Buku Peraboi 2003

7/25/2019 Buku Peraboi 2003

1/72

1

PROTOKOL

PERABOI2003


2/72

2

PROTOKOLPENATALAKSANAAN KASUS

BEDAH ONKOLOGI

2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAHONKOLOGI INDONESIA

( PERABOI )2004


3/72

3

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUSPERABOI 2003

Diterbitkan oleh :PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)

Edisi I Cetakan I 2004

Hak Cipta pada :PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & LeherBagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHSJl. Pasteur 36 Bandung 40161Telpon/Fax 022-2034655e-mail : [email protected]

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI

ISBN :ISSN :

Pengantar


4/72

4

KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003

Assalamu alaikum Wr. Wb.

Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi ataskemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocolsampai terbitnya protokol ini.

Sebagaimana kita ketahui bersama, bahwa penanganan kankerharuslah direncanakan sebaik mungkin karena penangananpertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untukmencapai tingkat kesembuhan yang optimal, penanganan keduadan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada

tindakan pertama.Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhanatau residif, baik local maupun sistemik.

Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas, Pengurus PusatPerhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yangmeliputi kanker payudara, tiroid, rongga mulut, kelenjar liur, kulit

dan sarkoma jaringan lunak.

Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggi-tingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalampenyusunan protocol ini, semoga segala jerih payah sejawatmendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa.

Akhir kata, semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan olehseluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker.

Wassalamu alaikum wr. Wb.

Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

Sambutan


5/72

5

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Sambutan

Sambutan

Daftar Isi

Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara

Protokol Penatalaksanaan Tumor / KankerTiroid

Protokol Penatalaksanaan Tumor / KankerKelenjar Liur

Protokol Penatalaksanaan Kanker RonggaMulut

Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit

Protokol Penatalaksanaan Sarkoma JaringanLunak


6/72

6

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKERPAYUDARA


7/72

7

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara

Ketua : Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)OnkDr. Burmansyah, SpB(K)OnkDr. Djoko Dlidir, SpB(K)OnkDr. Djoko Handojo, SpB(K)OnkDr. Dradjat R. Suardi, SpB(K)OnlkDr. Eddy H, Tanggo, SpB(K)OnkDr. I.B. Tjakra W. Manuaba, SpB(K)OnkDr. Idral Darwis, SpB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk

Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER

PAYUDARAI. PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahuninsidens ini meningkat; seperti halnya diluar negeri (NegaraBarat). Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000

atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesiaberdasarkan Pathological Based Registration Kanker Payudaramempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesiamempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengankenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalamstadium lanjut.

Disisi lain kemajuan Iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler,sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata carapenanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini,diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.

Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, PerhimpunanAhli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyaiprotokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol inidimaksudkan pula untuk dapat :

Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yangberkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter

Bertukar informasi dalam bahasa yang sama

Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilanterapi

Mengukur mutu pelayanan

Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuatPERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknyamelalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan ProtokolKanker Payudara PERABOI 2002.

K

a

n

r

P

u


8/72

8

II. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREASTCANCER SOCIETY :

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan :

WHO Histological classification of breast tumors Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological

classification of breast tumors

Malignant ( Carcinoma )1.

Non invasive carcinomaa) Non invasive ductal carcinomab) Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a)

Invasive ductal carcinomaa1. Papillobular carcinomaa2. Solid-tubular carcinomaa3. Scirrhous carcinoma

b) Special typesb1. Mucinous carcinomab2. Medullary carcinomab3. Invasive lobular carcinomab4. Adenoid cystic carcinoma

b5. Squamous ceel carcinomab6. Spindel cell carcinomab7. Apocrine carcinomab8. Carcinoma with cartilaginous and or

osseous metaplasiab9. Tubular carcinomab10. Secretory carcinomab11. Others

c). Pagets dsease.

III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dariUICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama.Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.T0 : Tidak terdapat tumor primer.Tis : Karsinoma in situ.Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa

adanya tumor.

Catatan :Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuaidengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya

2 cm atau kurang.T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm ataukurang.

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cmsampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cmsampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai2 cm.

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnyalebih dari 2 cm sampai 5 cm.

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarlebih dari 5 cm.

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensilangsung ke dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk ototpektoralis.

T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi,nodul satelit pada kulit yang terbatas pada

1 payudara.T4c : Mencakup kedua hal diatas.T4d : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar getah bening regional.

Klinis :

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telahdiangkat sebelumnya ).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.


9/72


10/72


11/72

11

terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkansebagai N3.

6.

Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagaiN3.

Tipe Histopatologi

In situ carcinomaNOS ( no otherwise specified )IntraductalPagets disease and intraductal

Invasive Carcinomas

NOSDuctalInflammatoryMedulary , NOSMedullary with lymphoid stromaMucinousPapillary ( predominantly micropapillary pattern )TubularLobularPagets disease and infiltratingUndifferentiatedSquamous cellAdenoid cysticSecretoryCribriform

G : gradasi histologis

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat

gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yangdirekomendasikan adalah menurut The Nottingham combinedhistologic grade ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasidari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagaiberikut :

GX : Grading tidak dapat dinilai.G1 : Low grade.G2 : Intermediate grade.

G3 : High grade.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosaKPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiaphasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis :

a.

Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayatpenyakitnya. Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nippleretraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange,

ulserasi, venectasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan denganmetastase, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk

Sesak Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor resiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi

menstruasi pertama pada usia

berapa


12/72

12

keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker

payudara atau kanker lain. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau

tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis, cantumkan performance

statusb. Status lokalis :

- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa- Masa tumor :

lokasi ukuran konsistensi permukaan bentuk dan batas tumor

jumlah tumor terfixasi atau tidak ke jaringan mama

sekitar, kulit, m.pectoralis dan dindingdada

- perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul

satelit peau dorange, ulserasi

- nipple :

tertarik erosi krusta discharge

- status kelenjar getah bening KGB axila : Jumlah,

ukuran, konsistensi, terfixir satu samalain atau jaringan sekitar

KGB infra clavicula : idem

KGB supra clavicula : idem

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigaimetastasis :

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :

1. Diharuskan (recommended)

USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm Foto Thorax USG Abdomen

2. Optional (atas indikasi)

Bone scanningatau dan bone survey(bilamana sitologi

+ atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganasNote : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkanuntuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC

D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atauparaffin.Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :

Core Biopsy Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran 3 cm sebelum operasi definitifo

inoperable Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan

KGBPemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),cathepsin-D, p53. (situasional)


13/72

13

E. Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darahsesuai dengan perkiraan metastasis

V. SCREENING

Metoda : SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi

* SADARI :

- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.* Mamografi :

- Pada wanita diatas 35 tahun 50tahun : setiap 2 tahun- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.

Catatan:Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini

dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

VI. PROSEDUR TERAPI

A. Modalitas terapi

Operasi Radiasi Kemoterapi

Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :Jenis operasi untuk terapi BCS (Breast Conserving Surgery) Simpel mastektomi Modified radikal mastektomi

Radikal mastektomi

Radiasi : primer adjuvan paliatif

Kemoterapi : Harus kombinasi Kombinasi yang dipakai

CMF CAF,CEF Taxane + Doxorubicin Capecetabin

Hormonal : Ablative : bilateral Ovorektomi Additive : Tamoxifen Optional :

Aromatase inhibitor GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb

B.Terapi

Ad. 1 Kanker payudara st ad ium 0

Dilakukan : - BCS- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blokparafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.

Indi ka si BCS

o T 3 cmo

Pasien menginginkan mempertahankanpayudaranya

Syar at BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informentconsent

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelahpengobatan

o Tumor tidak terletak sentralo Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara

cukup baik untuk kosmetik pasca BCS


14/72

14

o Mamografi tidak memperlihatkanmikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus(luas)

o Tumor tidak multipel

o

Belum pernah terapi radiasi didadao Tidak menderita penyakit LE atau penyakit

kolageno Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker p ayudara stad ium din i / operabel :

Dilakukan :- BCS

- Mastektomi radikal- Modifiedmastektomi radikalBCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu sepertidiatas)

Terapi adjuvant :o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)- ER/PR- Usia pre menopause atau

post menopauseo Dapat berupa :

- radiasi- kemoterapi- hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGBhistopatologi negative)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / OvKh

Post menopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KhemoKh

Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KhemoKh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE(KGB histopatologipositive)

Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)Kh + Tam / OvKh

Post menopausal ER (+) / PR (+)ER (-) and/ PR (-)

KH + TamKh

Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) and PR (-)

Tam + KhemoKh

High risk group :

Age < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant :

RadiasiDiberikan apabila ditemukan keadaan sbb :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara

dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :

-

Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN,maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksilasupraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikantambahan radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,boosterdilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)


15/72


16/72

16

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :

Rehabilitasi :

Pra operatif- latihan pernafasan- latihan batuk efektif

Pasca operatif :hari 1-2- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan

tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan

secara penuh

- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik- latihan relaksasi otot leher dan toraks- aktif mobilisasihari 3-5- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi

(bertahap)- latihan relaksasi- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak

dibebanihari 6 dan seterusnya

- bebas gerakan- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi

dan usaha untuk mencegah/menghilangkantimbulnya lymphedema

Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax foto : tiap 6 bulan Lab, marker : tiap 2-3 bulan Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada

indikasi USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada

indikasi

Bone scaning : tiap 2 tahun atau adaindikasi

DAFTAR PUSTAKA


17/72

17

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /KANKER TIROID


18/72

18

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid

Ketua : Prof. Dr. Pisi Lukitto, SpB(K)Onk,KBD

Anggota : Prof. Dr. Adrie Manoppo, SpB(K)OnkDr. Azamris, SpB(K)OnkDr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)OnkDr. Djoko Dlidir, SpB(K)OnkDr. Dimyati Achmad, SpB(K)OnkProf. Dr. John Pieter, SPB(K)OnkDr. Kunta Setiadji, SpB(K)OnkDr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)OnkDr. Subianto, SpB(K)OnkDr. Sunarto Reksoprawiro, spB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)OnkDr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /KANKER TIROID

I. PENDAHULUAN

Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yangterbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathologycal BasedRegistration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker denganinsidensi tertinggi urutan ke sembilan.

Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatanterbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal.Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.

Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaantumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuandan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah adasehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker

tiroid. Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Menjadi tolok ukur mutu pelayanan

Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedahonkologi

Bermanfaat untuk penelitian bersama

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna Fibrosarkoma

Lain-lain

T

m

o

K

a

n

r

T

r

d


19/72


20/72


21/72


22/72

22

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3.

Karsinoma FolikulareDilakukan tindakan tiroidektomi total

4.

Karsinoma MedulareDilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma Anaplastik- Bila memungkinkan dilakukan tindakan

tiroidektomi total.- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan

tindakan debulking dilanjutkan denganradiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakanFNAB( Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkindidapat yaitu :

1.

Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern danHurthle Cell.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaanpotong bekuseperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna

Dilakukan terapi supresi TSHdengan tablet Thyrax selama 6bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecildiikuti dengan tindakan observasidan apabila nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya

dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaanpotong bekuseperti diatas.

Bagan Penatalaksanaan Nodul TiroidBagan I

Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel OperabelFNAB

Biopsi Insisi Isthmolobektomi

Lesi jinak VC Suspek maligna BenignaFolikulare patternHurthle cell

Papilare Folikulare Medulare Anaplastik

Supresi TSH6 bulan

Risiko Risiko Membesar MengecilRendah Tinggi Tidak ada

Perubahan

Debulking

Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitaspemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakanlobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin danurutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawahini.


