Fatin Syafiqah

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PERMAINAN/SUKAN :HOKI _______________ DAERAH / NEGERI : SELANGOR _/ KUALA SELANGOR___________ JANTINA : PEREMPUAN ______ KUMPULAN UMUR : 12 _ Nama Pemain : NUR FATIN SYAFIQAH BT ROSLY Alamat Pemain : NO 535, LORONG LAKSAMANA 5, JLN TG KERAMAT KUALA SELANGOR (Alamat Rumah) 45000, KUALA SELANGOR No. Kad Pengenalan : BP 19575 No. Telefon (Rumah) : ________ Tingkatan / Tahun : _4____ Tarikh daftar / Daftar semula sekolah : 02.01.2015_ No. Daftar Pelajar : _BBA 3012 / 6336_________ Angka Giliran UPSR : ______ ___________ Nama IbuBapa / penjaga : ___NOR AISHAH BINTI ZAKARIA No.KP _650306105812_____ No. Telefon (Pejabat) : _______________ _______ No.Telefon bimbit : 017 6519236 Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan __ KUALA SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa tuan sentiasa memberikan segalapenerangan dan akan menganbil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan :________________________ Tarikh : ___________________________ Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_ TN HJ MOHD PAUJI BIN MOHD ILLIAS No.Telefon Sekolah : 03- 32891733__ Alamat Sekolah : _SEKOLAH KEBANGSAAN TANJUNG KERAMAT, JALAN KERAMAT TANJUNG 45000 KUALA SELANGOR _________________________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar __________________________________ ___________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh Nama : No. KP :

Upload
izzuddin-azzmi
Category

Documents
view
248
download
5

Embed Size (px):

description

Transcript of Fatin Syafiqah

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :HOKI _______________ DAERAH / NEGERI : SELANGOR _/ KUALA SELANGOR___________ JANTINA : PEREMPUAN ______ KUMPULAN UMUR : 12 _

Nama Pemain : NUR FATIN SYAFIQAH BT ROSLY

Alamat Pemain : NO 535, LORONG LAKSAMANA 5, JLN TG KERAMAT KUALA SELANGOR

(Alamat Rumah) 45000, KUALA SELANGOR

No. Kad Pengenalan : BP 19575 No. Telefon (Rumah) : ________

Tingkatan / Tahun : _4____ Tarikh daftar / Daftar semula sekolah : 02.01.2015_

No. Daftar Pelajar : _BBA 3012 / 6336_________ Angka Giliran UPSR : _________________

Nama IbuBapa / penjaga : ___NOR AISHAH BINTI ZAKARIA No.KP _650306105812_____

No. Telefon (Pejabat) : ______________________ No.Telefon bimbit : 017 6519236

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan __ KUALA SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa tuan sentiasa memberikan segalapenerangan dan akan menganbil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan :________________________ Tarikh : ___________________________

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_ TN HJ MOHD PAUJI BIN MOHD ILLIAS No.Telefon Sekolah : 03-32891733__

Alamat Sekolah : _SEKOLAH KEBANGSAAN TANJUNG KERAMAT, JALAN KERAMAT TANJUNG 45000 KUALA SELANGOR _________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

__________________________________ ___________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : No. KP :

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_________________________________ __________________________________________ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : No.KP : Cop RasmiJawatan : Tarikh : Tarikh :