Fm-01-Laporan Awal Kecelakaan Kerja
-
Upload
dwi-haryanto -
Category
Documents
-
view
30 -
download
0
description
Transcript of Fm-01-Laporan Awal Kecelakaan Kerja
INSPEKSI HARIAN
FORMULIR
LAPORAN AWAL KECELAKAAN DAN
SAKIT AKIBAT KERJA
(Injury & Illness Notification Report)
No. Laporan:01/K3/XI-2015Nama
: Eko PJabatan
: Pengawas LapanganMelaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada,Hari
: SeninTanggal
: 9 November 2015Lokasi
: Proyek Pembangunan Gedung KP3B, Serang - BantenKejadian ini berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan property dan lingkungan.
Perkiraan Cidera/Kerusakan,Orang
:Sdr. YanaProperti
:Cidera luka bakar ditanganLingkungan: Pekerjaan PengelasanPerkiraan tingkat kecelakaan: Fatal, Sedang, Rendah, Insiden & Ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Banten, 10 November 2015Pelapor,(Eko P)
Catatan :
Semua karyawan wajib melaporkan semua kecelakaan yang terjadi di tempat kerja
Laporkan kecelakaan secepat mungkin baik secara lisan maupun tulisan dengan format laporan ini
Jika kecelakaan terjadi di proyek, maka laporan kecelakaan dengan tingkat sedang-fatal harus sampai ke Direksi paling lama 1.5 x 24 jam setelah kecelakaan terjadiPage | 1