BORANG PERMOHONAN RAYUAN KEMUDAHAN...
1
UNIT PENGURUSAN KOLEJ DAN NR UiTM ARAU, PERLIS BORANG PERMOHONAN/RAYUAN KEMUDAHAN KOLEJ KEDIAMAN PERMOHONAN PENEMPATAN UNTUK SESI : __________________ A.BUTIRAN PEMOHON: NAMA: NO.K/P (Baru): NO.H/P: KOD PRG: BHG/PART SEM.INI: CGPA TERBARU: KENDERAAN:MOTOSIKAL/KERETA JENIS MODEL: NO.KENDERAAN: B. STATUS PENGAJIAN: (Sila tandakan (√) pada ruang berkenaan sahaja) Diploma (Biasa) Asasi/Pra-Ijazah/Matrik Diploma Trak Pantas (Fast Track) Ijazah Lepasan STPM/Matrik/Pra-Ijazah Asasi/Pra-Ijazah/Matrik Ijazah Lepasan Diploma (Fast Track) Ijazah Lepasan Diploma (Biasa) Kursus Profesional (External Course) C. KATEGORI: (Sila tandakan (√) pada ruang berkenaan sahaja) Pelajar Kurang Upaya (OKU) Atlet Sukan (Negara/UiTM) Majlis Perwakilan Pelajar (MPP) Pasukan Beruniform,Nyatakan: Jawatankuasa Perwakilan Kolej (JPK) Lain-lain,Nyatakan: D. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA Alamat Rumah: No.Telefon (R): NAMA PEKERJAAN/MAJIKAN & NO.TELEFON PEJABAT GAJI POKOK (RM) SEBULAN BAPA/PENJAGA: IBU: JUMLAH PENDAPATAN KELUARGA RM E.KEDUDUKAN & TANGGUNGAN BIL. ADIK-BERADIK:________ORG ANAK YG KE:_______ NAMA ANAK YANG MASIH DLM TANGGUNGAN TERMASUK PEMOHON (Sila buat lampiran jika tidak mencukupi) NAMA SEKOLAH IPTA/IPTS TAHUN/ PART/ SEMESTER AGENSI PINJAMAN/BIASISWA /DERMASISWA/ BANTUAN STATUS A-Telah diperolehi B-Dalam Proses C-Tidak Memohon D-Ditolak/Gagal NILAI SETAHUN (RM) 1. 2. 3. 4. 5. 6. F.REKOD KEDIAMAN SEMESTER 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 KOLEJ/NR NO.BILIK G. PENGAKUAN: Bahawanya saya dengan ini mengaku tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib. Segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya didapati palsu, maka saya bersedia untuk dikenakan tindakan. Tandatangan Pemohon:_________________________________________ Tarikh:_________________________________ H. KEPUTUSAN/TINDAKAN UNIT PENGURUSAN KOLEJ DAN NR Tandatangan & Cap:___________________________________________ Tarikh:_________________________________ Nota: Sila sertakan bersama dokumen yang berkaitan seperti salinan penyata pendapatan/surat akuan pendapatan ibu/bapa(jika bekerja sendiri), salinan keputusan peperiksaan dan surat rasmi.Semua dokumen perlu disahkan. NO. PELAJAR : ______________________
Transcript of BORANG PERMOHONAN RAYUAN KEMUDAHAN...
UNIT PENGURUSAN KOLEJ DAN NR UiTM ARAU, PERLIS
BORANG PERMOHONAN/RAYUAN KEMUDAHAN KOLEJ KEDIAMAN
PERMOHONAN PENEMPATAN UNTUK SESI : __________________
A.BUTIRAN PEMOHON: NAMA: NO.K/P (Baru):
NO.H/P: KOD PRG: BHG/PART SEM.INI: CGPA TERBARU:
KENDERAAN:MOTOSIKAL/KERETA JENIS MODEL: NO.KENDERAAN:
B. STATUS PENGAJIAN: (Sila tandakan (√) pada ruang berkenaan sahaja) Diploma (Biasa) Asasi/Pra-Ijazah/Matrik Diploma Trak Pantas (Fast Track) Ijazah Lepasan STPM/Matrik/Pra-Ijazah Asasi/Pra-Ijazah/Matrik Ijazah Lepasan Diploma (Fast Track) Ijazah Lepasan Diploma (Biasa) Kursus Profesional (External Course) C. KATEGORI: (Sila tandakan (√) pada ruang berkenaan sahaja) Pelajar Kurang Upaya (OKU) Atlet Sukan (Negara/UiTM) Majlis Perwakilan Pelajar (MPP) Pasukan Beruniform,Nyatakan: Jawatankuasa Perwakilan Kolej (JPK) Lain-lain,Nyatakan: D. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA Alamat Rumah: No.Telefon (R):
NAMA PEKERJAAN/MAJIKAN & NO.TELEFON PEJABAT
GAJI POKOK (RM) SEBULAN
BAPA/PENJAGA:
IBU:
JUMLAH PENDAPATAN KELUARGA RM E.KEDUDUKAN & TANGGUNGAN BIL. ADIK-BERADIK:________ORG ANAK YG KE:_______
NAMA ANAK YANG MASIH DLM TANGGUNGAN TERMASUK PEMOHON (Sila buat lampiran jika tidak mencukupi)
NAMA SEKOLAH IPTA/IPTS
TAHUN/ PART/
SEMESTER
AGENSI PINJAMAN/BIASISWA
/DERMASISWA/ BANTUAN
STATUS A-Telah diperolehi B-Dalam Proses C-Tidak Memohon D-Ditolak/Gagal
NILAI
SETAHUN (RM)
1. 2. 3. 4. 5. 6. F.REKOD KEDIAMAN SEMESTER 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 KOLEJ/NR NO.BILIK G. PENGAKUAN: Bahawanya saya dengan ini mengaku tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib. Segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya didapati palsu, maka saya bersedia untuk dikenakan tindakan. Tandatangan Pemohon:_________________________________________ Tarikh:_________________________________
H. KEPUTUSAN/TINDAKAN UNIT PENGURUSAN KOLEJ DAN NR Tandatangan & Cap:___________________________________________ Tarikh:_________________________________
Nota: Sila sertakan bersama dokumen yang berkaitan seperti salinan penyata pendapatan/surat akuan pendapatan ibu/bapa(jika bekerja sendiri), salinan keputusan peperiksaan dan surat rasmi.Semua dokumen perlu disahkan.
NO. PELAJAR : ______________________
