page1LAMPIRAN "A"KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI :MAKLUMAT PEGAWAINama (Huruf Besar):No. Kad Pengenalan:Bank (Cawangan):Gred/Kategori/[Kumpulan (*)] :Jawatan :PENOLONG KANAN PENTADBIRANGaji:RME/KhasRMElaun-Elaun:ITKRMPendapatan (RM)PerumahanRMElaun Tugas Khas RMJumlah :RM0.00Jenis/Model :PROTON WAJAKenderaanNo. Pendaftaran :Kuasa (c.c.) :Kelas Tuntutan:Sekolah Menengah Jenis Kebangsaan Chio MinAlamat Pejabat09000 KulimKedah Darul AmanAlamat Rumah

Page &P

page2KENYATAANTUNTUTANSatuWaktutempatJarakTarikhBertolakSampaiTujuan/Tempatduduk(km)teksi(RM)JUMLAH0

&C2

page3TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi:500 kmpertama:kmx70sen/km:RM150 kmselepas500 km:kmxsen/km:RM150 kmselepas650 km:kmxsen/km:RM150 kmselepas800 km:kmxsen/km:RM150 kmselepas950 km:kmxsen/km:RM150 kmselepas1,100 km:kmxsen/km:RM150 kmselepas1,250 km:...............kmx..........sen/km:RM150 kmselepas1,400 km:...............kmx..........sen/km:RM150 kmselepas1,550 km:...............kmx..........sen/km:RM150 kmselepas1,700 km:...............kmx..........sen/km:RMJumlahRMTUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi [Resit]:RMBas [Resit]:RMKereta Api [Resit]:RMFeri [Resit]:RMLain-lainRMJumlahRMTUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIANx Elaun Makan sebanyak RM....../hari:RMx Elaun Harian sebanyak RM /hari:RMJumlahRM

page4TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING.harix BSH sebanyak RM 3XRM120RM[Resit]Bayaran Perkhidmatan dan Cukai KerajaanRM1harix Elaun Lojing sebanyak RM .../hari:55/RMJumlahRMTUNTUTAN PELBAGAITol [Resit Sila lihat lampiran]RMTempat Letak Kereta[Resit]RMDobi [Resit]RMPos []RMTelefon, Teleks, Faks []RMKerugian pertukaran matawang asing (@3%)RM[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darulssalam sahaja]RGT:Jumlah TuntutanRMPENGAKUANSaya mengaku bahawa(a)perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusanrasmi;(b)tuntutan ini dibuat mengikut kadardan syarat seperti yang dinyatakan di bawahperaturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yangberkuatkuasa semasa;(c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM....... telah sebenarnya dilakukandan dibayar oleh saya;

&C4

page5(d)panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan(e)butir-butir seperti yang dinyatkan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawabterhadapnya..Tarikh:Tandatangan PegawaiPENGESAHANAdalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.Tarikh:.........................(Tandatangan)b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai PengawalPENDAHULUAN DIRI (jika ada)Pendahuluan Diri diberiRMTolak:Tuntutan sekarangRMBaki dituntut/Baki dibayar balikRMCatatan:(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.(**) - potong mana-mana yang tidak berkenaan.

&C5