format(LPM / AM 18 PIN 1/04)LAMPIRAN "A"KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGINOVEMBER/2008( Bulan )( Tahun )MAKLUMAT PEGAWAINama (Huruf Besar):SHAMSUDIN BIN MOHD ROSLINo. Kad Pengenalan:780821-01-5091No. TelefonSekolah: 607 - 520 5520Rumah: 012 - 721 0000Gred/Kategori/:DG41[Kumpulan (*)]:PENGURUSAN DAN PROFESIONALJawatan:PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAHPendapatan (RM)Gaji:RM5321.00No. Akaun:501 - 000 - 000 - 876Elaun:RM400.00Nama Bank:MAYBANKJumlah:RM5721.00Alamat Bank:TAMAN UNIVERSITIKenderaanJenis / Model:PROTON PERSONANo. Pendaftaran:JKT 919Kuasa (C.C):1600CCKelas Tuntutan:BAlamat PejabatSK TAMAN UNIVERSITI 4, JLN KEBUDAYAAN,Jarak dari sekolah ke tempat mesyuarat / kursus : kilometerTAMAN UNIVERSITI, 81300 SKUDAI, JOHORAlamat RumahNO. 45 JALAN PI 13 / 12Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus : kilometerTAMAN PULAI INDAH, 81110 JOHOR BAHRUKENYATAAN TUNTUTANTarikhWaktuTujuan / TempatJarak (km) / RMBertolakSampai03.11.200807.30 a.m08.00 a.mDari SK Taman Universiti 4 ke SK Taman Tun Aminah untuk Program Latihan ICT Negeri Johor Di Bawah Program EduWebTV pergi dan balik2004.11.200807.30 a.m08.00 a.mDari SK Taman Universiti 4 ke SK Taman Tun Aminah untuk Program Latihan ICT Negeri Johor Di Bawah Program EduWebTV pergi dan balik2004.11.200801.15 p.m02.00 p.mDari SK Taman Universiti 4 ke SMK Seri Perling untuk Taklimat Pendaftaran PTK Tahun 2009 pergi dan balik36TarikhWaktuTujuan / TempatJarak (km) / RMBertolakSampai06.11.200801.00 p.m01.40 p.mDari SK Taman Universiti 4 ke PKG Gelang Patah untuk Bengkel Konfigurasi Rangkaian Makmal Komputer / Pusat Akses Untuk Guru Penyelaras ICT Zon Gelang Patah pergi dan balik4007.11.200802.00 p.m02.40 p.mDari SK Taman Universiti 4 ke PKG Gelang Patah untuk Bengkel Konfigurasi Rangkaian Makmal Komputer / Pusat Akses Untuk Guru Penyelaras ICT Zon Gelang Patah pergi dan balik40TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi:Bagi 500 km pertama:156kmx60sen / km:RM93.60Bagi 501 km hingga 1000 km:kmxsen / km:RMBagi 1001 km hingga 1700 km:kmxsen / km:RMBagi 1701 km dan seterusnya:kmxsen / km:RMJumlahRM93.60TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi[ Resit]RMBas[ Resit]RMKereta Api[ Resit]RMFeri[ Resit]RMLain-lain[ Resit]RMJumlahRMTUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN4xElaun Makan sebanyakRM40.00/ hariRM1xElaun Harian sebanyakRM20.00/ hariRMJumlahRMTUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJINGxBSH sebanyakRM100.00/ hariRM[ Resit]Bayaran Perkhidmatan dan Cukai KerajaanRM4xElaun Lojing sebanyakRM35.00/ hariRMJumlahRMTUNTUTAN PELBAGAITol[ Resit]RMTempat Letak Kereta[ Resit]RMDobi[ Resit]RMPos[ Resit]RMTelefon, Teleks, Faks[ Resit]RMKerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )RM[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]JumlahRMJUMLAH TUNTUTANRM93.60PENGAKUANSaya mengaku bahawa :(a)perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;(b)tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagipegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;(c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyakRM93.60telah sebenarnyadilakukan dan dibayar oleh saya;(d)panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan(e)butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.Tarikh :30 NOVEMBER 2008(Tandatangan)PENGESAHANAdalah disahkan perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.Tarikh :(Tandatangan)Nama(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai PengawalPENDAHULUAN DIRI (jika ada)Pendahuluan Diri diberiRMTolak : Tuntutan sekarangRMBaki dituntut / Baki dibayar balikRMCatatan :(*)-Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**)-Potong mana yang tidak berkenaan.