SENARAI YURAN TINGKATAN 3 : 2008

BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN 1 TAHUN 2016SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO HAJI TAN AHMAD

1. Butir Diri Murid1.1) Nama Penuh :................1.2) Tarikh Lahir

: . Tempat lahir :............1.3) No. Sijil Lahir:............. No. K/P : ...

1.4) Nama Sekolah Rendah :.........................1.5) Alamat Rumah: .1.6) No. Telefon : (Rum) ......... (H/P) .,,............................................2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga

2.1) Nama Penuh Ibu/bapa/Penjaga : ............................2.2) Hubungan dengan Murid : ...............................2.3) Pekerjaan: ............................................................2.4) Alamat Pejabat: ........................................2.5) No. Telefon Pejabat : ................. Faks : ..............................................2.6) Pendapatan Bulanan: (Bapa) (Ibu) Jumlah : ..................3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga : 3.1) Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar.

Tarikh :

(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar. [Tandakan X]4.1)Membaca Al-Quran

4.2)Tulisan Jawi

Baik ( )

Baik ( )

Sederhana( )

Sederhana( )

Lemah ( )

Lemah ( )4.3)Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca :

( ) 30 / sudah khatam

( )25 juz sudah dibaca

( )20 juz sudah dibaca jumlah sebenar juz sudah dibaca : .......................5. Pengesahan Guru Pendidikan Islam : Saya sahkan semua butiran yang dikemukakan di perenggan 4 adalah benar.

Tarikh :..

..

(Tandatangan & Cop)

6. Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) Dan UPKK :Mata PelajaranBahagianKeputusan UPSR

Bahasa MalaysiaUjian Kefahaman

Ujian Lisan

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Mata PelajaranKeputusan UPKK

Amali Solat

PCHI

Bidang Al Quran

Sirah

Adab Islamiyah

Pelajaran Jawi

Ulum Syariah (Ibadah/Akidah)

Bahasa Arab

7. Aktiviti Ko-Kurikulum Di Sekolah Rendah :

7.1) Persatuan / Kelab: ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian

: (a) ........................................... Peringkat : .............................(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.2) Sukan / Permainan: ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian

: (a) ........................................... Peringkat : .............................

(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.3) Tugas Tugas Khas :

(a) ...............................................................

(b) ...............................................................

(c) ...............................................................

(d) ...............................................................

8. Sahsiah Pelajar : Tandakan ( x ) (i)Sekolah ( ) Sangat Baik

( ) Baik ( ) Memuaskan

( ) Sederhana

(ii)Asrama

( ) Sangat Baik

( ) Baik ( ) Memuaskan

( ) Sederhana

(iii)Luar Sekolah ( ) Sangat Baik

( ) Baik ( ) Memuaskan

( ) Sederhana

9. Adakah pelajar ini pernah dikenakan tindakan disiplin di sekolah : Ya / Tidak

Jika ya, sila nyatakan :

Guru besar hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pelajar tersebut pernah dikenakan tindakan disiplin.10. Pengesahan Guru Penolong Kanan : Saya mengesahkan kenyataan di perenggan 6 hingga 9 adalah benar.

Tarikh :

(Tandatangan & cop)

11. Pengesahan Guru Besar : Saya sahkan sepanjang pengetahuan saya, segala butiran yang dikemukakan dalam borang ini perenggan 6 hingga 9 adalah benar. Tarikh :.

(Tandatangan Guru Besar & Cop)

12. Untuk Kegunaan Sekolah Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad : Permohonan ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan.

..

Pengetua.

SMA Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad.

Nota 1 : sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut :

i)Salinan Kad Pengenalan

ii)Salinan Sijil Kelahiran

iii)Surat akuan sekolah / sijil berhenti sekolah

iv)Salinan keputusan PSRA / UPKKv) Salinan Sijil Nikah Penjaga

vi) Salinan Kad Pengenalan Penjagavii) Salinan Penyata Gaji Penjagaviii) Salinan Surat Mahkamah (jika penjaga berpisah)

Nota 2 : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses.Nota 3 : Tarikh Tutup Permohonan sebelum / pada 27 Oktober 2015Nota 4 : Ujian Kelayakan Kemasukan bagi calon yang layak adalah pada 14 Disember 2015

Nota :

Boleh membaca Al Quran dan membaca / menulis jawi

Keputusan minima UPSR adalah 2A

Keputusan minima UPKK adalah 4A (keutamaan Lulus Bahasa Arab)

Bergantung kepada pertimbangan sekolah dan kekosongan asrama

(jika mohon asrama)