Case Clerk

7/28/2019 Case Clerk

1/19

KOLEJ PEMBANTU PERUBATAN KUCHING

PROGRAM LATIHAN PEMBANTU PERUBATAN

PENGKAJIAN KES

BAHAGIAN 1: Butir-butir Pesakit dan Pengesahan

Nombor Pendaftaran: 2007/022134 Nombor K/P: 530703135661

Nama: Noig Ak Meegon

Jantina: Lelaki/ Perempuan * Bangsa: Bidayuh Pekerjaan: Suri Rumah Umur: 54 tahun

Alamat: No. 186 Kpg Bumbok Batu 9 Jln Bt Kitang 93250 Kuching

Wad / Klinik: ENT Tarikh Masuk: 10/09/2007 Tarikh Keluar: 12/09/2007

Pengesahan Ketua Jururawat / Staf Klinikal mengenai Kesahihan butir-butir yang tersebut di atas

Betul / Tidak Betul * Tandatangan: .

Tarikh: Nama:

BAHAGIAN 2:Butir-butir Peribadi Pelatih dan Pengkajian Kes

Nombor Matrik: BPP 20055553 No. Daftar Pengkajian Kes: /KPP/PK/ /

Nama Pelatih: Awg Mohd Indera Jaya

Diagnosis: Recurrant Tonsilitis ID PK:

Keputusan: Baik (70% ke atas) Memuaskan (50% - 69%) Tidak Memuaskan (Kurang daripada 50%)

Ulasan:

Tarikh Diterima: Tarikh Disemak: Tarikh Dikembalikan:

Tandatangan Pengajar:

Nama Pengajar:

Tarikh: Cop Rasmi


2/19

BAHAGIAN 3: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Kesakitan pada tekak selama 1 minggu.

Sejarah Penyakit Kini:

Saiz nodus limfa semakin membesar pada kiri dan kanan leher tetapi tiada ketenderan.

Sakit pada tekak selama seminggu

Disfagia selama 3 hari

Low grade fever 1 hari 38.5C

Tiada masalah sekatan pernafasan

Tiada pendarahan pada hidung dan telinga

Kurang selera makan

Sejarah Penyakit Lalu:

(termasuk sejarah perubatan / pembedahan / rawatan dan sebagainya)

Pernah mendapat rawatan di Klinik ENT kerana menghidap penyakit tonsillitis 3 tahun yang

lalu.

Pesakit merupakan penghidap kencing manis dan juga penyakit darah tinggi.

Sejarah Keluarga:

Tiada ahli keluarga yang menghidap penyakit seperti yang dialami oleh pesakit

Hanya ibu pesakit menghidap penyakit darah tinggi dan diabetis mellitus tetepi terkawal.


3/19

Sejarah Sosial:

Seorang petani

Berkahwin dan mempunyai 6 orang anak

Bukan seorang peminum alcohol yang aktif ataupun perokok.

BAHAGIAN 4: PEMERIKSAAN FISIKAL

Pemeriksaan Am:

Pembesaran pada saiz nodus limfa kiri dan kanan leher.

Tanda Vital:

Suhu Badan: 38.5 Kadar Pernafasan: 23 kali seminit Tekanan Darah: 151/80

Kadar Nadi: Regular Ritma Nadi: 88 per min Isipadu Nadi: Regular

Berat Badan: 62kg Ujian Urin: Glukosa Nil Albumin: Nil

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(Termasuk Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Kepala Tiada parut pembedahan dikesan

Tiada hematoma, tiada ketenderan

Leher Terdapat pembesaran pada nodus limfa kanan dan kiri

Tiada peralihan pada trakea

Tiada kesan pembedahan

Mata Tiada jaundis pada sklera

Tiada discaji

Reaksi pupil terhadap cahaya baik


4/19

Telinga Tiada discaj dan bendasing daripada kanal telinga

Tiada pengaliran cecair CSF

Tiada Perforated Timpanic Membrane

Hidung Tiada discaj atau pendarahan

Tiada polip/ bendasing dalam hidung

Mulut dan Tonsil kemerahan

Tekak Tiada ulser dalam mulut

Sistem pernafasan: (IPPA)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Tiada kecacatan/kesan Tiada peralihan trakea Normal resonan Tiada rhonci

parut pembedahan Tiada peralihan vocal pada semua atau krepitasi

Kadar pernafasan 23 kali fremitus bahagian Kemasukan

per minit Tiada ketenderan udara adalah

Tiada Barrel Chest Bentuk dada simetrikel

dikesan


5/19

Sistem Kardiovaskular:(IPPA)


Tiada kepucatan pada Apeks beat berada pada Normal cardiac Denyutan apeks

muka dan bibir ruang interkostal garis dullness dengan bunyi dual

Tiada jari belantan ke 5 tengah tulang dikesan (S1S2)

dikesan klavikel kiri Tiada bunyi murmur

Kadar nadi 88 kali per Kadar denyutan

min adalah regular

Sistem Alimentari:(IPPA)


Tiada kesan parut Tiada ketenderan Normal resonan pada Normal

pembedahan pada Hepar, limpa, ginjal tidak semua bahagian bowel sound

semua bahagian dapat dipalpat Ujian fluid thrill 7 kali seminit

Tiada hematoma negative Tiada bunyi

dan asites lain dikesan

dikesan


6/19

Sistem saraf:

Jenis ujian reflex Kanan Kiri

Biseps ++ ++

Triseps ++ ++

Supinator ++ ++

Knee Jerk ++ ++

Ankle Jerk ++ ++

Plantar Jerk

Sistem Muskuloskeletal:

(termasuk anggota tangan dan kaki)

Ekstrimiti atas kanan dan kiri

Inspeksi Tiada luka atau kesan parut pembedahan pada keduadua ekstrimti atas

Tiada deformity /fraktur

Tiada ketenderan dan hematoma dikesan

Palpasi Kapilari refill < 2 saat

Myotone Muscle Group Right Left

C4 Shoulder Hounching 5/5 5/5

C5 Shoulder Abduction 5/5 5/5

C6 Elbow Flexion 5/5 5/5

C7 Elbow Extension 5/5 5/5

C8 Finger Flexion 5/5 5/5

T1 Finger Abductor 5/5 5/5

Ekstrimiti bawah kiri dan kanan

Inspeksi Tiada luka atau kesan parut pembedahan/vena varikos dikesan

Tiada Pitting Edema pada kedua belah kaki

Tiada hematoma

Palpasi Kapilari refill < 2 saat

Myotone Muscle Group Right Left

L2 Hip Flexion 5/5 5/5

L3 Knee Extension 5/5 5/5

L4 Ankle Dorsiflex 5/5 5/5


7/19

L5 Extension Hallucis Longus 5/5 5/5

S1 Ankle Plain Flexion 5/5 5/5

Lain-lain:

(termasuk Genitalia, rektum dan sebagainya)

Tiada pemeriksaan dibuat

BAHAGIAN 5: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

(Sama ada penemuan positif atau negatif)


8/19

BAHAGIAN 6 : DIAGNOSIS

6.1 Diagnosis Sementara: Abses peritonsil

6.2 Diagnosis Pembezaan: Limfadenitis

Tonsiliti akut

Abses peritonsilar

ParuParuTiada rhonciKemasukanudaraseimban

LeherPembesaran padanodus limfa kanandan kiri

ENTTiada discajTiada parutpembedahan

Jantung

DRNMS1S2

AbdomenSoftTiada parutpembedahan

Tiada ClubbingFinger

Tiada Pitting Edema


9/19

BAHAGIAN 7: PENYIASATAN YANG PENTING DAN RELEVAN

(Termasuk penyiasatan makmal, x-ray, ECG dan sebagainya)

Jenis penyiasatan Ciri-ciri klinikal yang relevan dan rasional penyiasatan

FBC (Full Blood Count) Mengetahui paras hemoglobin, platelet, dan kadar sel darah

putih bagi mengetahui kemungkitan jangkitan anaemia

Rigid Scop Menentukan sama ada ketumbuhan menyebar ke bahagian

lain

CT Scan Menilai tahap ketumbuhan

Biopsi tisu nasopharynx Menentukan jenis ketumbuhan


10/19

BAHAGIAN 8: PENGURUSAN

(termasuk rawatan, penjagaan kejururawatan, pengangkutan, pengendaliaan kes dan

sebagainya)

DI KLINIK KESIHATAN

Sambut pesakit, rehatkan pesakit dan tenangkan keluarganya

Minta kerjasama dari pesakit semasa proses rawatan di jalankan

Menanya aduan utama pesakit sambil mengambil tandatanda vital (tekanan darah, suhu

badan, kadar nadi, dan kadar pernafasan)

Lakukan pemeriksaan menyeluruh (IPPA) untuk menentukan tahap keperluan penyakit masa

kini.

Pemberian ubat analgesic (Paracetamol 1gm TDS) jika pesakit mengalami demam.

Pemberian antibiotic untuk mengurangkan jangkitan bakteria

Galakkan pesakit untuk meminum air masak yang banyak.

Rujuk pesakit ke hospital untuk rawatan dan pemeriksaan lanjut.


11/19

DI UNIT KECEMASAN

Sambut pesakit dan membawanya ke Green Zone

Rehatkan pesakit dan menilai keadaannya

Mengambil aduan utama pesakit dan mengambil tandatanda vital (tekanan darah, suhu

badan, kadar pernafasan, kadar nadi

Mengambil riwayat pesakit dan pemeriksaan fizikal (dari kepala hingga kaki)

Meneruskan rawatan di klinik kesihatan seperti ubat analgesic jika pesakit demam dan

antibiotic.

Rujuk kepada Pegawai Perubatan yang bertugas.

Rujuk pesakit ke ENT Klinik dan wad ENT.

Tulis surat rujukan dan maklumkan kepada pesakit untuk mendapat rawatan di Klinik Pakar

ENT.

DI WAD HOSPITAL

Lakukan prosidur kemasukan pesakit ke wad (Daftar).

Tenangkan pesakit di atas katil.

Rehatkan pesakit di atas katil

Tenangkan pesakit dan memberi sokongan emosi untuk mengurangkan keresahan pesakit.

Monitor tandatanda vital (tekanan darah, kadar nadi, suhu badan, dan kadar pernafasan)

Pemerhatian carta IO pesakit (intake output)

Sediakan pesakit untuk pembedahan pada waktu dan tarikh yang ditetapkan.

Puasakan pesakit 12 jam sebelum pembedahan.


12/19

Pantau keadaan am pesakit dan laporkan jika terdapat sebarang komplikasi.

BAHAGIAN 9: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

(termasuk rawatan, temujanji, pencegahan dan sebagainya)

1) Pesakit digalakkan berehat semasa berada dirumah dan pastikan tidak melakukan

sebarang pekerjaan atau aktiviti yang menggunakan kadar tenaga yang lebih atau

sesuatu pekerjaan yang menyebabkan ketegangan berlaku.

2) Nasihatkan pesakit supaya mematuhi segala jenis rawatan yang diberikan

3) Datang semula ke hospital untuk follow up pada tarikh yang telah ditetapkan.

4) Sekiranya terdapat perubahan pada bahagian anggota yang terlibat, datang semula ke

hospital untuk rawatan lanjut.

5) Galakkan pengambilan air masak yang banyak.

6) Makan ubat seperti yang diarahkan oleh doctor.

