7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 1/10

Pembahasan

Measles

Measles merupakan penyakit menular akut yang disebabkan oleh virus dan secara khas

terdiri dari emapat stadium, yaitu stadium inkubasi, stadium prodromal, erupsi, dan

konvalesens 1. Penyakit ini umumnya menyerang anak dan sangat mudah menular. Seseorang

yang menderita measles dapat menularkan pada 90% orang yang belum mendapat imunisasi

apabila kontak dengannya 2. Manusia merupakan satu satunya reservoir untuk terkena measles.

Penyakit ini sering salah diartikan dengan rubella, yang merupakan nama ilmiah dari campak

!erman, yang disebabkan oleh virus yang berbeda. Penularan measles ter"adi secara droplet

melalui udara, ter"adi antara 1 2 hari sebelum timbul ge"ala klinis sampai # hari setelah timbulruam. $n eksi dimulai di mukosa hidung& aring. 'i tempat a(al in eksi, penggandaan virus

sangat minimal dan "arang dapat ditemukan virusnya.)irus masuk ke dalam lim atik lokal, bebas

maupun berhubungan dengan sel mononuklear mencapai kelen"ar getah bening lokal.)irus

kemudian bermultiplikasi dengan sangat perlahan dan disitu mulailah penyebaran ke sel "aringan

lim oretikular *+ S- seperti limpa, dimana virus menyerang lim osit. )irus measles dapat

bereplikasi dalam lim osit tertentu yang membantu penyebaran ke seluruh tubuh. 2

/ hari sesudah in eksi a(al, okus in eksi terbentuk yaitu ketika ketika virus masuk ke

dalam pembuluh darah *viremia primer- dan menyebar ke permukaan epitel oro aring,

kon"ungtiva, saluran napas, kulit, kandung kemih, dan usus. Pada hari 9 10 okus in eksi yang

berada di epitel saluran napas dan kon"ungtiva, mengalami nekrosis pada satu sampai dua

lapisan. Pada saat itu virus dalam "umlah banyak masuk kembali ke dalam pembuluh darah

*viremia sekunder- dan menimbulkan mani estasi klinis dari sistem perna asan dia(ali dengan

keluhan batuk pilek disertai selaput kon"ungtiva yang tampak merah. 1

Etiologi

ampak disebabkan oleh Morbilivirus, salah satu virus + dari amili

Paramy3oviridae. 4 5entuk )irus berbentuk bulat dengan tepi kasar dan bergaris tengah 1#0 nm

dan dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein. 'i dalamnya terdapat

nukleokapsid yang bulat lon"ong terdiri dari bagian protein yang mengelilingi asam nukleat

1

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 2/10

*+ -, merupakan struktur heliks nukleoprotein dari my3ovirus. Selubung luar sering

menun"ukkan ton"olan pendek, satu protein yang berada di selubung luar muncul sebagai

hemagglutinin. 46etahanan )irus Pada temperatur kamar virus campak kehilangan /0% si at

in eksi itasnya selama 4 hari, pada 478 (aktu paruh umurnya 2 "am, pada /8 hanya satu

"am. Pada media protein ia dapat hidup dengan suhu 708 selama , tahun, sedangkan dalam

lemari pendingin dengan suhu # /8 dapat hidup selama bulan. Struktur antigenik in eksi

dengan virus measles merangsang pembetukkan neutrali ing antibody, complement i3ing

antibody, dan haemagglutinine inhibition antibody. $munoglobulin kelas $gM dan $g! muncul

bersama sama diperkirakan 12 hari setelah in eksi dan mencapai titer tertinggi sekitar 21 hari.

