7/25/2019 BR1M2_B411211085240

1/1

MyKad

IDAK BEKERJA

o. MyKad :

Alamat Surat -Menyurat Terkini :

Negeri :

Bandar / Daerah :

o. Telefon Bimbit :

ama :perti MyKad)

antina :

atus Perkahwinan :

arikh Perceraian /ematian Pasangan :ka berkenaan)

o. Telefon Rumah :

ekerjaan :

Poskod : 31200

IPOH

TAMAN EMAS

SELLAMMAH A/P KARUPPIAH

16 LORONG 2 JALAN NANGKA

411211085240

arikh Lahir :

Alamat e-Mel :PEREMPUAN

IBU / BAPA TUNGGAL / BALU /JANDA / DUDA

0104633093

31/12/1941

Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank :(Akaun Persendirian)

0822429834447718

PERAK

KERAJAAN MALAYSIAPENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016

e-BR1M

BK-01 [1/2

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

PendapKas

Bulan(RM

Nama( seperti dokumen pengenalan)

No. MyKad / MyPRMyKid / Sijil Lahir

/ Pasport

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM

SENDIRI

PASANGAN

SELLAMMAH A/P KARUPPIAH411211085240

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

AKUAN

a SELLAMMAH A/P KARUPPIAH

411211085240 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

kiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Kesekta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

ya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewanganaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.

Tarikh : 20/12/2015kh Cetak: 20/12/2015 09:01:12 PM

MAKLUMAT WARIS

No. TeleNama( seperti dokumen pengenalan )

No. MyKad / MyPRMyKid / Sijil Lahir

/ Pasport

Hubungan( Pasangan / Ibu /

Bapa / Anak )

680920085695 016510ANAK RAMAN A/L APPAVOO