23/72

23

Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul TiroidBagan II

Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel OperabelObservasi

Biopsi Insisi LobektomiIsthmolobektomi -Gejala penekanan

-Terapi konservatifBlok paraffin suprsi TSH gagal

-KosmetikLesi jinak Ganas

Operasi selesai

Papilare Folikulare Medulare Anaplastik

Risiko RisikoRendah Tinggi

Debulking

Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/Khemotherapi

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan MetastasisRegional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel

atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalahdengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapidengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2luas permukaantubuh ( LPT )Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjargetah bening terhadap jaringan sekitar.Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan Functional RNDBila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi padan. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukanTT + RND modifikasi 2.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan MetastasisRegional

Bagan IIIKT + Metastasis Regional

Inoperabel Operabel

Infiltrasi ke

N.Acessorius V.Jugularis M.Sterno InfiltrasiInterna cleidomas ( - )

Toideus

Radioterapi TT + RND TT + RND TT + RND TT + RNDKhemoradio Standar Modif. 1 Modif 2 Functional

terapi


24/72

24

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapiberdiferensiasi baik atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi denganadriamicin.Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131

kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi.Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh adajaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadapjaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukandengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif.Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan MetastasisJauh

Bagan IV

KT + Metastasis Jauh

Diferensiasi Buruk Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Terapi supresi& substitusi

V. FOLLOW UP

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidikseluruh tubuh. Bila masih adasisa jaringan tiroid normaldilakukan

ablasio dengan I131kemudian dilanjutkan dengan terapisubstitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapisubstitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukanpemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulumenghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelumpemeriksaan.

Bila terdapatmetastasis jauh, dilakukan radiasi internaI131dilanjutkan terapi substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresidilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulangsetiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturutturut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukupdilakukan 3-5 tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar humantiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untukmendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.


25/72

25

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baikBagan V

Tiroidektomi Total

4 mingguSidik tiroid

Sisa jaringan tiroid Sisa jaringan tiroid(+) (-)

Ablasi Terapi supresi/ RadiasiSubstitusi` interna

6 bulanSidik seluruh tubuh

Metastasis (-) Metastasis (+)

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomitotal + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan

dengan observasi, Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT

scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukanSVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru danhati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup diobservasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadarkalsitenin

2.

Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel

atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bilainoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

Bagan VI

Tiroidektomi Total

3 bulan pasca operasi periksa

- Kalsitonin

Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin 10 ng/ml

Observasi CT Scan, MRI, SVC

Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh

Re Eksisi Operabel Inoperabel

Eksisi Paliatif

KEPUSTAKAAN

1.

Burch H.B, Evaluation and Management of The SolidThyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology andMetabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 710

2.

Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of ThyroidBland in.Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands,3rded, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies andEtiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid DiseaseEndocrinology, Surgery, Nuclear Medicine andRadiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,1997, pp 495 564.

4.

Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma andThe Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA

Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine


26/72

26

and Radiotherapy, 2nded, Lippincott-Raven, Philadelphia,1977, 619-644

5.

Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De

vita Jr. V.T., Hellen S. Rosenberg SA; Cancer PrinciplesPractise of Oncology, 6thed, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.

6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule :Concept in Diagnosis and treatment in Falk S.A. ThyroidDisease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine andRadiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,1997,pp 411-429.

7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of MalignantTumour. 4th ed International Union Against Cancer.Springer-Verlag. 1987 pp 33-36

8. Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddengaIodium radioaktif. Prosiding Endokrinologi Klinik II.Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok StudiEndokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran

Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.1995:R1-14

9. Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.Iet al :Principles of Surgery 7th ed, The Mc Graw Hill, St.Louis, 1999, pp.1681-1694.

10.

Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillaryand Follicular Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease

Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine andRadiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,1997, pp 565 586.

11.St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role forObservation, Fine Needle Aspiration Biopsy, ThyroidSusppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology1999, 16:5-11.

12.

Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and NeckOncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed,Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991,pp 299-310

LAMPIRAN

1.

Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastikdan medulare

2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare danfolikulareDibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendahberdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease,extrathyroidal extension, size)

Risiko r endah :

a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th- Tidak ada metastasis jauhb. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th

- Tidak ada metastasis jauh-Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untukkarsinoma papilare atau invasi kapsul yangminimal untuk karsinoma folikulare- Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko t inggi :

a.

Semua pasien dengan metastasis jauh


27/72

27

b.

Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th denganinvasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare

c.

Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengankarsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau

karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yangluas dan ukuran tumor primer 5 cm.

3.

Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.

4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra danlobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroidmasing-masing 1 2 gram

5.

Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagianbesar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisajaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram

6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karenabatas isthmus itu imaginer melewati pinggir tepi tracheac.l.(kontra lateral)

7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secararinci :

a.

Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalissinistra.

b.

Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkatsebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.

c.

Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa7 a.

Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkandiatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.Istilah strumectomy tidak dipakai karena kemungkinan

memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanyabenjolan saja yang diangkat.Istilah enukleasi artinya pengangkatan rodulnya saja, dancara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.

8. RND (Diseksi leher radikal) StandarPengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybsdengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularisekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan

m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan tailparotis

9.

RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan

n.ascessorius

10.RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankann.ascessorius dan v. jugularis interna

11.RND functional : RND dengan mempertahankann.ascessorius ,v. jugularis interna dan m.sternocleidomastoideus


28/72

28

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /KANKER KELENJAR LIUR

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / KankerKelenjar Liur

Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)OnkDr. Dimyati Achmad, SpB(K)OnkDr. Drajat R. Suardi, SpB(K)OnkDr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)OnkDr. Idral Darwis, SpB(K)OnkDr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)OnkDr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)OnkDr. Subianto, SpB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)OnkDr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk


29/72

29

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /KANKER KELENJAR LIUR

I. PENDAHULUAN

A. Batasan (Sesuai ICD X)

Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yangberasal dari sel epitel kelenjar liur

kelenjar liur major : - glandula parotis-glandula submandibula

-glandula sublingualkelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa

traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, ronggahidung, faring,laring) dan sinus paranasalis

B. Epidemiologi

Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan eksposradiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang

mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur sepertipekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan

Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandulaparotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang palingsering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% daritumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumorpalatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah

ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur,kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun

Pleomorphic adenomalebih sering diderita pasien usia rata rata 40tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki.Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadibilateral, sering pada kutub bawah parotis.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC

Tumor jinakplemorphic adenoma ( mixed benign tumor)monomorphic adenomapapillary cystadenoma lymphomatosum

(Warthins tumor)

Tumor ganasmucoepidermoid carcinomaacinic cell carcinomaadenoid cystic carcinoma

adenocarcinomaepidermoid carcinomasmall cell carcinomalymphomaMalignant mixed tumorCarcinoma ex pleomorphic adenoma

(carcinosarcoma)

B. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?)

Low grade malignanciesacinic cell tumormucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)

High grade malignanciesmucoepidermoid carcinoma (grade III)adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma;

anaplastic carcinomasquamous cell carcinomamalignant mixed tumoradenoid cystic carcinoma

tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid danadenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

C. Laporan patologi standard


30/72

30

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis darispesimen operasi meliputi :

tipe histologis tumor derajat diferensiasi (grade)

pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis(pTNM)

T = Tumor primerukuran tumoradanya invasi kedalam pembuluh darah/limferadikalitas operasi

N = Nodus regionalukuran k.g.bjumlah k.g.b yang ditemukanlevel k.g.b yang positipjumlah k.g.b yang positipinvasi tumor keluar kapsul k.g.badanya metastase ekstranodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkanklasifikasi TNM

TNM Keterangan ST T N MTx Tumor primer tak dapat

ditentukanI T1

T2N0N0

M0M0

T0 Tidak ada tumor primerT1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi

ekstraparenkimII T3 N0 M0

T2 Tumor >2cm-4cm, tidak adaekstensi ektraparenkim

III T1T2

N1N1

M0M0

T3 Tumor >4cm-6cm, atau adaekstensi ekstraprenkim tanpaterlibat n.VII

IV T4T3T4

N0N1N1

M0M0M0

T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke

n.VII/dasar tengkorak

Tiap

T

N2

N3

M0

M0

TiapTTiapT

TiapN

M1

Nx Metastase k.g.b tak dapatditentukanN0 Tidak ada metastase k.g.bN1 Metastase k.g.b tunggal 3cm-6cm,ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateralN2b Metastase k.g.b multipel > 6cm,

ipsilateralN2c Metastase k.g.b > 6cm,

bilateral/kontralateralN3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastse jauh tak dapatditentukan

M0 Tidak ada metastase jauhM1 Metastase jauh


1. PEMERIKSAAN KLINIS

a.

AnamnesaAnamnesa dengan cara menanyakan kepada penderitaatau keluarganya tentang :1. Keluhan

a. Pada umumnya hanya berupa benjolansoliter, tidak nyeri, di pre/infra/retroaurikula (tumor parotis), atau disubmandibula (tumor sumandibula), atauintraoral (tumor kelenjar liur minor)


31/72

31

b.

Rasa nyeri sedang sampai hebat (padakeganasan parotis atau submandibula)

c.

Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasanparotis)

d.

Disfagia, sakit tenggorok, gangguanpendengaran (lobus profundus parotisterlibat)

e.

Paralisis n.glosofaringeus, vagus,asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus(pada karsinoma parotis lanjut)

f. Pembesaran kelenjar getah bening leher(metastase)

2. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)3.

Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala

leher, ekspos radiasi)4. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana

hasil pengobatannya5. Berapa lama kelambatan

b. Pemeriksaan fisik1.

Status generalPemeriksaan umum dari kepala sampai kaki,tentukan :

a.

penampilan (Karnofski / WHO)b. keadaan umum

adakah anemia, ikterus,periksa T,N,R,t, kepala,toraks, abdomen,ekstremitas,vertebra, pelvis

c.

apakah ada tanda dan gejala ke arahmetastase jauh (paru, tulang tengkorak,dll)

2.

Satus lokala. Inspeksi (termasuk inraoral, adakahpedesakan tonsil/uvula)

b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untukmenilai konsistensi, permukaan, mobilitasterhadap jaringan sekitar)

c.

Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII

3. Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getahbening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila adapembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya,ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI)

1. X foto polosX foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor

melekat tulangSialografi, dibuat bila ada diagnose banding kista

parotis/submandibulaX foto toraks , untuk mencari metastase jauh

2. ImagingCT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas,

untuk mengetahui luas ekstensi tumorlokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumorparotis lobus profundus untuk mengetahuiperluasan ke orofaring

Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untukdeteksi metastase jauh.

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin,serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umumdan persiapan operasi

4. PEMERIKSAAN PATOLOGI

a. FNABelum merupakan pemeriksaan baku.Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahlisitopatologi handal yang khusus menekunipemeriksaan kelenjar liur.

b. Biopsi insisionalDikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.


32/72

32

c. Biopsi eksisional1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan

parotidektomi superfisial2.

pada tumor submandibula yang operabeldilakukan eksisi submandibula

3.

pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yangoperabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm daribatas tumor)

d. Pemeriksaan potong bekuDikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsieksisional (ad.3)

e. Pemeriksaan spesimen operasi

Yang harus diperiksa lihat tentang LaporanPatologi Standard

(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN (diajukan ke rapatPLENO)

1.

Diagnosis utamaa. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur

b.

Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya2. Diagnosis komplikasi3.

Diagnosis sekunder (co-morbiditas)

V. PROSEDUR TERAPI

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialahpembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah

diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinomakelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikansebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnyamasih belum memuaskan.

A. TUMOR PRIMER

(1) Tumor operabel

1. Terapi utama ( pembedahan)

(1) Tumor parotis

a.

parotidektomi superfisial, dilakukan pada:tumor jinak parotis lobus superfisialis

b.

parotidektomi total, dilakukan pada:i. tumor ganas parotis yang belum ada

ekstensi ekstraparenkim dan n.VIIii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus

profundusc. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:

tumor ganas parotis yang sudah adaekstensi ekstraparenkim atau n.VII

d.

deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:

ada metastase k.g.b.leher yang masihoperabel

(2) Tumor glandula submandibula

eksisi glandula submandibula ---periksa potong beku- bila hasil potong beku jinak----operasi selesai- bila hasil potong beku ganas --deseksi submandibula

--periksa potong bekuo bila metastase k.g.b (-) ---operasi selesaio bila metastase k.g.b (+)---RND

(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor

eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor )untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang

(misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai

reseksi tulang dibawahnya)

2. Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganaskelenjar liur dengan kriteria :

1. high grade malignancy2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis


33/72

33

3.

tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis,n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius )

4.

setiap T3,T45.

karsinoma residif6.

karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelahpembedahan untuk memberikan penyembuhan lukaoperasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alihtandur syaraf.- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi

meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada

T3,T4, atau high grade malignancy

2) Tumor inoperabel

1. Terapi utama

Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7-8 minggu

2.

