8/18/2019 Dt Permintaan Pemeriksaan

1/2

s

PEMERINTAH

KABUPATEN

KARNGANYAR

PERMINTAAN PEMERIKSAAN

DAFTAR

TILIK

 Nomor :  

UPT. PUSKESMAS

MOJOGEDANG I

Terbit ke :

 No.Revisi :

Tgl.Mulai berlaku :

Halaman : 1-2

Unit : Laboratorium

Nama Petugas : Winarsih

Tanggal Pelaksanaan:

No Kegiatan Ya Tidak  

Tidak 

Berlaku.

1 Apakah pasien dari ruang poli mum,!A,poligigi,poli !M" memba#a $ormulir permintaan

 pemeriksaan %ang berisikan data pasien dengan

identitas lengkap dan pemeriksaan laboratorium %angdiminta

2 Apakah petugas laboratorium mengkon$irmasi

identitas pasien dan men&o&okkan dengan %ang ada di

$ormulir permintaan pemeriksaan sambil men'elaskan

 pemeriksaan apa %ang akan dilakukan

( Apakah petugas laboratorium mengambil spesimen pada pasien sesuai dengan prosedur pengambilan

spesimen untuk pemeriksaan %ang ter&antum pada

$orm permintaan pemeriksaan laboratorium

) Apakah petugas labortorium mengin$ormasikanlaman%a #aktu %ang diperlukan dalam pemeriksaan

dan dipastikan bahan spesimen memenuhi s%arat

untuk diperiksa

* Apakah data pasien pada $ormulir permintaan

 pemeriksaan laboratorium di&atat pada buku register laboratorium kemudian spesimen dapat segera

dianalisa oleh petugas laboratorium

+T%pe tet

8/18/2019 Dt Permintaan Pemeriksaan

2/2

s

PEMERINTAH

KABUPATEN

KARNGANYAR

PERMINTAAN PEMERIKSAAN

DAFTAR

TILIK

 Nomor :  

UPT. PUSKESMAS

MOJOGEDANG I

Terbit ke :

 No.Revisi :

Tgl.Mulai berlaku :

Halaman : 2-2

umlah

 Compliance rate C!" ////////0.Mo'ogedang, /////.........

elaksana 3uditor

4//////

//////

+T%pe tet