52

Jenis Permohonan: Permohonan Baru Pembaharuan(New Application) (Renewal)

Air Minuman Berbungkus (AMB) Air Mineral Semulajadi (AMS) (Type of Product) (Packaged Drinking Water) (Natural Mineral Water) Untuk urusan

1(Name of Applicant)

2 No. Kad Pengenalan - -(I/C No.)

3 No. Pasport*(Passport No.*)

4 Alamat Pemohon

Poskod (poscode)

5 No. Telefon Bimbit -(Handphone No.)

6 Alamat e-mel(e-mail address)

7 Nama Syarikat

8

Poskod (poscode)

9 Alamat pos (jika berbeza)(Postal address if differ )

Poskod (poscode)

10 No. Telefon Pejabat (Office Tel. No.)

11 No. Fax (Fax No.)

12 No. Pendaftaran Syarikat(Bussiness Registration No.)

13 No. Lesen PBT [Local Authority License No.]

14 No.Pendaftaran Premis dengan KKM: (MOH premise registration number)

pejabat

(Address of applicant)

B. Maklumat Perniagaan (Business Particulars)

A. Maklumat Pemohon (Particulars of applicant)

(Name of company )

Jenis Produk :

(Please fill or tick (√) where applicable)

(Type of Application)

Alamat Syarikat(Company Address)

Sila isi atau tanda (√) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan.

BORANG KKM-AIR(T)-1/13

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

BORANG PERMOHONAN LESEN PUNCA AIR MINUMAN BERBUNGKUS / AIR MINERAL SEMULAJADI (TEMPATAN)(LOCAL WATER SOURCE OF PACKAGED DRINKING WATER / NATURAL MINERAL WATER LICENSING APPLICATION FORM)

(For Office Use)

Nama Pemohon

Lampiran 2

53

15 Alamat Punca/ Kilang (Address of source/factory)

16 Jenis Punca Air Bekalan air awam / Public water supply(Type of water source) Air tanah dari telaga tiub / Groundwater from tube well

Air tanah dari mata air / Ground water from springlain-lain. Sila nyatakan

17 Nama Syarikat Yang Membekalkan Air(Water Supplier) Jika berkenaan (If relevant)

18 Jenis Rawatan Air : Penapisan Penyulingan(Type of Water Treatment) (Filtration) (Distillation)

Osmosis Berbalik Pengionan(Reverse Osmosis) (Ionization)

Penyahjangkitan Lain-lain (sila nyatakan)(Disinfection) (Others- please specify)

19 Jenama (Brand)Sila nyatakan isipadu (included volume of product)

Pengakuan Pemohon (Applicant's declaration)

Saya, (I) …………………………………………………………………………………………………….. (Nama pemohon/ Name of applicant)

Jawatan (Designation) : …………………………………………………………………………………….

dengan ini mengaku bahawa kesemua maklumat yang diberikan di atas adalah benar.(hereby, declare that all the above information disclosed is true.)

Tarikh (Date) :……………………………………………………..(Tandatangan Pemohon/ Applicant's signature)

(Cop Syarikat/ Company's seal)

1 Tarikh terima permohonan:

2 Tarikh terima permohonan lengkap:

1 Tarikh terima laporan akhir dari PKD:

2 Tarikh terima dokumen lengkap dari PKD :

3 Tarikh terima fi proses :

4 Maklumat fi proses:(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

5 Tarikh terima fi lesen :

6 Maklumat fi lesen :(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat BKKM (For BKKM HQ Use)

Untuk Kegunaan PKD (For PKD Use)

C. MAKLUMAT PUNCA DAN KILANG

54

Jenis Permohonan: Permohonan Baru Pembaharuan(New Application) (Renewal)

Air Minuman Berbungkus (AMB) Air Mineral Semulajadi (AMS) (Type of Product) (Packaged Drinking Water) (Natural Mineral Water) Untuk urusan

1(Name of Applicant)

2 No. Kad Pengenalan - -(I/C No.)

3 No. Pasport*(Passport No.*)

4 Alamat Pemohon

Poskod (poscode)