Terapi tambahan

Kemoterapi :a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic

carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor,acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1diulang tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b.

Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cellcarcinoma, mucoepidermoid carcinoma)-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan7 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2minggu

B. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N)

1. Terapi utama

A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi

preoperatif, kemudiandievaluasi-menjadi operabel RND-tetap inoperabel radioterapi

dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahanRadioterapi leher ipsilateral 40 Gy

C. METASTASE JAUH (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cysticcarcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor,acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1diulang tiap 3 minggu-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cellcarcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1dan 7 diulang tiap 3-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2minggu


34/72

34

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N)Secara Klinis Negatif

Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Parotidektomi total+

sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan Penanganan Tumor Submandibula OperabelDengan (N) Secara Klinis Negatif

Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld.submandibula

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Deseksi submandibula

Potong beku

7

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND


35/72

35

Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar LiurMinor

Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Radikalitas

Radikal Tidak radikal

Stop Re-eksisi

(N) POSITIP

operabel inoperabel

T di operasi T di radioterapi preoperatif radioterapi

Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel(RND) lokoregional

dengan/tanparadioterapi lokoregional *)

T dioperasi T diradioterapi

radioterapisisa (+) sisa (-) lokoregional

+diseksi leher (sitostatika)radikal (RND)

T (-) T (+) +radioterapilokoregional

ND parsial/ sitostatika radioterapi

RND modifikasi lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancyM POSITIP

sitostatika+

paliatif (bila perlu):operasi (trakeotomi,gastrostomi)

radioterapimedikamentosa


36/72


37/72

37

Prognostic factors and optimum treatment. Am J ClinOncol 1986; 9: 510-6

10.

Woods JE. Surgical management of inlammatory andneoplastic diseases of the parotid gland, In: Nyhus LM,aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston,Little, Brown and Company ; 1992: 104-12


38/72

38

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKERRONGGA MULUT


39/72

39

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut

Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)OnkDr. Dimyati Achmad, SpB(K)OnkDr. Drajat R. Suardi, SpB(K)OnkDr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)OnkDr. Idral Darwis, SpB(K)OnkDr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)OnkDr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)OnkDr. Subianto, SpB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)OnkDr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKERRONGGA MULUT

I. PENDAHULUAN

A.

Batasan

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baikberasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulutdan organ dalam mulut.

Batas-batas rongga mulut ialah:

Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah Atas : palatum durum dan molle Lateral : bukal kanan dan kiri Bawah : dasar mulut dan lidah Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula,

arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkallidah, papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik

dibawah ini :a. bibirb. lidah 2/3 anteriorc. mukosa bukald. dasar mulute.

ginggiva atas dan bawahf. trigonum retromolarg.

palatum durumh.

palatum molle

Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila

atau mandibulab. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir

atau pipi.c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.


40/72

T T i III T3 N0 M0


41/72

41

T = Tumor primer- Ukuran tumor- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe- Radikalitas operasi

N = Nodus regional- Ukuran KGB- Jumlah KGB yang ditemukan- Level KGB yang positif- Jumlah KGB yang positif- Invasi tumor keluar kapsel KGB- Adanya metastase ekstra nodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakaisistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantungdari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnyapenyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.

Stadium karsinoma rongga mulut :

ST T N M TNM KETERANGAN0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor

TIS Tumor in situI T1 N0 M0 T1 2 cm

T2 >2 cm - 4 cmII T2 N0 M0 T3 > 4 cm

T4a

T4b

Bibir :infiltrasi tulang,n.alveolaris inferior, dasar

mulut, kulitRongga mulut : infiltrasi tulang,otot lidah(ekstrinsik /deep), sinusmaksilaris, kulit

Infiltrasi masticator space,pterygoid plates,dasar tengkorak, a.karotis

interna

III T3 N0 M0T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase

regionalT2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel,

3 cmT3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 -

6 cmN2b KGB Ipsilateral multipel,

< 6 cmIVA T4

TiapT

N0,N1N2

M0M0

N2c KGB Bilateral /kontralateral,< 6 cm

N3 KGB > 6 cm

IVB TiapT N3 M0

IVC TiapT

TiapN

M1 M0 Tidak ditemukan metastasejauh

M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker:

NO LUAS EKSTENSI1 Kanker In Situ2 Kanker lokal3 Ekstensi lokal4 Metastase jauh5 Ekstensi lokal disertai meta jauh


1. PEMERIKSAAN KLINIS

a. AnamnesaAnamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita ataukeluarganya.

1. Keluhan


42/72


43/72


44/72


45/72


46/72

V = Vincristin : 1,5 mg/m2hl (5) Terapi sekunder


47/72

47

)B = Bleomycin : 12 mg/m2hl + 12 jam

) diulang tiapM = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8

) 2-3 minggu2) Adeno karsinoma :

Obat-obat yang dapat dipakai antara lain:Flourouracil, Mithomycin-C,

Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%.

Misalnya: a) Obat tunggal :Flourouracil:

Dosis permulaan : 500

mg/m2Dosis pemeliharaan : 20

mg/m2tiap 1-2 minggu

b) Obat kombinasi:F = Flourouracil: 500 mg/m2,

hl,8,14,28 )A = Adryamycin: 50 mg/m2,

hl,21 ) diulang tiap

M = Mithomycin-C: 10 mg/m2

,h1 ) 6 minggu

(2) Terapi tambahanKalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan step ladder WHO2. Sesak nafas: trakeostomi3. Sukar makan: gastrostomi4. Infeksi: antibiotika5. Mulut berbau: obat kumur6. Dsb.

(4) Terapi bantuan1. Nutrisi yang baik2. Vitamin

Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakityang bersangkutan.

Leukoplakia/Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebabSitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V

3 bl

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsihasilnya tetap Klas I-III


48/72


49/72

49

M POSITIP

sitostatika

+paliatif (bila perlu):operasi (trakeotomi,gastrostomi)

radioterapimedikamentosa

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

operasi radioterapi operasi sitostatika+ + +

radioterapi (sitostatika) sitostatika+

(sitostatika)

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penangananT/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm

radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental

enblok

reseksi marginalenblok

REKONSTRUKSI

Jaringan lunak mandibula maksila

rekonstruksi temporerrekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)

1 tahun

residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residiftandur tulang

LAMPIRAN


50/72

50

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow updianjurkan sebagai berikut:1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali

untuk seumur hidupPada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap,fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untukmenentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atautidak.

Pada follow up ditentukan:1) Lama hidup dalam tahun dan bulan2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan3) Keluhan penderita4) Status umum dan penampilan5) Status penyakit

(1) Bebas kanker (2) Residif(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit

baru6) Komplikasi terapi7) Tindakan atau terapi yang diberikan

A. Klasifikasi kanker rongga mulut

Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut

NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD

1 KANKER BIBIR C00Bibir atas,bagian luar

C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5

Bibir bawah,bagian luar

C00.1 Sudut bibir C00.6

Bibir,bagian luar

C00.2 Bibir, tumpangtindih

C00.8

Bibir atas,bagian dalam

C00.3 Bibir, tanpaspesifikasi

C00.9

Bibir bawah,bagian dalam

C00.4

2 KANKER PANGKAL LIDAH C01

3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02

Lidah, permukaandorsal

C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4

Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpangtindih

C02.8

Lidah, permukaanventral

C02.2 Lidah, tanpaspesifikasi

C02.9

Lidah, 2/3 bagiananterior

C02.3

4 KANKER GUSI C03

Gusi atas C03.0 Gusi, tanpaspesifikasi

C03.9

Gusi bawah C03.15 KANKER DASAR MULUT C04Dasar mulut,anterior

C04.0 DM, tumpang tindih C04.8

Dasar mulut,lateral

C04.1 DM, tanpaspesifikasi

C04.9

6 KANKER PALATUM C05

Palatum durum C05.0 Palatum, tumpangtindih

C05.8

Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa C05.9


51/72

Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikanefektivitas yang lebih tinggi daripada external beam

Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds), Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1987,pp.460-606


52/72

52

efektivitas yang lebih tinggi daripada external beamradiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapydikombinasi dengan external beam radiotherapy.

KEPUSTAKAAN

1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck,in Surgical Oncology- Contemporary Principles &Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525

2.

Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG,

Morrow M, Page DL. AJCC Cancer Staging Handbook- TNMClassification of Malignant Tumors, Springer-VerlagHeidelberg, Heidelberg, 2002.

3.

Kazi RA. Current Concepts In the Management of OralCancer. http://www.indiandoctors.com/papers.htm

4.

Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. Ascreening method for recognation of squamous carcinoma.Continuing study of oral cancer. IV. JAMA, 245: 2408-2410,1981.

5. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, inManagement of Head and Neck Cancer: A MultidisciplinaryAproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd ed.,JBLippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

6. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity CancerTreatment statement for health professionals,Med.News,

http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html

7. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oralcancer- A multidisciplinary approach, JADA 2001; 132:195-235

8. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. InComprehensive Management of Head and Neck Tumors,

Saunders Co., 1987,pp.460 606

9.

Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of theNasal Cavity and paranasal sinuses, Nasopharynx, Oral

Cavity, and Oropharynx, in Cancer- Principles & Practiceof Oncology, 6th ed., DeVita,Jr.VT, Hellman S, RosenbergSA (eds.),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,2001; pp. 832-842

10.Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. Amultidisciplinary Approach for Physicians and Students.7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia, 1993, pp.332-336

11.Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M.Evaluation and Management of Oral Cancer. Home HealthCare Consultant 1999;6: 2-12

12.WHO : ICD-10 International Classification of Disease andRelated Health Problems, WHO, Geneve, 1992.

13.WHO : ICD-0. International Classification of Disease forOncology. 2nd ed. WHO, Geneve,1990.


53/72

53

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKERKULIT

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKERKULIT


54/72

54

Ketua : Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)OnkDr. Heru Purwanto, SpB(K)OnkDr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)OnkDr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)OnkDr. Sjafwan Adenan, SpB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)OnkDr. Wayan Sudarsa, SpB(K)OnkDr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

KULIT

Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok

Non Melanoma. Kelompok Non Melanoma dibedakan atasKarsinoma Sel Basal, Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinomaadneksa kulit.Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesipra-kanker antara lain : Actinic Keratosis, Kerato Acantoma,Bowens Disease, Erythroplasia of Queyrat, XerodermaPigmentosum

PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA

I. PENDAHULUAN

Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasalmelanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa.Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6atau 7 terbanyak.

Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan palingbanyak pada usis 35-55 tahun, insidensi pada pria sama denganwanita.

Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antaralain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayatmelanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevisyndrome, terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 neviberdiameter >2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter

utama pada masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarnamerah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal didaerah tropis, psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum.Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadimetastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darahke alat-alat dalam.


55/72


56/72


57/72


58/72


59/72


60/72


61/72

61

ADENOKARSINOMA

Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit.PENDAHULUAN-Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit,

konsistensi padat.-Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional.-Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.

KANKER MERKEL

Berasal dari sel neuroendokrin kulit.

DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS

-Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulitdiatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid,konsistensi padat keras.

-Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional.-Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.

DAFTAR PUSTAKA


62/72

62

PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMAJARINGAN LUNAK ( SJL )( SOFT TISSUE SARCOMA )

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak

Ketua : Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)OnkDr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)OnkDr. Dimyati Achmad, SpB(K)OnkDr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)OnkDr. Hariadi, SpPADr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk

Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)OnkDr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)OnkDr. Subianto, SpB(K)OnkDr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk

Lemak LiposarcomaSyaraf NeurofibrosarcomaEndothel Angiosarcoma


63/72

63

PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMAJARINGAN LUNAK ( SJL )( SOFT TISSUE SARCOMA )

I. PENDAHULUAN :

- InsidensiData di Indonesia dan Luar Negeri

- Faktor risiko# Radiasi# Bahan karsinogen Kimiawi# Riwayat trauma# Faktor genetik

- Ruang lingkup* SJL pada dewasa

* SJL pada Anak

- Multidisiplin

II. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI

Origin PatologikOtot Rhabdomyosarcoma ;

Leiomyosarcoma

Fibrous Malignant Fibrous Histocytoma;Fibrosarcoma

* Informasi pemeriksaan patologikUkuran tumorType dan Subtype histologiGradingMargin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona

reaktif dan sayatan )InvasiSel nekrosis dan sel spesifik ( round cell )

KGB : + / -

III. STADIUM KLINIK

Berdasarkan : UICC dan AJCC

Tabel AJCC 2002

Stadium IAG1 T1a N0 M0G1 T1b N0 M0G2 T1a N0 M0G2 T1b N0 M0

well / moderate grade ,< 5 cmsuperficial / deep

Stadium IB G1 T2a N0 M0G2 T2a N0 M0

well / moderate grade,> 5 cm, superficial

Stadium IIA G1 T2b N0 M0G2 T2b N0 M0

well / moderate grade,> 5 cm, deep

Stadium IIBG3 T1a N0 M0G3 T1b N0 M0G4 T1a N0 M0G4 T1b N0 M0

high grade, < 5 cm ,superficial / deep

Stadium IIC G3 T2a N0 M0G4 T2a N0 M0

high grade, > 5 cm,superficial

Stadium III G3 T2b N0 M0G4 T2b N0 M0

high grade, > 5 cm, deep

Stadium IV Any G Any T N1 M0Any G Any T N0 M1

Tidak dipengaruhi G dan T,meta KGB dan organ jauh


A Anamnesis :

kelainan sarkoma, maka untuk penentuan stadiumklinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkanuntuk melakukan pemeriksaan: MRI ; bone scan danangiografi


64/72

64

A.

Anamnesis :Terdapat benjolan / masa tumor

kapan terjadinya sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya

(p. darah, syaraf, gangguan gerakan sendi /otot)

B. Pemeriksaan fisik : lokasi tumor diskripsi tumor :

batas tegas / tidak ukuran permukaan konsistensi mobilitas nyeri tekan / tidak

KGB regional : teraba / tidak dan transits metastasis

Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis

Fungsi motorik / sensorik Tanda-tanda bendunganpembuluh darah

# Tanda-tanda kelainan padaparu, tulang dan hati

C. Pemeriksaan penunjang : Photo toraks CT scan ( daerah tumor )

D.

Biopsi :a. Core biopsi / tru cut biopsib. Biopsi terbuka ( pembedahan ):

b.1 : Insisi - tumor > 3 cmb.2 : Eksisi - tumor < 3 cm

Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untukpembedahan definitif

E.

Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik

angiografi

V. TERAPI

a. Assessment :

Konfirmasi Dx/ histopatologik Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya :

Adjuvant ; neo-adjuvant ; paliatif

Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. rekonstruksi Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien

b. Modalitas :

1. Bedah: dengan prinsip radical wide excision Evaluasi : - Intra lesion

- Eksisi marginal- Eksisi luas

- Eksisi kuratif(NB : masuk dalam penilaian patologi)Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang(The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma )

2. Radiasi

3 . Khemoterapi

Lesi tumor resektabel

Stad. Histo.

Ukur.tumo

r

Letak

SF/D

Grad1/2/

3

Modal. Marginil/m/k

Adju.Y/T

JenisR/Kh

I BedahII BedahIII Bedah

IVa Bedah+Disek

a.

Kekambuhan dengan tumor resektabel :- Diperlakukan sama dengan kasus primer- Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non

bedah )


65/72

65

Lesi tumor tidak resektabel

Stad. Neo-AKhemo

Resp. Modal. Marginil/m/k

Resp. Modal.Rad/Kh.

II 3 X + Bedah - ?III 3 X + Bedah - ?IVa 3 X + Bedah - ?

Pembedahan debulking = intra lesionSyarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitasradiasi dan khemoterapi

Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb )

Tu. prim.tumbuh

Progres /Lambat

Gejalasubyektif

Meta.Prog./Lambat

Modalitas

+ + Khemo + RadiasiBest supp. care

+ / L - + /L /resektabel Bedah tu. prim +meta

Best supp. care- - +/L/resektabel Bedah tu.sekunder/metaBest supp. care

Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren

1. Kekambuhan lokal

bedah )

b. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel :- Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel- Jika respons terapi (-), tujuan pengobatan adalah paliatif

2 Kekambuhan berupa metastasis jauh- Modalitas khemo dan radiasi

VI. PROGNOSIS

Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi danberhubungan dengan beberapa faktor yaitu :

- Ukuran tumor > 5 cm- Grading histologi tinggi- Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan

proksimal

Pada kasus yang pernah kambuh lokal, mempunyai resikobesar terjadinya metastasis jauh.

Catatan : Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam

penelitian sebagai faktor prognostik antara lain :Ki67, p53, mdm2, p21, p16, p27 dan apoptosis

VII. FOLLOW UP

A. Waktu B. Pemeriksaan

bulan ke 3 Pem. fisikbulan ke 6 Pem. fisik, Ro. toraks dan CT-

scan

bulan ke 12 Pem. fisik, Ro. toraks, Darahrutin, CT-Scan, USG hati

VIII FORMULIR REGISTRASI

khemoterapipra bedah + bedah + radiasi

amputasi

Stad. IVN1 # Eksisi luas radikal +


66/72

66

VIII. FORMULIR REGISTRASI

Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkanperumusan data yang perlu dicatat pada formulir khususpenderita SJL.Data tersebut meliputi :

Identifikasi penderita Data klinik Dx/ Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) Data prosedur pembedahan beserta jarak batas

sayatan dengan referensi dari The SurgicalSociety forMusculoskeletal Sarcoma, Jepang. Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Komplikasi

Alternatif pengobatan / terapi

Stad. IA, IB,IIALow grade (1dan 2)

# Bedah : eksisi luas radikal# Eksisi luas + pre / postbedah radiasi# Tu. tidak resektabel :radiasi pra bedah+ pembedahan + radiasi

pasca bedah# Tu. retroperitoneum / trunkdan L&K :

Eksisi luas + radiasiRadiasi pra bedah + eksisi

luas

Potensi kambuhlokal kecilKhemotherapitidak diberikanWide marginsulit

-

Stad IIB, IIC, IIIHigh grade

# Bedah : eksisi luas radikal# Tumor > 5 cm : kombinasiradiasi# Tu. tidak resektabel :radiasi pra bedah

+ pembedahan# Keadaan tertentu : radiasi +

Potensi kambuhbesarTh/ kombinasidengan radiasidan kemoterapi

Mencegah

N1

M1

# Eksisi luas radikal +limphadenektomi

(jika n + ) + dengan / tanparadiasi# Bedah + Radiasi (pre ataupasca bedah)# Dipertimbangankhemoterapi

# Eksisi luas radikal + radiasiReseksi lesi metastasis

dapat dilakukandengan kriteria tertentu.

