Case App Santi
-
Upload
santi-lestari -
Category
Documents
-
view
6 -
download
1
description
Transcript of Case App Santi
Laporan Kasus
Apendisitis Akut
Pembimbing :
dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med
DisusunOleh :
Santi Lestari
11.2013.312
KepaniteraanKlinikIlmuBedah
FakultasKedokteranUniversitas Kristen KridaWacana
RS Mardi Rahayu Kudus
29 Juni 2015 – 05 September 2015
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Santi Lestari
NIM : 11 2013 312
Tanda Tangan
Dokter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kedungwaru Lor
RT. 08 RW. 03, Karanganyar, Demak
No CM : 334873 Tanggal masuk RS : 7 Juli 2015
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 8 Juli 2015, pukul : 10.00 WIB.
Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Peny akit Sekarang
2
OS datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah ulu hati. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar hingga
ke bagian dada, atau pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Nyeri
yang dirasakan tidak menyebabkan OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Keluhan
nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing. Demam dirasakan
sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari, tidak disertai menggigil. Keluhan demam
tidak disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun hidung, dan munculnya bintik-
bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek. OS mengaku, mual dirasakan
sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga
mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB
disangkal.
1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan
nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan
tidak membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar
hingga ke arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk.
Demam masih berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah
sebanyak 3 kali pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun.
OS jarang mengkonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan selama ini. BAK normal, bewarna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal,
padat, bewarna kuning, dan tidak hitam. Riwayat menstruasi teratur,tidak pernah ada keluhan
selama menstruasi, hari pertama haid terakhir 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
RiwayatPenyakitDahulu :
Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada (Baru pertama kali)
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak pernah
Riwayat Alergi : Tidak ada
Sistem Saraf : Tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
Sistem Urinarius : Tidak ada
3
Sistem Genitalis :Tidak ada
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, urolitiasis, tumor, alergi disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien jarang mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. Pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga dan jarang mengkonsumsi makanan di pinggir jalan. Riwayat sosial ekonomi
cukup.
III. PEMERIKSAAN
1. Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah: 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi : 93x/menit, reguler
Nafas : 20x/menit
Suhu : 38,1ºC (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 156 cm
BMI : 21,37 Kg/m2
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya membran timpani +
Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)
4
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,
coated tongue (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus
cordis tidak terlihat
Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),
ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V
Paru-paru
Perkusi :Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri
Auskultasi :Bunyijantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney(+), Rebound
Tenderness (+), Defans muscular (+) pada titik
McBurney, Rovsingsign (+), Blumberg sign (+),
Obturator sign (-), Psoas sign (-), massa abdomen (- )
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
5
Genital : Tidak dilakukan
Colok Dubur : Tonus spinchter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri
tekan arah jam 9-11 (-), massa (-), pada handschoon feses (+),
darah (-)
Ekstremitas :
Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka Tidak ada Tidak ada
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Deformitas - -
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka - -
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Deformitas - -
Status lokalis
6
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+),
Defans musculare (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-),
Psoas sign (-), massa abdomen (- )
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7 Juli 2015
Hematologi
Golongan darah O Positif
Waktu perdarahan 1.30 menit 1 – 3
Waktu pembekuan 5.00 menit 2 – 6
Hemoglobin 12,1 11,8 - 15,0
Leukosit 13,8 ribu/ul 4,5 - 13,0
7
Nyeri tekan McBurney (+);
Rebound tenderness (+); Defans
musculare (+);
Blumberg sign (+); Rovsing sign
(+)
Hematokrit 36 % 40 – 52
Trombosit 289 ribu/ul 156 - 408
LED 1 jam 35 mm/ jam 0-20
Gula darah sewaktu 104 mg/dL 75 – 110
IV. RESUME
Subjektif
Seorang wanita berusia 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah sekitar Ulu hati.
Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing. Demam
dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari. OS mengaku, mual dirasakan
sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga
mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB
disangkal.
1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan nyeri
perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan tidak
membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke
arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Demam masih
berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah sebanyak 3 kali
pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun. OS jarang
mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. BAK normal, bewarna kuning jernih, tidak ada
darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal, padat, bewarna kuning,
dan tidak hitam. Riwayat menstruasi teratur, tidak ada keluhan selama mestruasi, hari pertama
haid terakhir pasien 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
8
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah: 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi : 93x/menit, reguler
Nafas : 20x/menit
Suhu : 38,1ºC (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Abdomen
Palpasi : Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+), Defans musculare (+) pada
titik McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-), Psoas
sign (-), massa abdomen (- )
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7 Juli 2015
Hematologi:
Leukosit 13,8 ribu/mm3 4,5 – 13
LED 1 jam 35 mm/ jam 0-20
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ANJURAN)
Pemeriksaan urine
USG Abdomen
VI. DIAGNOSA KERJA
Appendisitis akut
Pada kasus ini, appendisitis akut dapat ditegakkan menjadi diagnosa kerja. Hal tersebut
didasari pada anamnesis terhadap pasien, dimana pada pasien ini didapatkan adanya
keluhan nyeri perut kanan bawah, yang hilang timbul, yang diawali nyeri pada bagian ulu
9
hati yang berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah berat saat berjalan maupun
batuk. keluhan juga disertai dengan demam, mual, dan muntah.
Selain itu pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu tubuh yang tinggi yang merupakan
salah satu tanda bahwa adanya infeksi pada pasien, yang juga merupakan salah satu tanda
dari adanya appendisitis. Dimana pada pasien ini didapatkan suhu tubuh 38,1 derajat
celcius. Dan pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Nyeri tekan McBurney /
Tenderness (+), Rebound tenderness (+), defans muscular (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+). Yang menjadi indikator dalam menegakkan
diagnosa appendisitis akut.
Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan adanya peningkatan LED dan juga pada
leukositosis. Hal tersebut menandakan adanya tanda-tanda infeksi akut pada pasien.
Kemudian dengan menggunakan skor Alvarado, penegakkan diagnosa appendisitis akut
menjadi semakin kuat. Berikut skor Alvarado pada pasien ini.
Skor Alvarado
The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke
perut kanan bawah
1
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5C 1
Pemeriksaan
Lab
Leukositosis 2
Neutrophil bergeser ke kiri 1
Total 10
Skor 7-10 = Apendisitis akut
Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut
Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut
10
Pada pasien ini, didapatkan skor Alvarado 9, yang menunjang bahwa pasien
mengalami apendisitis akut.
VII. DIAGNOSA BANDING
Gastroenteritis
Dasar diagnosis yang mendukung
Nyeri perut yang disertai dengan mual, dan muntah.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan oleh OS terlokalisir.
Keluhan mual, dan muntah yang terjadi pada OS tidak terlalu menonjol.
Tidak adanya diare yang mendahului keluhan nyeri perut.
Urolithiasis ureter dextra
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Pada anamnesis, nyeri yang dirasakan oleh OS tidak bersifat kolik.
Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak
terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.
Demam Dengue
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, disertai dengan nyeri perut.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Nyeri perut yang dirasakan oleh OS terletak pada perut kanan bawah yang
terlokalisir.
Demam tidak disertai dengan adanya tanda-tanda perdarahan, seperti mimisan,
gusi berdarah, dan munculnya petechiae.
Pada pemeriksaan penunjang, tidak ditemukan peningkatan hematoktrit ataupun
penurunan trombosit
11
Kehamilan ektopik terganggu
Dasar diagnosis yang mendukung
Pasien merupakan wanita yang masih berada dalam usia produktif
Adanya nyeri perut kanan bawah
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Dari anamnesis didapatkan hari pertama haid terakhir pasien adalah 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Infeksi saluran kemih
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan bawah yang menjalar
hingga pinggang kanan.
Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutrofil yang meningkat, yang dapat
dicurigai sebagai salah satu tanda infeksi.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning
jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan: Open Appendiktomi
Medikamentosa (Pre-operasi)
IVFD RL 28 tetes/menit
Ceftriaxone 1 x 1 gr(IV)
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
Medikamentosa (Post-operasi)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Ranitidine 2 x 50 mg (IV) (Jika masih mual, dan muntah)
Non-medikamentosa (Pre-operasi)
12
Puasa
Non-medikamentosa (Post-operasi)
Diet bebas
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Adsanationam : dubia ad bonam
13