5 No. Telefon Bimbit -(Handphone No.)

6 Alamat e-mel(e-mail address)

7 Nama Syarikat

8

Poskod (poscode)

9 Alamat pos (jika berbeza)(Postal address if differ )

Poskod (poscode)

10 No. Telefon Pejabat (Office Tel. No.)

11 No. Fax (Fax No.)

12 No. Pendaftaran Syarikat(Bussiness Registration No.)

13 No. Lesen PBT [Local Authority License No.]

14 No.Pendaftaran Premis dengan KKM: (MOH premise registration number)

BORANG KKM-AIR(i)-1/13

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

BORANG PERMOHONAN LESEN PUNCA AIR MINUMAN BERBUNGKUS / AIR MINERAL SEMULAJADI (IMPORT)(IMPORTED WATER SOURCE OF PACKAGED DRINKING WATER / NATURAL MINERAL WATER LICENSING APPLICATION FORM)

Sila isi atau tanda (√) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan. (Please fill or tick (√) where applicable)

(Type of Application)

Jenis Produk :

pejabat (For Office Use)

(Company Address)

A. Maklumat Pemohon (Particulars of applicant)

Nama Pemohon

(Address of applicant)

B. Maklumat Perniagaan (Business Particulars)

(Name of company )

Alamat Syarikat

55

15 Alamat Punca(Address of source)

16 Alamat Gudang / Tempat Penyimpanan (Address of warehouse)

17 Jenis Punca Air Bekalan air awam / Public water supply(Type of water source) Air tanah dari telaga tiub / Groundwater from tube well

Air tanah dari mata air / Ground water from springlain-lain. Sila nyatakan

18 Jenis Rawatan Air : Penapisan Penyulingan(Type of Water Treatment) (Filtration) (Distillation)

Osmosis Berbalik Pengionan(Reverse Osmosis) (Ionization)

Penyahjangkitan Lain-lain (sila nyatakan)(Disinfection) (Others- please specify)

19 Jenama (Brand)Isipadu per botol(volume per bottle)

Pengakuan Pemohon (Applicant's declaration)

Saya, (I) …………………………………………………………………………………………………….. (Nama pemohon/ Name of applicant)

Jawatan (Designation) : …………………………………………………………………………………….

dengan ini mengaku bahawa kesemua maklumat yang diberikan di atas adalah benar.(hereby, declare that all the above information disclosed is true.)

Tarikh (Date) :……………………………………………………..(Tandatangan Pemohon/ Applicant's signature)

(Cop Syarikat/ Company's seal)

1 Tarikh terima permohonan dari pemohon :

2 Tarikh terima permohonan lengkap dari pemohon :

3 Tarikh surat arahan verifikasi gudang/tempat penyimpanan ke PKD :

4 Tarikh terima laporan akhir dari PKD:

5 Tarikh terima dokumen lengkap dari PKD :

6 Tarikh terima fi proses :

7 Maklumat fi proses:(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

8 Tarikh terima fi lesen :

9 Maklumat fi lesen :(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

C. MAKLUMAT PUNCA DAN GUDANG/TEMPAT PENYIMPANAN

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat BKKM (For BKKM HQ Use)

56

BORANG KKM-AIR(T)-2/13

1 Nama Syarikat

2 Jenis Produk Air Minuman Berbungkus (AMB) Air Mineral Semulajadi (AMS)

3 Jenis Permohonan Baru Pembaharuan

4 Tarikh hantar permohonan

5

a) Borang Permohonan Lesen Punca Air Minuman Berbungkus / Air Mineral Semulajadi AIR(T)-1/13

b) Salinan kad pengenalan pemohon

c) Salinan Slip Pendaftaran Premis Makanan KKM

d) Salinan lesen atau kelulusan daripada PBT

e) Salinan sijil pendaftaran perniagaan (SSM)

f) Manual Kawalan Keselamatan Air Minuman Berbungkus / Air Mineral Semulajadi

g) Surat Perakuan Label dari Bahagian Keselamatan dan Kualiti Makanan, KKM dan salinan label