6emudian $gM menghilang dengan cepat sedangkan $g! tinggal tidak terbatas dan "umlahnya

terukur, sehingga $g! menun"ukkan bah(a pernah terkena in eksi (alaupun sudah lama.

ntibodi protekti dapat terbentuk dengan penyuntikkan antigen hemagglutinin murni. 4

Epidemiologi

ampak adalah endemic pada sebagian besar dunia.'ahulu, epidemi cenderung ter"adi

secara ireguler, tampak pada musim semi di kota kota besar dengan interval 2 sampai # tahun

ketika kelompok anak yang rentan terpa"an. ampak sangat menular, sekitar 90% kontak

keluarga yang rentan mendapat penyakit.Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden

pada umur 10 tahun.5iasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan

kekebalan seumur hidup.'i negara yang belum berkembang insidens tertinggi pada umur 2

tahun.:abah ter"adi pada kelompok anak yang rentan terhadap campak, yaitu di daerah dengan

populasi balita banyak mengidam gi i buruk dan daya tahan tubuh yang lemah.5ayi mendapat

imunitas transplacenta dari ibu yang telah menderita campak atau imunisasi campak.$munitas ini

biasanya sempurna selama umur # / bulan pertama dan menghilang pada rekuensi yang

bervariasi. :alaupun kadar antibody ibu secara umum tidak dapat dideteksi pada bayi dengan u"i

yang biasa dilakukan sesudah umur 9 bulan, beberapa proteksi menetap, pemberian imunisasi

sebelum umur 1 bulan. 5eberapa penelitian menngatakan bah(a bayi dari ibu yang dengan

imunitas karena vaksin campak kehilangan antibody pasi nya pada umur yang lebih muda

daripada bayi dari ibu yang telah menderita in eksi campak. 5ayi dari ibu yang rentan terhadap

campak tidak mempunyai imunitas campak dan dapat tertular penyakit ini bersama ibu sebelum

atau sesudah melahirkan. 1

2

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 3/10

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 4/10

yang mengalami de isit sel <. # Pada kulit, reaksi terutama ter"adi di sekitar kelen"ar sebacea dan

olikel olikel rambut. #

Penularan ter"adi secara droplet dan kontak virus ini melalui saluran perna asan dan

masuk ke system retikulo endothelial, berklembang biak dan selan"utnya menyebar ke seluruhtubuh. =al tersebut akan menimbulkan ge"ala pada saluran perna asan, saluran cerna,

kon"ungtiva dan disusul dengan ge"ala patoknomi berupa bercak koplik dan ruam kulit. ntibodi

yang terbentuk berperan dalam timbulnya ruam pada kulit dan netralisasi virus dalam sirkulasi.

Mekanisme imunologi seluler "uga ikut berperan dalam eliminasi virus.

Manifestasi Klinis

Secara singkat, patogenesis dari measles dapat dibagi ke dalam # ase > 1. Stadium

$nkubasi Masa inkubasi adalah ? 12 hari se"ak pema"anan sampai timbulnya ge"ala. 'i tempat

a(al in eksi, penggandaan virus sangat minimal dan "arang ditemukan virusnya.)irus masuk ke

dalam lim atik local, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuclear, kemudian mencapai

kelen"ar getah bening regional.'isini virus mulai memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan

dimulailah penyebaran ke sel "aringan lim oretikular seperti limpa. ;ocus in eksi mulai terbentuk

yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel oro aring,

kon"ungtiva mata, saluran na as, kulit dan kandung kemih. Sel mononuclear yang terin eksi

menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak @:arthin A ;inkeldey !iant

ell .5ersamaan dengan ini lim osit < yang rentan in eksi "uga turut akti membelah, sehingga

timbul leucopenia disertai dengan lim ositosis. 2. Stadium kataral *prodromal- Stadium ini

berlangsung pada hari ke 2 setelah in eksi a(al *inkubasi- atau 1# hari setelah pema"anan. Masa

ini sangat in eksius.Mani estasi klinik yang pertama kali muncul adalah demam ringan sampai

sedang, malaise *lemas-, oto obia, batuk pilek disertai selaput kon"ungtiva yan tampak

merah.Selan"utnya respons imun yang ter"adi adalah peradangan epitel saluran napas diikuti

mani estasi klinik berupa demam tinggi.Secara klinis gambaran penyakit menyerupai in luen adan sering diduga sebagai in luen a.6emudian disusul dengan timbulnya bercak koplik yang

patognomonik bagi campak.5ercak kopliks ber(arna putih kelabu, sebesar u"ung "arum dan

dikelilingi oleh eritema.Bokalisasinya di mukosa bukalis dan aring berhadapan dengan molar

ba(ah.Carang ditemukan di bibir ba(ah tengah atau palatum. Pada hari ke9 10, ocus in eksi

yang berada di epital saluran pernapasan dan kon"ungtiva akan menyebabkan timbulnya nekrosis

4

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 5/10

pada satu sampai dua lapis sel. Pada saat ini virus dalam "umlah banyak masuk kembali ke

pembuluh darah sehingga menimbulkan parasitemia. 6adang "uga terdapat macula halus yang

kemudian menghilang sebelum stadium erupsi. 4. Stadium erupsi *e3anthematous&eritematous-

Selan"utnya daya tahan tubuh menurun sebagai akibat respons delayed hypersensitivity terhadap

antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke 1# sesudah a(al in eksi dan pada saat

ini antibody himoral dapat dideteksi pada kulit. 6e"adian ini tidak tampak pada kasus yang

mengalami de isit sel <.Pilek dan batuh makin bertambah.Mulai timbul e3antema atau titik

kemerahan di palatum durum dan palatum molle.6emudian eritema membentuk macula A papula

disertai meningkatnya suhu badan. ritema muncul berturut turut, dimulai dari belakang telinga,

bagian atas lateral tengkuk, sepan"ang perbatasan rambut kulit kepala *"idat-, leher dan muka,

tubuh, lengan serta kaki.6adang terdapat pendarahan ringan pada kulit, rasa gatal dan muka

men"adi bengkak.+uam mencapai anggota ba(ah tubuh pada hari ke 4 setelah dimulainyademam.<erdapat pembesaran kelen"ar getah bening di sudut mandibula dan di daerah leher

belakang.Cuga disertai sedikit spleenomegali dengan diare dan muntah. #. Stadium konvalesensi

*+ecovery- 'itandai dengan hilangnya ruam sesuai urutan munculnya ruam, dan ter"adi

hiperpigmentasi *bekas yang ber(arna lebih tua- yang lama kelamaan akan hilang dengan

sendirinya. =iperpigmentasi ini "uga merupakan ge"ala patognomonik untuk campak. Pada

penyakit lain dengan eritema atau eksantema, ruam kulit dapat menghilang tanpa

hiperpigmentasi. Selain itu, pada anak di $ndonesia sering ditemukan pula kulit yang

bersisik.Suhu badan pun menurun sampai men"adi normal, kecuali bila ada komplikasi.

Diagnosis

'iagnosis measles biasanya dapat dibuat berdasarkan ge"ala klinis yang sangat berkaitan,

yaitu kori a dan kon"ungtivitis disertai batuk dan demam tinggi pada beberapa hari serta diikuti

timbulnya ruam yang memiliki ciri khas, yaitu dia(ali dari belakang telinga kemudian menyebar

ke ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan

selan"utnya mengalami hiperpigmentasi dan deskuamasi. Cadi diagnosis measles dapat

ditegakkan secara klinis.measles yang bermani estasi tidak khas disebut campak atipika. /

Pemeriksaan Penunjang

5

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 6/10

Pada pemeriksaan darah didapatkan "umlah leukosit normal atau meningkat apabila ada

komplikasi in eksi bakteri . Pemeriksaan antibodi $gM merupakan cara tercepat untuk

memastikan adanya in eksi campak akut. 6arena $gM mungkin belum dapat dideteksi pada 2

hari pertama munculnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan $gM dilakukan pada

hari ketiga untuk menghindari adanya false negative . <iter $gM mulai sulit diukur pada # minggu

setelah muncul rash. Sedangkan $g! antibodi dapat dideteksi # hari setelah rash muncul,

terbanyak $g! dapat dideteksi 1 minggu setelah onset sampai 4 minggu setelah onset. $g! masih

dapat ditemukan sampai beberapa tahun kemudian. )irus measles dapat diisolasi dari urine,

naso aringeal aspirat, darah yang diberi heparin, dan s(ab tenggorok selama masa prodromal

sampai 2# "am setelah timbul bercak bercak. )irus dapat tetap akti selama sekurang kurangnya

4# "am dalam suhu kamar. #

Komplikasi

*1- Baringitis akut timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran na as,

bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya, ditandai dengan distres perna asan,

sesak, sianosis, dan stridor. 6etika demam menurun, keadaan akan membaik dan ge"ala akan

menghilang. 1*2- 5ronkopneumonia adalah komplikasi campak yang sering di"umpai *7 ,2%-.

yang sering disebabkan invasi bakteri sekunder, terutama Pneumokokus , Staphilokokus , dan

Hemophilus influenza. 7 Pneumonia ter"adi pada sekitar /% dari kasus campak dan merupakan

penyebab kematian paling sering pada penyakit campak. 1*4- 6e"ang demam dapat timbul pada

periode demam, umumnya pada puncak demam saat ruam keluar. 1*#- nse alitis adalah penyulit

neurologik yang paling sering ter"adi, biasanya ter"adi pada hari ke # 7 setelah timbul ruam, dan

se"umlah kecil pada periode pra erupsi. !e"ala ense alitis dapat berupa ke"ang, letargi, koma, dan

iritabel.6eluhan nyeri kepala, rekuensi na as meningkat, t(itching, disorientasi, "uga dapat

ditemukan.Pemeriksaan cairan serebrospinal menun"ukkan pleositosis ringan, dengan

predominan sel mononuklear, peningkatan protein ringan, sedangkan glukosa dalam batas

normal.* - Subacute Sclerosing Panencephalitis *SSP - SSP *'a(sonDs disease- merupakan

kelainan degenerati susunan sara pusat yang disebabkan oleh in eksi oleh virusmeasles yang

persisten, suatu penyulit lambat yang "arang ter"adi. Semen"ak penggunaan vaksin meluas,

ke"adian SSP men"adi sangat "arang. 6eberadaan virus campak intraseluler laten dalam sel otak

pasien dengan SSP menandakan kegagalan sistem imun untuk membersihkan in eksi virus. #

6

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 7/10

!e"ala SSP didahului dengan gangguan tingkah laku, iritabilitas dan penurunan intelektual

yang progresi serta penurunan daya ingat, diikuti oleh inkoordinasi motorik, dan ke"ang yang

umumnya bersi at mioklonik. Selan"utnya pasien menun"ukkan gangguan mental yang lebih

buruk, ketidakmampuan ber"alan, kegagalan berbicara dengan komprehensi yang buruk,

dysphagia, dapat "uga ter"adi kebutaan.Pada tahap akhir dari penyakit, pasien dapat tampak diam

atau koma. ktivitas elektrik di otak pada ! menun"ukkan demam skarlatina, penyakit

riketsia, penyakit serum dan ruam kulit akibat obat, dan lain lain 7

Differential Diagnosis

Measles

Masa inkubasi 10 12 hari. Masa penularan > 2 hari sebelum ge"ala prodromal sampai #

hari timbulnya erupsi. ara penularan melalui droplet. 'emam 4?,# A #0,/E , malaise, kori a,

batuk, kon"ungtivitis, oto obia, bercak koplik. Cika bercak merah sudah keluar, demam akan

turun. +uam > belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki

bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan selan"utnya mengalami hiperpigmentasi dan

mengelupas. ?

Varicella Zoster

Masa inkubasi > 14 A 17 hari. Masa penularan > Se"ak 2# "am sebelum timbul ruam sampai / 7

hari kemudian. ara penularan melalui droplet. 'emam yang tidak begitu tinggi , pusing, sakit

kepala. +uam muncul mula mula seperti measles, berupa makula F papula, kemudian men"adi

vesikel *berlangsung dalam 2# 2? "am-. Besi berkelompok terutama di bagian sentral. Perubahan

lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai krusta. ?

Rubella

Masa inkubasi dapat ter"adi dalam (aktu 7 20 hari.Masa inkubasi virus ini dia(ali

dengan ge"ala lu ringan hingga muncul bintik bintik merah pada kulit.+ubella tidak terlalu

menular dan "arang menyerang anak anak. ara penularan droplet atau karena kontak dengan

penderita. 'emam 4?E , disertai pembengkakan 6!5 kepala F leher, kon"ungtivitis, <erkadang

disertai =idung tersumbat atau meler *pilek-, kadang disertai nyeri sendi, <idak terdapat nyeri

tenggorokan, tetapi terlihat merah. +uam muncul F berlangsung 4 hari.Mulanya muncul di

7

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 8/10

(a"ah F leher, badan, lengan F tungkai.Bangit langit mulut muncul bintik bintik

kemerahan.+uam ber(arna merah muda dan timbul lebih cepat dari campak.!e"ala yang timbul

tidak seberat campak. ?,9

Erupsi Obat

'emam yang tidak "elas selama G hari. Perubahan mukosa oral, termasuk bibir merah

atau retak, aring eritema , atau lidah stra(berry. 5ilateral none3udative kon"ungtivitis.

Bim adenopati servikal, biasanya unilateral, dengan satu node G 1, cm. +uam

polymorphous.Perubahan kstremitas *eritema pada telapak tangan dan telapakkaki,

pembengkakan tangan dan kaki, deskuamasi periungual dalam ase penyembuhan-.'idapatkan

ri(ayat penggunaan obat tidak lama sebelum ruam muncul dan biasanya tidak disertai ge"ala

prodromal. ?,9

Penatalaksanaan Pengobatan

Supporti > Memperbaiki keadaan umum, istirahat cukup, mempertahankan status nutrisi

dan hidrasi *cukup cairan dan kalori-, pera(atan kulit dan mata.

Measles merupakan suatu penyakit sel A limiting, sehingga pengobatannya hanya

bersi at symtomatik, yaitu memperbaiki keadaan umum, antipiretika bila suhu tinggi, seldativum,

obat batuk.

ntibiotik bila ada in eksi bakteri sekunder.)itamin dosis tinggi *rekomendasi :=H

dan I $ ;- usia / bln 1 thn > 100.000 unit dosis tunggal p.o, usia J1 thn > 200.000 unit dosis

tunggal p.o, dosis tersebut diulangi pada hari ke 2 dan # minggu kemudian bila telah didapat

tanda de isiensi vitamin . pabila terdapat malnutrisi dilan"utkan 1 00 $I tiap hari .

6ortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan kepada penderita measles yang mengalami

ense alitis, yaitu>=idrokostison 100 A 200 mg&hari selama 4 A # hari.Prednison 2 mg&kg55&hari

untuk "angka (aktu 1 minggu. 1

Prognosis

8

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 9/10

5iasanya measles sembuh dalam 7 10 hari setelah timbul ruam. 5ila ada penyulit in eksi

sekunder&malnutrisi berat, maka penyakit men"adi berat. 6ematian disebabkan karena penyulit

*pneumonia dan ense alitis-. 7

Pencegahan

$munisasi akti , pencegahan measles dilakukan dengan pemberian imunisasi akti pada

bayi berumur 9 bulan atau lebih. Pada tahun 19/4 telah dibuat dua macam vaksin campak, yaitu

*1- vaksin yang berasal dari virus campak hidup yang dilemahkan *tipe dmonstone 5-, dan *2-

vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan *dalam larutan ormalin dicampur dengan

garam alumunium-. amun se"ak tahun 19/7, vaksin yang berasal dari virus campak yang telah

dimatikan tidak digunakan lagi, oleh karena e ek proteksinya hanya bersi at sementara dan dapat

menimbulkan ge"ala atypical measles yang hebat. 4 'osis baku minimal pemberian vaksincampak yang dilemahkan adalah 0, ml, secara subkutan, namun dilaporkan bah(a pemberian

secara intramuskular mempunyai e ektivitas yang sama. )aksin campak sering dipakai bersama

sama dengan vaksin rubela dan parotitis epidemika yang dilemahkan, vaksin polio oral, di teri

tetanus polio vaksin dan lain lain.

$munisasi pasi ,measles dapat dicegah dengan $mmune serum globulin *gamma globulin- dengan

dosis 0,2 ml&kg55 intramuskuler, maksimal 1 ml dalam (aktu hari sesudah terpapar, atau

sesegera mungkin. Perlindungan yang sempurna diindikasikan untuk bayi, anak anak dengan

penyakit kronis, dan para kontak di bangsal rumah sakit serta institusi penampungan anak.

Setelah hari ke 7 ? dari masa inkubasi, maka "umlah antibodi yang diberikan harus ditingkatkan

untuk mendapatkan dera"at perlindungan yang diharapkan. 76ontraindikasi vaksin > reaksi

ana ilaksis terhadap neomisin atau gelatin, kehamilan, imunode isiensi *keganasan hematologi

atau tumor padat, imunode isiensi kongenital, terapi imunosupresan "angka pan"ang,

in eksi ..=$) ..dengan ..imunosupresi .. berat. 1

Kesimpulan

ampak *measles, morbili, rubeola- adalah penyakit in eksi yang sangat menular yang di

sebabkan oleh Morbilivirus. Morbilivirus merupakan salah satu virus + dari amili

Paramy3oviridae. Pada kasus ini, seorang anak perempuan yang berusia 2 tahun mengalami

9

7/21/2019 campak

http://slidepdf.com/reader/full/campak-56d94744c044e 10/10

ge"ala demam se"ak 4 hari yang lalu dimana demamnya ini mencapai 49K disertai dengan batu k

dan pilek, pada pemeriksaan isik didapatkan adanya makula, erytematus, papula di daerah

kepala, leher dan di dahi, dimana ruam ini terasa gatal, kon"ungtivitis occipital de3tra sinistra

namun tidak ada secret. 5erdasarkan ge"ala yang ter"adi, anak ini menderita penyakit measles.

Measles dapat ditularkan melalui droplet dan kontak. !e"ala klinis measles terdiri dari # stadium,

yaitu stadium kataral, stadium erupsi dan stadium konvalesensi. ampak dapat dicegah dengan

melakukan imunisasi secara akti , pasi dan isolasi penderita.

Daftar Pustaka

1. =erry !arna, le3 haerul atah, hali MS, '"atnika Setiabudi,. Morbili * ampak,

+ubeola, Measles-. 'alam > ed. =erry !arna, =eda Melinda '. atapra(ira. Pedoman

'iagnosis dan <erapi $lmu 6esehatan nak. disi $$$. 200 . 5agian $lmu 6esehatan nak

;6 I P ' > 5andung. p 24# 24/.2. Mayo linic. Measles. 2007. 'i unduh dari

http>&&(((.nlm.nih.gov&medlineplus&measles.html Pada 1# ovember 2014. Soegeng Soegi"anto. ampak. 'alam > ed. Sumarno S. Poor(o Soedarmo, =erry !arna,

Sri +e eki S. =adinegoro. 5uku "ar $lmu 6esehatan nak, $n eksi F Penyakit <ropis.

disi $. 2002. 5agian $lmu 6esehatan nak ;6I$ > Cakarta. p 12 14/.#. 5rooks, !eo ;., 5utel, Canet S., Morse Stephen . Mikrobiologi 6edokteran. disi $.

<er"emahan. 200 .Salemba Medika > Cakarta. Phillips, arol.;. $lmu 6esehatan nak. disi 2. <er"emahan. 2000. ! > Cakarta. p 19?

204./. ational $nstitute o eurological 'isorders and Stroke. Subacute Sclerosing

Panencephalitis.2007. 'iunduh dari

http>&&(((.ninds.nih.gov&disorders&subacuteLpanencephalitis&subacuteLpanencephalitis.h

tm. Pada 14 ovember 2017. Phillips, arol.;. $lmu 6esehatan nak. disi 2. <er"emahan. 2000. ! > Cakarta. p 19?

204.?. 6liegman +M, 5ehrman + , Censon =5, Stanton 5;. elson te3tbook o pediatrics. d.

1?. Philadelphia> Saunders lsevier, 2007> 1072 12#.9. Soedarmo SSP, !arna =, =adinegoro S+S, Satari =$. $n eksi dan pediatri tropis. d. 2.

Cakarta> $katan 'okter nak $ndonesia, 2012> 109 #2.

10