CASE BESARSEORANG LAKI-LAKI USIA 38 TAHUN DENGAN F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Pembimbing: dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ, M.Kesdr. Maria Rini, Sp.KJ, M.Kes

Disusun Oleh:Rezky Fitria Yandra, S.Ked

Ruliyantika Nanda Puspita, S.Ked

Sri Pitri Astutiningsih, S.Ked

Yulistia Eka Sari, S.KedKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama

: Bp. SUsia

: 38 tahun

Jenis Kelamin

:Laki - lakiAgama

: Islam

Suku

: JawaStatus Pernikahan: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir: SMEAPekerjaan

: WiraswastaAlamat

: Trangkil, PatiTanggal Masuk RS: 01/03/2015

Tanggal Pemeriksaan: 01/03/2015II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Pasien merasakan ada yang masuk ke dalam pikirannya. B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa tanggal 1 Maret 2015 di IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah (RSJD) Surakarta diantar istrinya dan kakak perempuannya. Saat diperiksa pasien mengenakan kemeja kotak-kotak berwarna coklat dan celana kain panjang berwarna hitam. Penampilan pasien tampak sesuai usia, perawatan diri baik cukup rapi dan bersih. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Bp. S, tinggal di Pati, pasien mengaku sudah menikah dan memiliki seorang anak perempuan berusia 6 tahun. Sekarang pasien mengaku ke Rumah Sakit bersama istri dan kakak perempuannya. Pasien mengaku sehari-hari bekerja sebagai sales buku dan biasa menawarkan buku ke sekolah sekolah TK dan SD. Saat ditanya usia pasien saat ini, pasien tidak mampu menjawab, hanya menjawab bahwa pasien lahir di tahun 1976.Pasien mengeluh merasa ada yang masuk ke dalam pikirannya, pasien bercerita bahwa sesepuhnya yang sudah meninggal masuk ke dalam pikirannya. Sesepuh tersebut adalah raja pocong bernama bapak Sukoyo. Terkadang, sesepuh itu menyuruh pasien untuk loncat-loncat dan terkadang pasien melakukannya. Sesepuh itu sering memberi tahu bahwa ada benda-benda jahat yang mendekati pasien seperti santet atau musibah. Bila bapak Sukoyo sesepuhnya keluar dari tubuhnya, pasien merasakan dirinya tidak memiliki tameng dari barang-barang jahat yang akan mencelakainya. Terkadang bila ada kiriman barang-barang jahat dari orang-orang yang tidak menyukainya, sesepuhnya akan membisikkan awas le entuk kiriman dari x. Menurut pasien tidak hanya sesepuhnya, ataupun peri yang masuk ke dalam tubuhnya, ada juga genderuwo yang jumlahnya berbeda setiap hari. Saat dilakukan wawancara pasien terlihat melakukan gerakan seperti terkejut saat ada yang akan masuk ke tubuhnya, pasien menamakan gerakan itu tong sot. Pasien mengaku hanya bisa mengatur genderuwo-genderuwo untuk masuk ke dalam tubuhnya, dan genderuwo tersebut sudah seperti anak buahnya. Saat masuk genderuwo tersebut mengatakan pie bos, ono tugas opo?. Pasien juga mengaku terkadang Sunan Kalijaga menempel di tubuhnya, tetapi pasien mengaku dirinya orang biasa tidak seperti Sunan Kalijaga. Pasien menceritakan bahwa ia pernah berguru silat dengan jurus wiridan, namun pasien tidak menyelesaikan perguruan tersebut. Pasien mengaku memiliki kekuatan supranatural, seperti indra keenam. Pasien mengaku pernah diajak terbang oleh seorang peri yang bernama peri anggraini ke Telaga Wungu. Pasien mengaku hanya bisa merasakan, tapi tidak bisa melihat semua hal gaib yang terjadi. Pasien juga mengatakan sering merasa curiga kepada rekan kerjanya. Rekan kerja tersebut diakui jahat, sering membicarakan pasien dan pernah menyantet pasien. Apabila disantet pasien mengaku merasakan ada buntalan merah tapi tidak terlihat yang masuk ke dada pasien sehingga terasa panas dan ampek. Rekan kerjanya diakui bernama Harmoko, dan pasien mengaku sudah membunuhnya. Lalu sekarang arwah Harmoko sering mendatangi dan mengikuti pasien. Arwah temennya tersebut sering datang untuk meminta maaf namun pasien tidak mau memaafkannya. Saat ditanya mengapa membenci Harmoko, pasien menjawab karena bos ditempat kerjanya yang merupakan kakak kandungnya pernah diguna-guna oleh Harmoko agar tidak suka dengan pasien. Menurut pasien kakak kandungnya itu kadang bersifat baik dan kadang tidak baik terhadap dirinya. Pasien juga sering merasa curiga kepada keluarga serta tetangga sekitar rumahnya. Pasien merasa tetangga memusuhinya, sering membicarakan kejelekannya. Bila pasien menonton televisi, ia merasa Indra Bekti dan Tukul Arwana sering membicarakan kejelekannya. Pasien juga mengaku bila menonton film gajahmada, pasien merasa ikut membantu dan menolong gajahmada pada saat bertarung dengan musuh.Sebelum diantar ke rumah sakit, kurang lebih dua hari yang lalu, pasien mendengar suara sesepuhnya yang merupakan mertuanya itu selalu mengomentari semua sikapnya. Pasien juga merasa terdapat arwah yang bisa keluar masuk ke dalam tubuh dan pikirannya. Saat sendiri pasien mengaku sering kaget dan mengaku bisa berbicara dengan arwah tersebut. Saat diwawancara, pasien mengaku dua hari ini tidak bisa tidur, saat ditanya mengapa, pasien menjawab bahwa ia tidak merasa mengantuk. Pasien juga mengaku ia jarang makan karena pasien tidak merasa lapar.