h) Laporan analisis kualiti air punca air (jika punca air bawah tanah sahaja)

i) Salinan sijil Sistem Jaminan Keselamatan Makanan (MeSTI/GMP/HACCP/Halal) - jika ada

j) Surat Perakuan Jabatan Mineral dan Geosains (JMG)Negeri (jika punca air bawah tanah)

k) Salinan bil bekalan air semasa (jika punca bekalan air awam dirawat)

l) Fi proses - RM130.00

m) Fi lesen - RM6000.00 (bagi permohonan baru) / RM 130.00 (bagi permohonan pembaharuan)

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN LESEN PUNCA AIR MINUMAN BERBUNGKUS / AIR MINERAL SEMULAJADI (TEMPATAN)

(Untuk diisi oleh pemohon)

Sila tandakan (! ) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan.

Lampiran 3

57

Nama penghantar dokumen : ……………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………

Cop syarikat :

*Nota :1 Fi proses dan fi lesen perlu dikemukakan terus oleh pemohon ke Ibu Pejabat BKKM setelah Laporan

Verifikasi oleh PKD menyokong kelulusan lesen.2 Syarikat perlu mengemukakan laporan analisis kualiti air bagi produk akhir ke PKD setelah verifikasi

dijalankan oleh PKD berkenaan. Pensampelan akan dijalankan oleh pegawai di PKD.3 Perkara 5g) boleh dihantar berasingan selepas perakuan label diberikan.

58

BORANG KKM-AIR(i)-2/13

1 Nama Syarikat

2 Jenis Produk Air Minuman Berbungkus (AMB) Air Mineral Semulajadi (AMS)

3 Jenis Permohonan Baru Pembaharuan

4 Jenis Punca Bekalan Air Awam Air Bawah Tanah

5

a) Borang Permohonan Lesen Punca Air Minuman Berbungkus / Air Mineral Semulajadi AIR(i)-1/13

b) Salinan kad pengenalan pemohon

c) Salinan Slip Pendaftaran Premis Makanan KKM

d) Salinan lesen atau kelulusan daripada PBT

e) Salinan sijil pendaftaran perniagaan (SSM)

f) Surat Perakuan Label dari Bahagian Keselamatan dan Kualiti Makanan, KKM dan salinan label

g) Laporan analisis kualiti air punca air dan produk akhir (jika punca air bawah tanah sahaja)

h) Salinan sijil Sistem Jaminan Keselamatan Makanan (MeSTI/GMP/HACCP/Halal) - jika ada

i) Surat Perakuan Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan, KKM

j) Surat Perakuan Ibu Pejabat Jabatan Mineral dan Geosains (JMG) (jika punca air bawah tanah)

k) Manual Kawalan Keselamatan Air Minuman Berbungkus/Air Mineral Semulajadi di gudang Malaysia

l) Manual Kawalan Keselamatan Air Minuman Berbungkus / Air Mineral Semulajadi di kilang

pemprosesan yang bersamaan dengan keperluan KKM yang disahkan oleh pihak berkuasa

makanan negara pengimport

Sila tandakan (√) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan.

SENARAI SEMAK PERMOHONAN LESEN PUNCA AIR MINUMAN BERBUNGKUS / AIR MINERAL SEMULAJADI (IMPORT)

(Untuk diisi oleh pemohon)

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

59

m) Surat sokongan dari agensi makanan bertanggungjawab

n) Semua maklumat diluluskan dan disahkan oleh pihak berkuasa air negara pengimport

(jika punca air yang dirawat)

o) Laporan Hidrogeologi dan Laporan Geologi disahkan oleh pihak berkuasa geologi dan hidrogeologi

negara pengimport (jika punca air bawah tanah)

p) Semua dokumen (l-o) disahkan oleh Kedutaan Malaysia di negara tersebut

q) Fi proses - RM130.00

r) Fi lesen - RM6000.00 (bagi permohonan baru) / RM 130.00 (bagi permohonan pembaharuan)

Nama penghantar dokumen : ……………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………

Cop syarikat :

*Nota :1 Fi proses dan fi lesen perlu dikemukakan terus oleh pemohon ke Ibu Pejabat BKKM setelah Laporan

Verifikasi oleh PKD menyokong kelulusan lesen.2 Syarikat perlu mengemukakan laporan analisis kualiti air bagi produk akhir ke PKD setelah verifikasi

dijalankan oleh PKD berkenaan. Pensampelan akan dijalankan oleh pegawai di PKD.3 Perkara 5g) boleh dihantar berasingan selepas perakuan label diberikan.

69 1

Kepada To Pengarah Director Bahagian Keselamatan dan Kualiti Makanan (BKKM) Food Safety and Quality Division (FSQD) Kementerian Kesihatan Malaysia Ministry of Health Malaysia Aras 3, Blok E7, Parcel E Level 3, Block E7, Parcel E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62590 Putrajaya ** Semua ruangan perlu diisi (All particulars must be filled in)

1. Nama Pemohon (dalam huruf besar) Name of Applicant

:

2. Nombor Kad Pengenalan Identification Card Number

:

3. Nama Syarikat Name of Company

:

4. Alamat Syarikat Company Address

:

5. Nombor Telefon

Telephone Number (Office) :

(Mobile) :

6. Nombor Faks

Fax Number :

7. Tandatangan Pemohon

Signature of Applicant :

MAKLUMAT PEMOHON / PARTICULARS OF APPLICANT

PERMOHONAN SEMAKAN LABEL AIR MINUMAN BERBUNGKUS (AMB) / AIR MINERAL SEMULAJADI (AMS)

APPLICATION FOR PACKAGED DRINKING WATER / NATURAL MINERAL WATER LABELING SCREENING

Borang KKM AIR-10/13

Lampiran 8

70 2

Bagi setiap borang permohonan, hanya lima (5) jenama sahaja dibenarkan. Only five (5) brands allowed for each application form

1. Perincian Produk Products Details

Jenama Produk Brand of Product

Isipadu (ml/L) Volume (ml/L)

Jenis Produk (AMB/AMS) Type of products

(AMB/AMS)

i.

ii.

iii.

iv.

v.

2. No. Kelulusan KKM KKM Approval No.

:

3. Dokumen-dokumen berikut disertakan bersama The following documents are hereby enclosed

: Sila Tandakan P di kotak berkaitan

Please tick P in the related box

3.1 3 helai label sebenar produk/label yang dicadangkan 3 copies of original label/proposed label

3.2 Salinan sijil-sijil berikut (jika berkaitan) A copy of those certificate (if relevant)

3.2.1 Sijil Halal Halal Certificate

3.2.2 Sijil Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) Certificate

3.2.3 Sijil Good Manufacturing Practice (GMP) Good Manufacturing Practice (GMP) Certificate

3.2.4 Surat Kebenaran Menggunakan Logo Buatan Malaysia ‘Buatan Malaysia’ Approval Letter

3.2.5 Sijil International Organization for Standardization (ISO) International Organization for Standardization (ISO) Certificate

3.2.6 Sijil National Sanitation Foundation (NSF) National Sanitation Foundation (NSF) Certificate

3.2.7 Sijil Member of Water Quality Member of Water Quality Certificate

MAKLUMAT PRODUK / PARTICULARS OF PRODUCT

71 3

3.2.8 Sijil Asia Bottled Water Association (ABWA) Asia Bottled Water Association (ABWA)Certificate

3.2.9 Laporan Keputusan Analisa Kandungan Mineral (jika berkaitan) Mineral Composition Analysis Result (if related)

3.2.10 Lain-lain sijil (nyatakan dan sertakan salinan sijil anugerah) Any other certificate (please state and enclose the certification award)

i.

ii.

iii.

iv.

v.

1. Permohonan yang dikemukakan adalah Application that has been provided

Lengkap untuk diproses Complete to be process

Tidak lengkap dan tidak boleh diproses Not complete and can not be processed

2. Diterima oleh Received by

:

3. Diterima pada Received on

:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE