GARIS PANDUAN PERMOHONAN LESEN UNTUK PENYEDIAAN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN

Lampiran 2

36

Jenis Permohonan: Permohonan Baru Pembaharuan(New Application) (Renewal)

Ais Tiub Ais Flake(Type of Product) Tube Ice Flake Ice

Ais Blok Ais KiubBlock Ice Cube Ice

1(Name of Applicant)

2 No. Kad Pengenalan - -(I/C No.)

3 No. Pasport*(Passport No.*)

4 Alamat Pemohon

Poskod (poscode)

5 No. Telefon Bimbit -(Handphone No.)

6 Alamat e-mel(e-mail address)

7 Nama Syarikat

8

Poskod (poscode)

9 Alamat pos (jika berbeza)(Postal address if differ )

Poskod (poscode)

10 No. Telefon Pejabat (Office Tel. No.)

(Address of applicant)

B. Maklumat Perniagaan (Business Particulars)

A. Maklumat Pemohon (Particulars of applicant)

(Name of company )

Jenis Produk :

Untuk urusan pejabat

(Please fill or tick (√) where applicable)

(Type of Application)

Alamat Syarikat(Company Address)

Sila isi atau tanda (√) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan.

BORANG KKM-AIS-1/13

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

BORANG PERMOHONAN LESEN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN(ICE LICENSING FOR THE PURPOSE OF TRADE OR BUSINESS APPLICATION FORM)

(For Office Use)

Nama Pemohon

11 No. Fax (Fax No.)

12 No. Pendaftaran Syarikat(Bussiness Registration No.)

13 No. Lesen PBT [Local Authority License No.]

14 No.Pendaftaran Premis dengan KKM: (MOH premise registration number)

15 Alamat Punca/ Kilang (Address of source/factory)

16 Jenis Punca Air Bekalan air awam / Public water supply(Type of water source) Air tanah dari telaga tiub / Groundwater from tube well

Air tanah dari mata air / Ground water from springlain-lain. Sila nyatakan

17 Nama Syarikat Yang Membekalkan Air(Water Supplier) Jika berkenaan (If relevant)

18 Jenis Rawatan Air : Penapisan Penyulingan(Type of Water Treatment) (Filtration) (Distillation)Jika berkenaan (if relevant)

Osmosis Berbalik Pengionan(Reverse Osmosis) (Ionization)

Penyahjangkitan Lain-lain (sila nyatakan)(Disinfection) (Others- please specify)

19 Jenama (Brand)Jika berkenaan (if relevant)

Pengakuan Pemohon (Applicant's declaration)

Saya, (I) …………………………………………………………………………………………………….. (Nama pemohon/ Name of applicant)

Jawatan (Designation) : …………………………………………………………………………………….

dengan ini mengaku bahawa kesemua maklumat yang diberikan di atas adalah benar.(hereby, declare that all the above information disclosed is true.)

Tarikh (Date) :……………………………………………………..(Tandatangan Pemohon/ Applicant's signature)

(Cop Syarikat/ Company's seal)

1 Tarikh terima permohonan:

2 Tarikh terima permohonan lengkap:

Untuk Kegunaan PKD (For PKD Use)

C. MAKLUMAT PUNCA DAN KILANG

GARIS PANDUAN PERMOHONAN LESEN UNTUK PENYEDIAAN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN

37

Lampiran 2

1 Tarikh terima laporan akhir dari PKD:

2 Tarikh terima dokumen lengkap dari PKD :

3 Tarikh terima fi proses :

4 Maklumat fi proses:(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

5 Tarikh terima fi lesen :

6 Maklumat fi lesen :(Nombor Bank Draf / Kiriman Wang / Wang Pos)

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat BKKM (For BKKM HQ Use)

GARIS PANDUAN PERMOHONAN LESEN UNTUK PENYEDIAAN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN

38

Lampiran 2

BORANG KKM-AIS-2/13

1 Nama Syarikat

2 Ais Tiub Ais Flake

Tube Ice Flake Ice

Ais Blok Ais Kiub

Block Ice Cube Ice

3 Jenis Permohonan Baru Pembaharuan

4 Tarikh hantar permohonan

5

a) Borang Permohonan Lesen Ais-1/13

b) Borang Senarai Semak Permohonan -2/13

c) Salinan kad pengenalan pemohon

d) Salinan Slip Pendaftaran Premis Makanan KKM

e) Salinan lesen atau kelulusan daripada PBT (yang terkini dan jika berkenaan)

f) Salinan sijil pendaftaran perniagaan (SSM)

g) Manual Kawalan Keselamatan Ais

h) Salinan sijil Sistem Jaminan Keselamatan Makanan (MeSTI/GMP/HACCP/Halal) - jika ada

i) Salinan bil bekalan air semasa (jika punca bekalan air awam dirawat)

j) Fi proses - RM30.00

k) Fi lesen - RM50.00

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN LESEN AIS

(Untuk diisi oleh pemohon)

Sila tandakan (√) di petak berkenaan bagi setiap butiran yang berkaitan.

Jenis Produk :

GARIS PANDUAN PERMOHONAN LESEN UNTUK PENYEDIAAN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN

39

Lampiran 3

Nama penghantar dokumen : ……………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………

Cop syarikat :

*Nota :1 Fi proses dan fi lesen perlu dikemukakan terus oleh pemohon ke Ibu Pejabat BKKM setelah mendapat

makluman dari pihak PKD.2 Syarikat perlu mengemukakan salinan asal sijil analisis pensampelan ke PKD tidak melebihi 14 hari

bekerja dari tarikh laporan analisis dikeluarkan

GARIS PANDUAN PERMOHONAN LESEN UNTUK PENYEDIAAN AIS BAGI MAKSUD PERDAGANGAN ATAU PERNIAGAAN

40

Lampiran 3