BAHAGIAN 10: KEMAJUAN PESAKIT SEMASA DI HOSPITAL

(termasuk perkembangan pesakit, rawatan, penjagaan kejururawatan, penyiasatan dan

keputusannya, diagnosis dan sebagainya)

10/9/07

Pesakit dimasukkan ke wad ENT pada pukul 10.30 pagi.

Pemeriksaan tanda vital BP142/78mmHg T 36.8C

PR 64 per min RR23 per min

Hypocount taken 6.7 mmol/l

Taken blood for FBC, BUSE, RBS.


13/19

Biochemistry Report Sodium 133 (135 145 mmol/L)

Potassium 3.3 (3.3 5.1)

Chloride 99 (98 107)

Urea 4.4 ( 1.7 8.3)

Creatinene 78 (40 90)

Glucose (Random) 6.6 (3.5 7.8)

Pesakit diarahkan berpuasa bermula dari jam pukul 12 tengah malam.

11/9/07

Pesakit menjalani pembedahan tonsillektomi pada pagi ini under general anesthesia.

Dihantar ke OT pada pukul 7.30 am

Kembali ke wad pada pukul 10.30 am.

Tanda vital di ambil BP151/82mmHg T37C

PR61 per min RR24 per min

Continue IVF H/M in progress

PM Shift

Pemeriksaan tanda vital BP130/80 mmHg T 37.5C

PR70 per min RR23 per min

IVF H/M off at 5 pm.


14/19

Plan

Benzydamine Gargle given

Encourage orally

Plan discharge tomorrow if patient well

12/9/07

Patient discharge today

Pemeriksaan tanda vital BP 120/90 mmHg T 36C

PR 80 per min RR 24 per min

Final Diagnosis Recurrant Tonsilitis


15/19

BAHAGIAN 11. RINGKASAN PENYAKIT

Definisi:

Inflamasi kronik dan jangkitan tonsil yang tidak pulih sepenuhnya akibat serangna yang

berulangulang.

Patofisiologi:

Agen penyebab seperti virus dan bacteria menyerang tonsil.Inflamasi berlaku pada lapisan

mukosa tonsil. Aktiviti pertahanan bertindak dan menyebabkan ulserasi dan infeksi

menyusul.Tonsilitis akut yang sering berulangulang menyebabkan jangkitan menjadi semakin

kronik.

Ciri-ciri klinikal: (Termasuk gejala dan tanda)

1) Sakit tekak

2) Nafas berbau

3) Tonsil mungkin atrofik atau hipertrofik

4) Tonsil kelihatan kongesi dan hiperamik

5) Mukosa farinks kelihatan kemerahan


16/19

Penyiasatan: (termasuk rawatan dan penjagaan kejururawatan)

FBC (Full Blood Count) Mengetahui paras hemoglobin, platelet, dan kadar sel darah

putih bagi mengetahui kemungkitan jangkitan anaemia

Rigid Scop Menentukan sama ada ketumbuhan menyebar ke bahagian

lain

CT Scan Menilai tahap ketumbuhan

Biopsi tisu nasopharynx Menentukan jenis ketumbuhan

Diagnosis Pembezaan:

Tonsiliti akut

Abses peritonsilar

Komplikasi:

Pendarahan primer

Pendarahan aktif

Pendarahan sekunder


17/19

Nasihat Relevan:

1) Galakkan pengambilan air masak dengan banyak

2) Nasihatkan pesakit supaya mematuhi segala jenis rawatan yang diberikan

3) Datang semula ke hospital untuk follow up pada tarikh yang telah ditetapkan.

4) Sekiranya terdapat perubahan pada bahagian anggota yang terlibat, datang semula ke

hospital untuk rawatan lain.

5) Makan ubat seperti yang diarahkan oleh doctor.


18/19

NAMA : AWG MOHD INDERA JAYA BIN AWAG ADNAN

NO. MATRIK : BPP 2005-5553

NO. KP : 861222-52-5457

TARIKH PENYERAHAN : 2007


19/19

Case Clerk

Documents

Transcript of Case Clerk