2. Alloanamnesis

Alloanamnesis didapatkan dari istri pasien, Ny. S usia 36 tahun pendidikan terakhir SMA pekerjaan seorang petani. Istri pasien mengaku sebelumnya pasien pernah mondok di RSJD Surakarta sebanyak tiga kali. Kali ini adalah kunjungan ketiga pasien, dimana pasien mengaku merasa ada yang masuk kedalam pikirannya. Riwayat mondok di rumah sakit jiwa, pertama kali pasien masuk tahun 2012. Istri pasien mengaku pertama kali gejala yang dikeluhkan pasien yaitu, mendengar suara-suara yang seakan menggangunya tetapi pasien diakui masih melakukan kegiatan seperti biasa. Pasien diantar ke IGD RSJ, lalu pulang setelah lima hari dirawat disana. Istri pasien mengaku, setelah pulang pasien rutin minum obat dan rutin kontrol. Gejala yang sama timbul lagi di akhir tahun 2013, 1 minggu dirumah sakit lalu pasien sembuh dan pulang. Pada saat dirumah, pasien mulai tidak mau minum obat dan kontrol ke dokter jiwa. Istri pasien bercerita bahwa ketika sudah merasa sembuh, pasien tidak mau lagi mengkonsumsi obat-obatan karena pasien merasa badannya sudah enak dan takut jika minum obat terus akan merusak ginjal. Terkadang pasien suka berbicara dan bertingkah aneh sendiri. Pasien pernah bercerita kepada istrinya bahwa pasien pernah melihat genderuwo datang ke rumahnya. Tetapi, saat ditanya oleh istrinya bagaimana wujud genderuwo tersebut pasien mengaku tidak tahu dan tidak pernah melihatnya. Kurang lebih dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien bertingkah seperti memukul-mukul orang tetapi orang tersebut tidak ada. Jika didekati istrinya pasien tidak mengaku dan kemudian bersikap biasa seolah-olah tidak ada apa-apa. Terdapat riwayat cedera kepala sebelumnya pada tahun 2001, terdapat riwayat sakit jantung pada tahun 2010. Istri pasien mengaku gejala-gejala aneh ini mulai muncul sejak pasien keluar dari rumah sakit, setelah penyakit jantung pasien dinyatakan sembuh. Diakui pasien, setelah keluar dari rumah sakit, pasien merasa harus bekerja lebih keras lagi karena sudah banyak biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan pasien selama sakit, sedangkan pasien dikeluarkan dari pabrik tempatnya bekerja karena sakitnya tersebut. Istri pasien juga menyebutkan bahwa pasien tidur, tapi mengaku tidak tidur semalaman. Dari keterangan istri pasien, saat di rumah pasien diakui aktif bila ada arisan, gotong royong, dan aktivitas-aktivitas lain disekitar tempat tinggalnya. Pasien jarang ikut ngobrol-ngobrol dan lebih senang bila berada dirumah. Pasien merupakan pribadi yang pendiam, bila ada masalah pasien lebih cenderung diam atau sesekali bercerita kepada istrinya. Diakui pasien memang mudah curiga terhadap siapapun dan terkadang perasaannya sensitive. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : diakui tahun 2012, gejalanya pada saat itu adalah merasa ada suara-suara yang menganggunya.2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: diakui, sejak 2010c. Riwayat diabetes mellitus: disangkal3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama: disangkalb. Riwayat trauma kepala: diakui, pada tahun 2001c. Riwayat kejang

: disangkal4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok

: disangkalb. Riwayat alkohol

: disangkalc. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, persalinan spontan, menangis spontan2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Sesuai umur3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Sesuai umur4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Sesuai umur5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai buruh pabrikb. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien adalah lulusan SMEAd. Agama

Pasien beragama Islame. Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien dapat melakukan aktivitas sosial dengan normal.f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama istri dan seorang anaknya.E. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasienIII. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun tampak sesuai dengan umurnya, dan perawatan diri baik2.Kesadaran

a.Kuantitatif : CM E4V5M6

b.Kualitatif : Berubah3.Pembicaraan Pembicaraan logorrhea, volume sedang, intonasi cukup, dan artikulasi jelas.4.Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien normoaktif, kontak mata baik5.Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan nyambung.A. Alam Perasaan1. Mood

: Hipertimik2. Afek

: Meningkat3. Keserasian

: Serasi4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanB. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan dapat berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan intelegensinya.2. Daya Konsentrasi : baik3. Orientasi

a. Orang

: Baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi

: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)4. Perhatian

: Baik5. Daya ingat

a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa)

b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa menu sarapan pagi)

c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolahnya)6. Pikiran Abstrak

Baik7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien makan, minum, dan mandi sendiri, dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik : Pasien juga merasa mertuanya mengomentari setiap hal yang dilakukan pasien dan mengatakan bahwa akan ada yang menyantet pasien.2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada4. Derealisasi

: (-) tidak adaD. Proses Pikir1. Bentuk pikir: non realistik2. Arus Pikir : produktivitas banyak, kontinuitas koheren, hendaya bahasa tidak ditemukan3. Isi Pikir

: waham curiga : pasien merasanya tetangga dan rekan kerjanya selalu membicarakan pasienwaham kebesaran : pasien mengaku mempunyai kekuatan supranatural.

Waham sisip : pasien merasa arwah sesepuhnya memasuki tubuhnya dan sering keluar masuk.E. Pengendalian ImpulsBaik F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik2. Uji daya nilai: Baik 3. Penilaian realita : TergangguG. Tilikan

Derajat 1H. Taraf Kepercayaan

Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.VI.Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna

Keadaan Umum : BaikTanda Vital

: TD 130/80 mmHg

Nadi 90 x/m

RR 20 x/m

Suhu36,50 C

Thorase

: Cor dan Pulmo Dalam Batas normalAbdomen

: Dalam Batas NormalEkstremitas

: Dalam Batas NormalGastrointestinal: Dalam Batas NormalUrogenital

: Dalam Batas NormalGangguan khusus: -B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales

: Dalam Batas Normal2. Meningeal sign

: -

3. Gejala peningkatan TIK: -4. Mata: Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex

kornea +/+I. Motorik

1. Tonus

: Normotonus

2. Turgor kulit: < 2 detik / baik

3. Koordinasi: Dalam Batas Normal4. Reflek fisiologis:

Reflek patologis

+ +

-- + +

- - II. Sensibilitas

: Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative

: Dalam Batas NormalIV. Fungsi luhur

: Dalam Batas NormalV. Gangguan khusus

: Dalam Batas NormalD.Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang pasien Bp. S, usia 38 tahun, penampilan tampak sesuai usia dan perwatan diri baik. Pasien datang ke RSJD diantar oleh istri dan kakak perempuannya. Keluhan utama pasien adalah pasien merasa ada yang memasuki pikirannya. Pasien mengatakan bahwa yang memasuki pikirannya adalah sesepuh seorang raja pocong bernama bapak Sukoyo. Sesepuh tersebuh memintanya untuk meloncat-loncat dan kadang membisikkan bahwa akan ada sesuatu yang mencelakainya yaitu santet atau musibah. Pasien mengaku memiliki kekuatan supranatural. Ia juga merasa bahwa tetangga dan rekan kerjanya sering menjelek-jelekkan pasien. Pasien pernah mengalami gangguan psikiatri sejak tahun 2012 setelah sembuh dari sakit jantungnya. Pasien pernah dirawat inap dari RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama sebanyak 2x. Saat pasien sudah merasa tubuhnya baik, pasien tidak mau minum obat.Dari pemeriksaan status interna tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan kesadaran kualitatif berubah, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek meningkat, serasi, orientasi baik, terdapat halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, arus piker koheren, loggorhea, waham curiga, waham kebesaran, waham sisip, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

V.Evaluasi Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang khas dan bermakna, yaitu kesadaran kualitatif berubah, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek meningkat, serasi, orientasi baik, terdapat halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, arus piker koheren, berbicara spontan dan secukupnya, waham curiga, waham kebesaran, waham sisip, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai gangguan skizofrenia paranoid (F20.0) karena pada pasien ditemukan gejala positif Skizofrenia yaitu waham curiga, waham kebesaran, waham sisip dan halusinasi auditorik.Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis III

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis IV

Masalah keteraturan minum obatDiagnosis Aksis V

GAF 50-41VI.Evaluasi Multiaksial

Aksis I: F 20.0 Schizofrenia paranoidAksis II: Belum ada diagnosisAksis III: Belum ada diagnosisAksis IV : Masalah keteraturan minum obatAksis V: GAF 50-41

VII.Diagnosis Banding

F 20.5 Skizofrenia ResidualF 22Gangguan Waham MenetapVIII.Daftar Masalah

1. Organobiologik: tidak ada2. Psikologik

a. Gangguan alam perasaan

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)

c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)

d. Gangguan penilaian realita

e. Tilikan diri (derajat 1)

XI.Rencana Terapi

a. Psikofarmaka

1. Trifluoperazine 3 x 5 mg2. Trihexilpenidil 3 x 2 mg

3. Chlorpromazine 1 x 100 mg

4. Injeksi lodomer 1 amp : deladril 1 ampb. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan pasienX.PrognosisA. Prognosis BaikKriteriaCheck list

Onset lambat

Faktor pencetus jelasX

Onset akutX

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik

Gangguan moodX

Mempunyai pasangan

Riwayat keluarga gangguan moodX

Sistem pendukung yang baikX

Gejala positif

B. Prognosis Bruruk

KriteriaCheck list

Onset mudaX

Faktor pencetus tidak jelas

Onset tidak jelasX

Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid jelek

Perilaku menarik diri, autismeX

Tidak menikah, cerai, duda atau jandaX

Riwayat keluarga skizofreniaX

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negativeX

Tanda dan gejala neurologisX

Tidak ada remisi selama 3 bulan

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatalX

Riwayat penyeranganX

Qua ad vitam

: bonam Qua ad sanam

: dubia ad malam Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam1