Penggunaan Kaedah Psb Dalam Meningkatkan Kemahiran Penambahan Dan Penolakan New
Form Penolakan Tindakan
2
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................... Umur / Kelamin........................................................ : ………………… Alamat :..................................................... ..................................................... Bukti Diri/KTP....................................................: Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .......................... Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama :..................................................... Umur / Kelamin....................................................: Alamat :..................................................... ..................................................... Bukti diri/KTP/SIM:............................................... Nomor R.M :..................................................... Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter Surabaya, Saksi-saksi : Tandatangan 1. ………………… (……………………) Nama jelas 2. ………………… Dokter Tanda tangan (………………….) Nama jelas Yang membuat pernyataan Tanda tangan (……………………..) Nama jelas
-
Upload
indi-saragi -
Category
Documents
-
view
24 -
download
0
description
Form Penolakan Tindakan
Transcript of Form Penolakan Tindakan
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bukti Diri/KTP : ................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ............................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama :.................................................................................................................................
Umur / Kelamin :.................................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bukti diri/KTP/SIM:..............................................................................................................................
Nomor R.M :.................................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokterc. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter Surabaya,
Saksi-saksi :Tandatangan1. …………………
(……………………)Nama jelas 2. …………………
(……………………)Nama jelas
Dokter Tanda tangan
(………………….)Nama jelas
Yang membuat pernyataanTanda tangan
(……………………..)Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain
