M1LPM/AM 18 PIN 1/04Lampiran "A"KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI/( Bulan )( Tahun )MAKLUMAT PEGAWAINama (Huruf Besar):No. Kad Pengenalan:No. TelefonSekolah :Rumah :Gred/Kategori/:[Kumpulan (*)]:-Jawatan:Pendapatan (RM)Gaji:No. Akaun:Elaun-elaun:Nama Bank:Jumlah:0.00Alamat Bank:KenderaanJenis/Model:No. Pendaftaran:Kuasa (C.C):Kelas Tuntutan:Alamat PejabatJarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursusKilometerAlamat RumahJarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursusKilometerKENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatTeksiJarakBertolakSampai(RM)(km)JUMLAH A0.000

M2KENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatTeksiJarakBertolakSampai(RM)(km)JUMLAH B0.000JUMLAH A + B0.000KENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatTeksiJarakBertolakSampai(RM)(km)JUMLAH C0.000JUMLAH A + B + C0.000KENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatTeksiJarakBertolakSampai(RM)(km)JUMLAH E0.000JUMLAH A + B + C + D + E0.000KENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatTeksiJarakBertolakSampai(RM)(km)JUMLAH F0.000JUMLAH A + B + C + D + E + F0.000

M3TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi:0Bagi 500 km pertama:0kmxsen/km:RM0.00Bagi 501 km hingga 1000 km:0kmxsen/km:RM0.00Bagi 1001 km hingga 1700 km:0kmxsen/km:RM0.00Bagi 1701 km dan seterusnya:0kmxsen/km:RM0.000kmJumlahRM0.00TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi[ Resit]:RMBas[ Resit]:RMKereta Api[ Resit]:RMFeri[ Resit]:RMLain-lain[ Resit]:RMJumlahRM0.00TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIANxElaun Makan sebanyakRM/hari:RM0.00xElaun Harian sebanyakRM/hari:RM0.00xSarapan Pagi 20% daripada Elaun Makan RM: RM/ sehari:RM0.00xMakan T/Hari 40% daripada Elaun Makan RM: RM/ sehari:RM0.00xMakan Malam 40% daripada Elaun Makan RM: RM/ sehari:RM0.00JumlahRM0.00TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJINGxBSH sebanyakRM/hari:RM0.00[ Resit]Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:RMxElaun Lojing sebanyakRM/hari:RM0.00JumlahRM0.00TUNTUTAN PELAGAITol[ Resit]:RMTempat Letak Kereta]:RMDobi[ Resit]:RMPos[ Resit]:RMTelefon, Teleks, Faks]:RMKerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ):RM[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brinei Darussalam sahaja ]JumlahRM0.00JUMLAH TUNTUTANRM0.00

M4PENGAKUANSaya mengaku bahawa :(a)perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;(b)tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawaibertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;(c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dandibayar oleh saya;(d)panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan(e)butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.Tarikh :(Tandatangan)PENGESAHANAdalah disahkan perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.Tarikh :(Tandatangan)(Nama)(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai PengawalPENDAHULUAN DIRI (jika ada)Pendahuluan Diri diberiRMTolak : Tuntutan sekarangRMBaki dituntut / Baki dibayar balikRMCatatan :(*)-jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**)-potong mana yang tidak berkenaan.