MAKLUMAT SALAHLAKU DISIPLIN MURID (MSDM )BIL. KUTIPAN : TARIKH :

MAKLUMAT PERIBADINo. SB/KP : _____________________ 2. Bil. Kesalahan : 1 2 3 4Nama Pelajar : __________________________________4. Kelas / Ting : ______________Tinggal Bersama : Ibu Ayah Ibu & Ayah Abang Kakak Datuk / Nenek Waris / Penjaga Jantina 7. Agama 8. Kaum 9. Penerima 10. Kewarganegaraan L Islam M I Biasiswa Malaysia P Lain-lain C Ya Tidak Bukan WarganegaraMAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGANama Ibu Bapa / Penjaga : _________________________________________________Alamat : ______________________________________________________________Bandar : __________________ 14. Poskod :______________ 15. No. Tel : _________________Pekerjaan17. Pendapatan ibubapa / penjaga sebulan Kerajaan Swasta < RM1000 RM10002000 RM2000 3000 Sendiri RM3000-4000 RM4000-5000 >RM5000 KES SALAHLAKUJenis Salahlaku Disiplin :__________________________________________________Peraturan : Perkara : __________ Keterangan Kes : Tarikh : _________________________Hari : ___________________Masa : _______________ Tempat Kejadian : ___________________Punca Kejadian :SendiriKeluargaRakanPersekitaranPengaruh Luar

1(A)1(B)1(C)23456789

D. TINDAKAN20. Hubungi Keluarga/ Penjaga : Belum Sudah21. Tindakbalas Keluarga/ Penjaga : Datang berjumpa Pengetua Tiada sambutan22. Tersiar di akhbar : Ya Tidak Jika Ya : (i) Jenis akhbar : .. (ii) Tajuk akhbar mengenai : Murid Guru PentadbirIbubapa/ Penjaga (iii) Tarikh Akhbar : .(iv) Kesahihan Akhbar : Tepat / betul Tidak tepat Tidak betul23. Tindakan Diambil Nasihat Amaran Kaunseling Rotan 1X Rotan 2X Rotan 3X (Naqma Saksi : .) Gantung Sekolah : Tarikh digantung : .. Tarikh ambil semula : . Buang Sekolah : Tarikh : .. Laporan kepada Polis : (i) Tindakan : Menanti perbicaraan Dalam perbicaraan Kes selesai(ii) Tempat Kejadian : kawasan sekolah Luar kawasan sekolah24. Pengakuan Pelajar : (i) Saya mengaku keterangan yang diberi sdi atas adalah Benar Ragu Tidak Benar (ii) (Nama Pelajar : .)

Disediakan Oleh :Disahkan Oleh :..(Nama : ..)(Nama :.. ..)SU HEM / Setiausaha / AJK DisiplinPengetua / PK HEMTarikh : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tarikh : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,