Case Fivin

7/24/2019 Case Fivin

1/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1

ANAMNESIS

Ruang : Bangsal perempuan

saraf No. Rek.Me : !1."#.$%

Nama : Un&ng '&n(& ). Gon& Umur L*P :+, (a-un * P

Tanggal : 5 desember 2015

Dari : pasien sendiri / ayah / ibu / orang lain

Dokter Muda :

jasika LukitaFiin !ha"na #utri $tami

Dokter :

dr% &inda 'usumaningrum( )p% )

#enderita dira*at dibagian sara+ ,)$D #alembang -., karena tidak bisa menggerakkan

lengan dan tungkai kiri akibat kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang terjadi seara tiba tiba%

)ejak 3 jam )M,)( saat penderita ingin ber*udhu tiba4tiba mengalami kelemahan pada

tungkai dan lengan kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran% )aat serangan penderita merasakan sakit

kepala disertai mual(muntah(nyeri uluh hati( dan tidak ada kejang%Disertai gangguan rasa pada sisi yang

lemah%)aat serangan penderita tidak mengalami jantung bedebar4debar yang tidak disertai sesak napas%

'elemahan pada tungkai dan lengan kiri dirasakan sama berat% )ehari4hari penderita bekerja

menggunakan tangan kanan% #enderita masih dapat menggungkapkan isi pikirannya seara lisan(

tulisan( dan isyarat% )aat biara mulut penderita mengot kekiri dan biaranya pelo%

,i*ayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu namun tidak kontrol teratur% ,i*ayat kening manisdisangkal( ri*ayat penyakit jantung disangkal% ,i*ayat trauma disangkal% ,i*ayat merokok tidak ada%

#enderita mengalami penyakit ini( untuk yang pertama kalinya%


2/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.#

PEMERISAAN FISIRuang : ...................................... No. Rek.Me : ..........................

Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

A. S(a(us Praesens

'esadaran : 3M675

8i"i : baik

)uhu -adan : 9(1 ;

/menit

#ernapasan : 1?>/menit

Tekanan Darah : 160/=0 mm@g

-erat -adan : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Tinggi -adan : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

S(a(us Ps&k&s

)ikap : *ajar

#erhatian : ada

S(a(us In(ernus

Aantung : -j 1 dan -j 2 normal

#aru : 7esikuler(normal

@epar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

.nggota 8erak : terbatas

8enetalia : tidak diperiksa

kspresi Muka : ada

'ontak #sikis : ada

B. S(a(us Neurolog&s

1. epala

-entuk : brahiohepali

$kuran : normal

)imetris : simetris

#. Le-er

)ikap : simetris

Tortiollis : negati+

'aku kuduk : negatie

De+ormitas : tidak ada kelainan

Tumor : tidak ada kelainan

#embuluh darah : tidak ada kelainan/. S0arafs0araf 2(ak

1. N. 2lfak(or&us anan

#eniuman : normal

.nosmia : negati+

@yposmia : negati+

&r&

normal

negati+

negati+


3/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.,

#arosmia : negati+

#. N. 2p(&kus

7isus : 6/60

!ampus 7isi

negati+

6/60


Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

anan4 .nopsia : negati+

4 @emianopsia: negati+

Fundus ouli

4 #apil edema : tidak di periksa

4 #apil atro+i : tidak di periksa

4 #erdarahan retina : tidak di periksa

,. N. 23ulomo(or&us4 5ro3-lear&s4 an A'u3en

anan

Diplopia : negati+

!elah mata : negati+

#tosis : negati+

)ikap bola mata : orto+oria

4 )trabismus : negati+

4 >opthalmus: negati+

4 nopthalmus: negati+

4 Deiation onjuge : negati+

8erakan bola mata : tidak ada hambatan ke segala arah

#upil : normal

&r& negati+

negati+

&r&


4/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.$

4 -entuk : bulat

4 Diameter : 9mm

4 so/.nisokor: isokor

4 Midriasis/Miosis : negati+

4 ,e+leks !ahaya : positi+B Langsung : positi+

B 'onsensuil : positi+

B .komodasi : positi+

4 .rgyl ,obetson : negati+

$. N. 5r&gem&nus

Motorik anan

4 Menggigit : terbatas

4 Trismus : negati+

4 ,e+leks kornea : normal

)ensorik

4 Dahi : positi+

4 #ipi : positi+

4 Dagu : positi+

bulat

9mm

isokor

negati+

positi+ positi+

positi+

positi+

negati+

&r&

terbatas

negati+

normal

positi+

positi+

positi+


Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

!. N. Fa3&al&s

Mo(or&k anan

4 Mengerutkan dahi : positi+

4 Menutup mata: positi+

4 Menunjukkan gigi : terbatas

4 Lipat nasolabialis : negati+

4 -entuk muka

B stirahat : normal

B -iara/bersiul : terbatas

&r&

positi+

positi+

terbatas

positi+

normal

terbatas


5/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.!

)ensorik

4 2/9 depan lidah : negati+

Ctonom4 )aliasi : normal

4 Lakrimasi : normal

!hosteks sign : negati+

+. N. /o3-lear&s

anan

)uara bisikan : positi+

Detik arloji : positi+

Test &eber : tidak diperiksa

Test ,inne : tidak diperiksa

6. N. 7agus an Glossop-ar&ngeous

.rus pharyn> : normal

$ula : normal

8g% Menelan : negati+

)uara biara : normal

Denyut jantung : positi+

,e+leks

4 Muntah : negati+

4 -atuk : positi+

4 Culoardia : normal

4 )inus arotius : normal

)ensorik

4 1/9 belakang lidah : normal

negati+

&r&

positi+

positi+

tidak diperiksa

tidak diperiksa

%%

PEMERISAAN FISI Ruang : ...................................... No. Rek.Me : ..........................


6/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.+

Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

8. N. A3essor&us

anan

4 Mengangkat bahu : positi+

4 Memutar kepada : positi+

%. N. )0poglosus

anan

Menjulurkan lidah : positi+

Fasikulasi : negati+

.tro+i papil lidah : negati+Dysatria : negati+

&r&

negati+

positi+

&r&

positi+

negati+

negati+ negati+

D. /olumna 7er(e'ral&s

'yphosis : tidak di periksa

)oliosis : tidak di periksa

Lordosis : tidak di periksa

8ibbus : tidak di periksa

De+ormitas : tidak di periksa

Tumor : tidak di periksa

Meningoele: tidak di periksa

@ematoma : tidak di periksa


7/16



Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

E. Baan an Anggo(a Gerak

Mo(or&k

Lengan anan

4 8erakan : ukup

4 'ekuatan : 5

4 Tonus : normal

4 ,e+leks +isiologis

B -ieps : positi+

B Trieps : positi+

B #eriost ,adius : positi+

B #eriost $lna : positi+

4 ,e+leks patologis

B @o++man Tromner : negati+

4 Tro+ik :

5ungka& anan

4 8erakan : ukup

4 'ekuatan : 5

4 Tonus : baik

4 'lonus :

B #aha : positi+

B 'aki : positi+

4 ,e+leks +isiologis

B '#, : positi+

B .#, : positi+

4 ,e+leks patologis

B -abinsky : negati+

B !haddok : negati+

&r&

terbatas

2

meningkat

positi+

positi+

positi+

positi+

negati+

&r&

Tidak ada

2

meningkat

positi+

positi+

positi+

positi+

positi+

positi+


8/16


B Cppenheim: negati+

B 8ordon : negati+

B )hae++er : negati+

B ,ossolimo : negati+

B Mendel -ehtereye : negati+4 ,e+leks kulit perut

B .tas : negati+

B Tengah : negati+

B -a*ah : negati+

B Tropik : negatie

negati+

negati+

negati+

negati+

negatie


Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

Sensor&k:

Tidak ada kelainan

F. G A M B A R


9/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.%

Lengan dan tungkai kiri lemah

Mulut mengot ke kiri


Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

G. Ge9ala Rangsang Men&ngeal

anan

&r&


10/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1"

4 'aku kuduk : negati+

4 'ernig : negati+

4 Lassergue : negati+

4 -rud"insky

B ia : tidak ada kelainan

B Limb ata>ia : tidak ada kelainan

I. Gerakan A'normal

4 Tremor : tidakada kelainan

4 !horea : negati+

4 .thetosis : negati+

4 -allismus : negati+

4 Dystoni : negati+

4 Myoloni : negatie. Fungs& 7ege(a(&f

4 Miksi : normal

4 De+ekasi : normal

4 reksi : negatie

. Fungs& Lu-ur

4 .+asia motorik : negati+


11/16


4 .+asia sensorik : negati+

4 .+asia nominal : negati+

4 .praksia : negati+

4 .gra+ia : negati+

4 ale>ia : negatie

PEMERISAAN

PENUNANG

Ruang : ...................................... No. Rek.Me : ..........................

Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

La'ora(or&um

Dara- : Ur&ne : Fae3es :

@- : 11(2 g/dl

Laukosit :?%?00 /ul


12/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1#

Trombosit 20%000/ul

@t : 99E

@itung jenis :

4baso+il : 0

4eosino+il : 14batang : =5

4lim+osit : 10

4monosit : 9

8lukosa se*aktu : 130 mg/dl

'olesterol total : 205 mg/dl

$reum : 96 mg/dl

!reatinin : 1(15 mg/dl

L&;uor /ere'ro Sp&nal

4 &arna : tidak di periksa

4 'ejernihan : tidak di periksa

4 Tekanan : tidak di periksa

4 Aumlah )el : tidak di periksa

4


13/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1,

RINGASANRuang : ...................................... No. Rek.Me : ..........................

Nama : ....................................... Umur L*P : ................................

Anamnes&s :

#enderita dira*at dibagian sara+ ,)$D #alembang -., karena tidak bisa menggerakkan lengan dan

tungkai kiri akibat kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang terjadi seara tiba tiba% )ejak 3 jam

)M,)( saat penderita ingin ber*udhu tiba4tiba mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri

tanpa disertai kehilangan kesadaran% )aat serangan penderita merasakan sakit kepala disertai

mual(muntah(nyeri uluh hati( dan tidak ada kejang%Disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah%)aat

serangan penderita tidak mengalami jantung bedebar4debar yang tidak disertai sesak napas% 'elemahan

pada tungkai dan lengan kiri dirasakan sama berat% )ehari4hari penderita bekerja menggunakan tangan

kanan% #enderita masih dapat menggungkapkan isi pikirannya seara lisan( tulisan( dan isyarat% )aat

biaar mulut penderita mengot kekiri dan biaranya pelo% ,i*ayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang

lalu namun tidak kontrol teratur% ,i*ayat kening manis disangkal( penderita penyakit jantung

disangkal% ,i*ayat trauma disangkal% ,i*ayat merokok tidak ada%#enderita mengalami penyakit ini(

untuk yang pertama kalinya%

Pemer&ksaan :

8!) : 3M675

#emeriksaan lab

#emeriksaan motorik

#emeriksaan gejala rangsang meninggeal

D&agnosa l&n&k : )em&parese S&n&s(ra (&pe spas(&k4 parese N.7II (&pe sen(ral

D&agnosa 5op&k : Les& & /apsula In(erna

D&agnosa E(&olog& : suspe3( /7D non -emorag&k

Pengo'a(an :

Be res(

47FD >

4.spilet 2>=0 gr

4amlodipin 1>10 gr

4tramadol inj 2>1 GiH

4!itiholine 2>500 gr


14/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1$

4neurode> 1>1 tab

4la>adyn 9>1

4ateterisasi urine

Prognos&s=uo a >&(am : u'&a a 'onam

=uo a fun3(&onam : u'&a a 'onam

#embuat atatan medik(

Dokter Muda(

Aasika Lukita(

Fiin !ha"na #utri $tami

Dokter #enanggung Aa*ab(

Dr% &inda kusumanigrum( )p% )

Lem'ar Follo?Up Dok(er Mua


15/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1!


16/16

RSUD PALEMBANG BARI RM.SRF.1+

Case Fivin

Documents

Transcript of Case Fivin