- reseksi dengan batassayatan (-)

- lesi resektabel denganbatas sayatan

tidak adekewat : radiasi- lesi tidak resektabel :

th/ kombinasiradiasi dan khemoterapi

- lesi retropert./ badandan H&L :

bedah + khemoterapi +radiasi# Untuk tujuan paliatifdiberikan terapi

kombinasi khemoterapi:- CYVADIC- Ifos + Doxo + Mesna

RancanganProtokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL )

( Soft Tissue Sarcoma )

Koordinator : Dr. Idral Darwis SpB- K (Onk)

3 Lipomatous Liposarcoma4 Smooth muscle Leiomyosarcoma5 Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma6 Blood vessel Angiosarcoma7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma


67/72

67

Konsep Revisi

PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGANLUNAK

I. PENDAHULUAN

Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yangrelatif jarang ditemukan. Di Amerika angka kejadian 7800 kasusbaru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. DiIndonesia belum ada data tentang SJL, baik yang berbasis RumahSakit maupun yang berbasis populasi.

Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pastitetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia,riwayat trauma dan mutasi genetik pada stem cellmesenchymal.

Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutamaekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral danretroperitoneal. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dandibedakan dari letak anatomis, ukuran, gambaran spesifikhistopatologi dan gradasi histopatologi.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJLNo Jaringan Asal Bentuk Maligna

1 Fibrous Fibrosarcoma2 Fibrohistiocytic Malignant fibrous histiocytoma

7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma8 Perivascular Malignant hemangio pericytoma

9 Synovial Synovial sarcoma10 Paraganglionic Malignant paraganglioma11 Mesothelial Malignant schwannoma12 Extra skeletal cartilaginous and

osseousExtraskeletal chondrosarcomaExtraskeletal osteosarcoma

13 Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma14 Neural - Neuroblastoma

- Extraskeletal Ewings sarcoma15 Miscellaneous - Alveolar soft part sarcoma

- Epithelioid sarcoma- Malignant extra renal rhabdoid

tumor-

Desmoplastic small cell tumor

Gradasi HistopatologiTermasuk dalam penilaian gradasi adalah :

- Tingkat selularitas-

Diferensiasi- Pleomorfi- Nekrosis- Jumlah mitosis

American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan MemorialSloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasirendah dan tinggi.

Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaanhistopatologi berupa :

- Ukuran tumor- Tipe dan sub-tipe-

Batas sayatan (margin)-

Invasi

III. STADIUM KLINIKBerdasarkan UICC dan AJCC 2002

T Primary tumorT0 No evidence of primary tumorT1 Tumor 5 cm in greatest dimension


68/72


69/72

o Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenchimtumor atau de bulking, dengan syarat harus membuangmassa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadapradioterapi atau khemoterapi.

l h kh k S d k d h d3. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif

l h k b l d l k k k l d l k


70/72

70

Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap

radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakanamputasi.

Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel

Diagnosis Klinis OnkologisDiagnosis Histopatologis

Gradasi / Stadium

SJL Yang Tidak Resektabel

Radioterapi preoperatif

Eksisi

Neoajuvan khemoterapi

Eksisi Luas Radioterapi postoperatif

Khemoterapi ajuvan

Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan

terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernahmendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakahmasih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yangberbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.

Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukanamputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaanseperti kasus primer yang tidak resektabel.

B. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalahliposarkoma dan leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis /penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harusdilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untukmenilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan persiapan kolonuntuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang

utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi.Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi

ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, makatindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi.Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.

Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapatmencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vitalseperti aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yangdilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk

kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupakhemoterapi dan atau radioterapi.

Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal

Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang


71/72

b. Tipe Histopatologi

Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas :- embryonal rhabdomyosarcoma

alveolar rhabdomyosarkoma

sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapiVincristin, Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC).

3.

Lokasi di dinding thoraks, intrathoraks, dinding abdomen,paraspinal dan retroperitoneal. Terapi utama adalah eksisiradikal kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila


72/72

72

- alveolar rhabdomyosarkoma- spindle cell rhabdomyosarcoma-

botryoid rhabdomyosarcoma- undifferentiated rhabdomyosarcoma- rhabdomyosarcoma with rhabdoid features

c. Stadium KlinikBerdasarkan stadium preterapi TNM

d. Prosedur DiagnostikBerdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai

dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak, termasukpemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Lokasi tumordi retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Dan di lokasilain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal, dapat tanpakeluhan atau disertai nyeri. Pemeriksaan penunjang meliputi foto

polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh.Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow.Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi.

e. Prosedur TerapiTergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan

dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapidengan multimodalitas dan multidisiplin, tidak dianjurkan untukmelakukan mutilasi yang agresif.

1.

Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telingatengah dan nasofaring. Dilakukan radioterapi sampai 5000cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine,Dactinomycin dan Doxorubicin.

2. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regioparotis, laring, palatum, tonsil, glosis/lidah, buccal/pipi,nasal/hidung, kepala dan leher. Bila memungkinkan harusdilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant

radikal, kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bilatipenya embryonal.

4.

Lokasi di ekstremitas. Dianjurkan untujk eksisi radikalsampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Tidakdianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisikompartemen atau eksisi grup otot. Bila perlu dapatdiberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy.Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik.

5. Lokasi di genito-urinari. Bila memungkinkan dilakukanreseksi radikal, bila tidak mungkin dilakukan reseksiterbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Bila

tidak dapat dilakukan reseksi, dapat dilakukan radioterapipreoperatif atau neoadjuvant khemoterapi denganVincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi

Buku Peraboi 2003

Documents

Transcript of Buku Peraboi 2003