam darah. Manifestasi

perdarahan diawali dari perdarahan kulit berupa petekie hingga lebam. Pada

umumnya, bentuk perdarahan berupa purpura pada kulit dan mukosa, dapat terjadi

di hidung, gusi saluran cerna dan traktus urogenital. Perdarahan tidak disertai

gejala konstitusi berupa penurunan berat badan, nyeri tulang atau berkeringat di

malam hari (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).


4/13

18

Trombositopenia dapat terjadi 1-3 minggu setelah infeksi virus atau bakteri

(infeksi saluran napas atas, saluran cerna). Trombositopenia dapat pula terjadi

setelah vaksinasi rubella, rubeola, varisela, atau setelah vaksinasi dengan virus

hidup (Pudjiadi AH, dkk., 2010).

Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP

akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu

menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu

juga dicari mengenai penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan

trombositopeni. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan (Ugrasena

IDG,2012).

Tidak dijumpai hepatosplenomegali, limfadenopati atau stigmata kondisi

kongenital. Pembesaran limpa terjadi pada 10-20% kasus. (Pudjiadi AH, dkk.,

2010; ASH, 2011).

2.6.

Pemeriksaan Penunjang

2.6.1Darah tepi (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).

Morfologi eritrosit, leukosit dan retikulosit biasanya normal.

Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal. Anemia bisa terjadi bila

ada perdarahan spontan yang banyak.

Trombositopenia. Besar trombosit umumnya normal, hanya kadang ditemua

bentuk trombosit yang lebih besar (giant platelets).

2.6.2Bleeding time

Masa perdarahan memanjang (Pudjiadi AH, dkk., 2010).

2.6.3Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang

Perlu tidaknya pemeriksaan sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak

dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli.


5/13

19

Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak

pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat

bahwa leukimia tidak pernah nampak dengan trombositopenia saja.

Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak khas,

misalnya:

- Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya demam,

penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau

limpa

- Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi

-

Kasus yang akan diobati dnegan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau

yang gagal diterapi dengan imounoglobulin intravena.

Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tidak perlu dilakukan bila gambaran klinis

dan laboratoris klasik. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang juga dirasakan tidak

perlu pada anak-anak yang telah mendapatkan terapi kortikosteroid, gagal

pengobatan dengan Intravenous immunoglobulin (IVIg), dan telah menjalani

spleinektomi (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).

Pemeriksaan sumsum tulang dilakukan apabila gagal terapi selama 3-6 bulan, atau

pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran hepar/lien/kelenjar getah

bening dan pada laboratorium ditemukan bisitopenia (Pudjiadi AH, dkk., 2010).

2.7. Penegakan Diagnosis

Kunci penegakan diagnosa ITP didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,

hasil perhitungan darah lengkap dan hapusan darah tepi. Pada umumnya pasien

ITP tampak sehat, namun tiba-tiba mengalami perdarahan ada kulit (ptekie atau

purpura) atau pada mukosa hidung (epistaksis). Perlu juga dicari riwayat tentang

penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia.

Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan (Setyoboedi B & Ugrasena IDG,

2004).


6/13

20

Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti-bukti adanya perdarahan

tipe trombosit (platelet-type bleeding), yaitu ptekie, purpura, perdarahan

konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan

kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan

atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak

dengan ITP (Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).

Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP

umumya normal sesuai umurnya. Pada lebih kurang 15% penderita didapatkan

anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah

tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia,

sindrom trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome),

dan kelainan hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit)

ditemukan pada sebagian besar penderita. Pada pemeriksaan dengan flow

cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif secara metabolik, yang

menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih

jarang didapatkan pada ITP dibandingkan pada kegagalan sumsum tulang

(Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).

Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang pada anak dengan dugaan ITP, masih

menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli. Umumnya pemeriksaan ini

dilakukan pada kasus-kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus

dengan manifestasi klinis yang khas. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada

kasus-kasus yang tidak khas (Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).

Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab

trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan

dengan systemic lupus erythematosus (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia

atau limfoma, defisiensi IgA, hipogamaglobunemia, infeksi HIV atau hepatitis C,

dan pengobatan dengan heparin atau quinidine (Setyoboedi B & Ugrasena IDG,

2004).


7/13

21

Tabel 2.1. Diagnosis Banding ITP secara lengkap (Ugrasena IDG,2012).

Kelainan Gambaran Klinis Laboratorium

Penurunan produksi trombositKongenital

TrombocytopeniaAbsent Radius (TAR)

Syndrome

- Tidak ada tulang radius saatlahir

- Ada kelainan skeletal lain- Ada penyakit jantung

bawaan (1/3 kasus)

-Hitung trombosit 15.000 s.d.30.000

Anemia Fanconi - Perawakan pendek- Hiperpigmentasi kulit

- Hipoplasia ibu jari danradius

-

Kelainan ginjal- Mikrosefali- mikroftalmi

-pansitopenia karena anemiaaplastik

Trombositopeniaamegakariositik

- tidak ada kelainan skletalseperti pada sindrom TAR

-trombositopenia padaperiode neonatal

Didapat

Leukemia - riwayat kelelahan, demam,berat badan turun, pucat,nyeri tulang

- limfadenopati- spleinomegali- hepatomegali

-leukositosis-anemia-sel blas pada hapusan darah

tepi (leukoeritroblastosis)

Anemia aplastik -

riwayat lelah, perdarahan,infeksi berulang

-pemeriksaan fisiknonspesifik

- tidak ada spleinomegali

-

pansitopenia-neutropeni berat-hitung retikulosit rendah

Neuroblastoma - massa diabdomen- ada sindrom paraneoplastik- gejala neurologik dari korda

spinalis

-trombositopenia karenametastasis ke sumsum tulang

Difisiensi nutrisi - riwayat nutrisi buruk atau

diet khusus-pucat, lemah, lelah-

defisit neurologik karenadefisiensi B12

-anemia megaloblastik

-hiperpigmentasi neutrofil-retikulosit rendah-

kadar vit B12 dan asam folatrendah

Obat-obatan - riwayat penggunaan obatatau perubahan dosis obat

Peningkatan destruksi trombosit

Imun

Neonatal allomimune -ptekir menyeluruh beberapajam setelah lahir

-hitung trombosit ibu normal

Obat-obatan - riwayat penggunaan obat

atau perubahan dosis obat

Infeksi HIV - gejala dan tanda infeksi

sistemik HIV

-kelainan sebagian atau

seluruh deret sel


8/13

22

-konfirmasi diagnostikserologi HIV

Purpura pascatransfusi

- riwayat transfusi trombositbeberapa jam sebelum

trombositopenia

-trombositopenia akut

Penyakit kolagenvaskular/autoimun

- gejala sistemik, termasuknyeri atau pembengkakansendi

-ada anemia karena penyakitkronik

-leukosit kadang abnormal

Non-imun

Sindrom uremik

hemolitik

- riwayat diare berdarah (E.

Coli O157:H7, Shigella Sp)- gagal ginjal

-anemia mikrositik

mikroangiopati

DIC (DisseminatedIntravascularCoagulation)

- tanda/gejala sepsis (demma,takikardi, hipotensi)

-PPT dan APTT meningkat-Anemia mikrositik

mikroangiopati

-Kadar fibrinogen menurun

-

D-dimerPenyakit jantungsianotik

- Sianosis- Gagal jantung

-Polisitemia kompensasi

Gangguan kualitas

trombosit

Sindrom Wiskott-Aldrich

- Menurun secara X-Link- Eksema- Infeksi berulang karena

defisiensi imun

-Trombosit 20.000 s.d.100.000/mcL

-Trombosit sangat kecil

Sindrom Bernard-Souller

- Menurun secara dominanautosom

- Sering ada ekimosis,

perdarahan gusi dangastrointestinal

-Ukuran trombosit besar,kadang lebih besardibanding limfosit

Sindrom May-Hegglin - Menurun secara dominanautosom

- Kebanyakan pasienasimptomatik

-Ukuran trombosit raksasa(Giant platelet)

-AdaInclusion bodiespadaleukosit (Dochle bodies)

Sindrom Gray Platelet - Perdarahan ringan -Trombosit kelihatan ovaldan pucat

Sekuestrasi

Sindrom Kasabach-Merrit

- Peningkatan ukuranhemangioendothelioma

periode neonatalHiperspleinisme - Riwayat penyakit

hepar/hipertensi portal- Spleinomegali

-Ada anemia dan hitungleukosit abnrmal (tergantungpenyakit)

-Dihubungkan denganleukemia dan penyakitinfiltrat lainnya.

Pada anak berusia kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia

kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard-Soulier perdarahan lebih

hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan nyata pada


9/13

23

jumlah trombosit 30.000/mm3). Pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan

trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar

dari bentuk trombosit normal. Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan

perdarahan pada bayi dan didiagnosa sebagai ITP adalah sindrom von

Willebrands tipe Iib, yang disebabkan faktor von willebrand abnormal aggregasi

trombosit dan trombositopenia (Ugrasena IDG,2012).

Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu

dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya

tanda-tanda dan atau gejala-gejala dari ELS atau sindrom antifosfolipid (Ugrasena

IDG,2012).

Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan

pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam

jiwa berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis

mikrovaskuler (Ugrasena IDG,2012).

Trombositopenia dapat disebabkan oleh obat-obatan. Obat-obatan yang

menyebabkan trombositopenia dapat dibagi menjadi (Ugrasena IDG,2012) :

1. Obat yang berhubungan dengan penurunan fungsi trombosit:

- Kemoterapi

- Diuretik thiazide

- Alkohol

- Estrogen

-

Kloramfenikol- Radiasi terionisasi I

2. Obat yang berhubungan dengan destruksi trombosit:

- Sulfonamid

-

Quinidine

- Kinina

- Karbamazepine

-

Asam valproat


10/13

24

- Heparin

- Digoksin

3.

Obat yang berhubungan dengan perbahan fungsi trombosit:

-

Aspirin

- Dipiridamol

2.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik

kontroversi. ITP bersifat akut dan 90% sembuh spontan, hanya 5-10% menjadi

kronis. Sebagian dokter meyakini perjalanan alami yang ringan penyakit tersebut

dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami perdarahan

secara klinis berupa mulai petekie dan atau purpura yang banyak sampai

perdarahan hebat yang mengancam jiwa. Sedangkan sebagian yang lain

menganjurkan tindakan dan pengobatan dini pada semua anak dengan trombosit

kurang dari 20.000 30.000/mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan


Sebagian besar pasien ITP tidak perlu dirawat di rumah sakit. Suasana rumah sakit

(bangsal anak) yang sibuk dan ribut tidak lebih baik daripada lingkungan rumah

sendiri. Pasien dapat kontrol di poliklinik 1-2 kali seminggu, dengan pemeriksaan

darah lengkap dan jumlah trombosit. Bila jumlah trombosit sudah mulai

meningkat, biasanya dalam 1-2 minggu maka pemeriksaan darah lengkap dan

jumlah trombosit boleh dilakukan tiap 2-3 minggu sekali sampai kembali pada

nilai normalnya (Ugrasena IDG,2012).

Strategi terapi ITP tidak bertujuan untuk mencapai jumlah trombosit normal

melainkan mencapai jumlah trombosit yang memberikan hemostasis adekuat

terhadap pasien (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).

Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi

farmakologis. Tindakan suportif merupakan hal yang penting dalam


11/13

25

penatalaksanaan ITP pada anak, diantaranya membatasi aktifitas fisik, mencegah

perdarahan akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi

trombosit atau merubah fungsinya, dan yang paling penting adalah memberi

pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya (Ugrasena

IDG,2012).

Keputusan untuk melakukan terapi harus didiskusikan pada pasien degan

mempertimbangkan derajat perdarahan, kemungkinan prosedur pembedahan, efek

samping pengobatan, dan hubungannya dengan quality of life (QoL) pasien (ASH,

2011).

Medikamentosa

Terapi ITP terdiri dari observasi, pemberian kortikosteroid, anti-D

immunoglobulin (anti-D) atau IVIg. Pemilihan terapi berdasarkan jumlah

trombosit dan manifestasi klinis seperti tercantum pada Tabel 1 (Pudjiadi AH,

dkk., 2010; ASH, 2011).

Terapi lini pertama ITP menggunakan IVIg dosis tunggal atau pemberian jangka

pendek kortikosteroid. Pemberian IVIg lebih dianjurkan dalam mempercepat

peningkatan jumlah trombosit dibandingkan kortikosteroid (ASH, 2011).

Anti-D merupakan terapi ITP lini pertama pada anak dengan Rh+ non-

splenectomized.


12/13

26

1)Pengobatan dengan kortikosteroid diberikan bila:

a.

Perdarahan mukosa dengan jumlah trombosit


13/13

27

d. Jumlah trombosit 50.000/uL,

pikirkan penyebab lain ( misal faktor koagulasi) sebelum memutuskan

pemberian trombosit.

e.

Kecurigaan/pasti perdarahan intrakranial

f. Menjalani operasi, dengan jumlah trombosit

BAB II ITP

Documents

Transcript of BAB II ITP