1.NAMA PENUH CALON M U H A M M A D A I M A N B I N Huruf Besar A B D U L G H A N I

2. NO SIJIL KELAHIRAN K 9 4 6 4 2 8

3. NO KAD PENGENALAN 9 7 0 4 1 9 - 0 1 - 5 3 8 1

4. ALAMAT SURAT N O 2 J A L A N B U K I T 1 4 MENYURAT B A N D A R S E R I A L A M POSKOD 8 1 7 5 0 BANDAR M A S A I NEGERI J O H O R

5. TELEFON Rumah 0 7 3 8 8 9 4 5 2 Bimbit 0 1 9 7 7 0 0 8 5 6

6. ANGKA GILIRAN N D 2 2 1 K 0 6 6

7. NOMBOR PUSAT ( Tempat mengambil peperiksaan) N D 2 2 1 K

8. NAMA PUSAT S E K O L A H M E N E N G A H (SEKOLAH) S A I N S T U A N K U J A A F A R

9. JIKA ANDA MENUMPANG ISIKAN: ANGKA GILIRAN YANG DIGUNAKAN NOMBOR PUSAT MENUMPANG

10. MATA PELAJARAN YANG HENDAK DISEMAK Bil. Kod Mata Pelajaran Keputusan Peperiksaan

(calon sekolah sahaja)Untuk Kegunaan

PejabatPercubaan Awam

Markah Gred Gred PBS

1 12 BAHASA INGGERIS 80 A B A

11. BAYARAN

LEMBAGA PEPERIKSAANKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN PMR TAHUN 2012

BORANG PERMOHONAN SEMAK SEMULA / KES ‘T’

Tanda (√/) untuk pilihan1. Kes Semak Semula2. Kes ‘T’ /

NO. RUJUKAN

S S

T

Kes 'T' tidak dikenakan bayaranSemak Semula satu mata pelajaran : STAM/ SPMU / SPM (RM50.00) / PMR (RM30.00) / UPSR (RM10.00)Jumlah Bayaran RM 30.00 X 1 Mata Pelajaran = RM 3 0 . 0 0

RINGGIT MALAYSIA: TIGA PULUH SAHAJA Jumlah dalam perkataan

Sila tulis nombor Wang Pos Malaysia/ Kiriman Wang/ Draf Bank dalam ruang yang disediakan. (Wang Pos Malaysia/ Kiriman Wang/ Draf Bank hendaklah ditulis atas nama Pengarah Peperiksaan). Cek Persendirian tidak diterima

E 6 0 1 7 1 5

12. Dokumen yang telah disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar atau Pegawai Kerajaan Kumpulan A seperti berikut hendaklah disertakan bersama:a. Salinan Keputusan Peperiksaan Percubaan STAM/SPM/PMR/UPSR (calon sekolah sahaja).b. Salinan Keputusan STAM/SPMU/SPM/PMR/UPSR (disahkan oleh pegawai kerajaan kumpulan A)c. Salinan Markah Pentaksiran Berasaskan Sekolah (calon sekolah sahaja)

Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar. Jika tidak permohonan ini akan ditolak dan bayaran tidak dipulangkan.

..................................... ................................... Tandatangan Pemohon Tandatangan dan cap Pengetua/ Guru Besar (bagi calon sekolah) Pegawai Kerajaan Kumpulan A (bagi calon persendirian)

Tarikh: Tarikh:

PERINGATAN :

1. Permohonan hendaklah dialamatkan kepada: Pengarah Peperiksaan, Lembaga Peperiksaan, Kementerian Pelajaran Malaysia, Blok E11, Parcel E, 62604 PUTRAJAYA. Sila tuliskan perkataan SEMAK SEMULA UPSR/PMR/SPM/SPM(U)/STAM * di sudut atas sebelah kiri sampul surat.

2. Permohonan yang tidak menggunakan borang ini tidak akan diproses.3. Borang permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan.4. Sila sertakan dua (2) sampul surat berukuran 11 cm x 22 cm beralamat sendiri dan dilekatkan setem 30 sen.5. Tarikh tutup permohonan ialah 30 hari selepas pengumuman keputusan peperiksaan.6. Tarikh keputusan semak semula adalah dua bulan selepas tarikh tutup permohonan.