Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan
-
Upload
dwi-haryanto -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan
-
7/25/2019 Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan
1/2
FORMULIR
PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN
KECELAKAAN
IDEN
TIFIK
ASI
INFO
RMAS
I
UNIT TGL KEJADIAN
LOKASI KEJADIAN WAKTU
KECEDERAAN KERUSAKAN HARTA BENDA INSIDEN/NYARIS
Nama Korban & Jabatan Kr!"a#an Harta Bn$a%otn" C$ra T!b!'
$ar n"$n
Ba(an An((ota Ba$an Har H)an( %r#raan Kr!(an
Ob*#/A)at Yan( Tr)bat Sa#" *an( m)'at #+a$an
%ENJELASAN
JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI
ANALISA
%ENYEBAB
%ENYEBAB LANGSUNG , TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DA%AT MENYEBABKAN KECELAKAAN-
%ENYEBAB DASAR ,FAKTOR %EKERJAAN DAN %ERORANGAN YANG DA%AT MENYEBABKAN KECELAKAAN-
TINDAKAN
%ERBAIKAN
&
%ENCEGAHAN
TINDAKAN %ERBAIKAN & %ENCEGAHAN T() %)a#"ana
STATUS
TINDAKAN
JELASKAN STATUS TINDAKAN ,SELESAI. SEDANG. ATAU BELUM
DILAKSANAKAN-
Dr#"a T() %r#"a
Tm /%r"on) %n*)$#
, 000000000000000000000000000000000000000 -
Mana+r Unt
, 000000000000000000000000000000000000000000 -
WM
, 0000000000000000000000000000000000000000 -
Nomor Dokumen : FRM-SMK-AG-06-03 Revisi : 00
Tanggal : 7 Desember 0!! S"a"us :
#alaman :
-
7/25/2019 Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan
2/2
FORMULIR
PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN
KECELAKAAN
Nomor Dokumen : FRM-SMK-AG-06-03 Revisi : 00
Tanggal : 7 Desember 0!! S"a"us :
#alaman :