LAMPIRAN B

LAMPIRAN BBorang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan i )Kali Pertama

ii )Tambahan

PERHATIAN :1.Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan2.Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan sesalinan boleh dibuat secara fotokopi.

1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i )Nama: CHUNG CHING FUI

ii )No. Kad Pengenalan: 830104-12-5370

iii )Jawatan / Gred: Pegawai Perkhidmatan Pendidikan (PPP) / DG29

iv )Alamat Tempat Bertugas: SJK(C) ST.PETER, TELIPOK.Peti Surat 275, Pejabat Pos Mini,88450 Telipok, Kota Kinabalu, Sabah.

2.KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i )Suami / Isteri

NamaNo. Kad PengenalanPekerjaan / AlamatMajikan ( Jika berkenaan )

a ) CHANG YUN YEAH 821011-12-5713 SUPERVISOR WALK IN SHOP

b )

ii )Anak / Tanggungan

Nama Umur No. Kad Pengenalan ( Jika Berkenaan )a ) CHANEL CHANG HUI XUAN 1BLN 141222-12-0884

b )

c )

d )

e )

3.PENDAPATAN BULANAN

PegawaiSuami / Isteri

i )GajiRM2,462.43RM2400.00ii )Jumlah Semua ImbuhanRM 770.93RM100.00Tetap atau Elauniii )Sewa Rumah / Kedaiiv )Dividen ( Nyatakan )______________________________________________________________________________

v )Lain-lain ( Nyatakan )______________________________________________________________________________

JUMLAH :RM3,233.36RM2500.00

4.TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG PINJAMAN

PegawaiSuami / IsteriJumlahJumlahJumlahJumlahPinjaman /BayaranPinjaman /BayaranTanggunganBulananTanggunganBulanan( RM )( RM )( RM )( RM )

i )Pinjaman192000.00 971.81 - -Perumahan

ii )Pinjaman 35200.00 530.00 48800.00 603.00 Kenderaan

iii )Cukai Pendapatan

iv )Pinjaman 22000.00 352.93 - -Koperasi

v )Lain-lain( Nyatakan ) 60000.00 513.00 11000.00 227.00Pinjaman Peribadi

SULITJUMLAH:309200.00 2367.74 59800.00 830.00SULIT5.KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis HartaPemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai ( Sendiri, Suami atau Isteri, anak dan sebagainya )Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit ( Kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu )Nilai Perolehan Harta ( RM )Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, ( dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya )Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya.a) Jika Pinjaman, Nyatakan : i ) Jumlah pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan : i) Jenis Harta/ Alamat/ No. Daftar ii) Harga jualan iii) Tarikh Lupus

Keterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan Rasmi

Rumah

sendiri2A-0-13A G/F BLK 2A, UNIVERSITY CONDO APARTMENT 2,JLN TUARAN MENGGATAL,88450 KK.

19/10/2010

492 SQFT

RM192000.00

DIBELIa)Pinjamani) jumlah pinjaman RM192000.00ii)Malayan Banking Berhadiii)30 tahuniv)RM971.81v)Tahun 2013

kereta

sendiri

SAB4656C

17/9/2010

1

RM45558.20

DIBELIa)pinjamani) RM35200.00ii)RHB Bankiii)7 thniv)RM530.00v) 17/9/2010

[ Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti ]

( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan )6.PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh : ..( Tandatangan Pegawai )

7.URUSETIA

Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : ..( Tandatangan Urus Setia )Nama :Jawatan :

8.KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas peristiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh : .. ( Tandatangan Ketua Jabatan )Nama :Jawatan :

NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.