Format Pengkajian Gerontik
-
Upload
muhammad-shodiqin-surianata -
Category
Documents
-
view
231 -
download
3
description
Transcript of Format Pengkajian Gerontik
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Ny. ETempat/tgl lahir : Bdg, 7 Februari 1945Jenis Kelamin : PerempuanStatus Perkawinan: KawinAgama : IslamSuku Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : SDDiagnosa Medis : Gastritis(bila ada)Alamat : Kp. Mekarsari RT 05 RW 09 kec. Bale Endah
2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi Nama : Tn. D Alamat : No. Telepon : (022)5960171 Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi Pekerjaan saat ini : Berkebun Pekerjaan sebelumnya : Berkebun Sumber pendapatan : Kecukupan pendapatan :
4. Aktivitas Rekreasi Hobi : Berkebun Bepergian/wisata : Keanggotaan organisasi : Lain-lain :
5. Riwayat Keluargaa. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat ini Keterangan1.2.3.4.5.
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) Nama : Umur : Penyebab Kematian :
c. Kunjungan keluarga :
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x /hari
Nafsu makan : Baik, 1 porsi makan habis
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk dan sayuran
Kebiasaan sebelum makan : Baca do’a terlebih dahulu
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makan :
Keluhan yang berhubungan :
dengan makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari:
Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar :
3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuennsi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci Rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampo (ya/tidak) :
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan :
Dengan sabun
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga :
b. Nonton TV :
c. Berkebun/memasak :
d. Lain-lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
(Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak) :
b. Minuman keras (ya/tidak) :
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
b. Gejala yang dirasakan
c. Faktor Pencetus
d. Timbulnya Keluhan: ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
f. Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktek
Pergi ke Bidan/perawat
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
Lain-lain :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita :
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dan lain-lain):
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di rumah sakit :
e. Riwayat pemakaian obat :
3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan
palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstrimitas atas :
k. Ekstrimitas bawah :
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Msalah Kesehatan Kronis : masalah kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif : tidak ada gangguan
3. Status Fungsional : ketergantungan
4. Status Psikologis (skala depresi) : normal
5. Resiko Jatuh : resiko sedang
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi udara :
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan halaman (kalau ada) :
10. Privasi :
11. Risiko injury :
1. MASALAH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan kesehatan atau gejala
yang dirasakan klien dalam
waktu 3 bulan terakhir berkaitan
dengan fungsi-fungsi
Selalu
(3)
Sering
(2)
Jarang
(1)
T.Pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
1
2. Mata berair 2
3. Nyeri pada mata 1
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
3
5. Telinga Berdenging 1
C. Fungsi Paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai
keringat malam
0
7. Sesak napas 0
8. Berdahak/sputum 0
D. Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
1
10. Cepat lelah 3
11. Nyeri dada 1
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
0
F. 13. Nyeri ulu hati 0
14. Makan dan minum
banyak (berlebihan)
3
15. Perubahan kebiasaan
buang air besar (mencret
atau sembelit)
1
G. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
3
17. Nyeri pinggang atau
tulang belakang
3
18. Nyeri
persendian/bengkak
1
H. Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada
kaki atau tangan
0
20. Kehilangan rasa 0
21. Gemetar/tremor 0
22. Nyeri/pegal pada daerah
tengkuk
0
Fungsi saluran
perkemihan
23. Buang air kecil banyak
0
24. Sering buang air kecil
pada malam hari
2
25. Tidak mampu
mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
0
JUMLAH 26
Analisis Hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat
2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien
No
Item pertanyaan Benar
Salah
1 Jam berapa sekarang?Jawab : ………………………………………..
2 Tahun berapa sekarang?Jawab : …………………………………………
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?Jawab : ………………………………………….
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….
5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?Jawab : …………………………………………….
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?Jawab : ……………………………………………….
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia?Jawab : ………………………………………………….
9 Siapa nama presiden republik Indonesia
sekarang?Jawab : ………………………………………………….
10
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?Jawab : ……………………………………………..
JUMLAH BENAR
Analisis hasil :
Skore benar : 8-10 : tidak ada gangguan
Skore benar : 0-7 : ada gangguan
3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika
klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
No Aktivitas Mandiri(Nilai 1)
Tergantung(0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan).
1
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya.
1
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis).
1
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong).
1
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan).
1
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
1
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
1
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut.
1
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian,
0
memasak, dan membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.
0
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri).
0
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian.
0
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
0
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
0
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi).
1
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisis hasil :
Point : 13-17 : mandiri Point : 0-12 : ketergantungan
4. Psikososial : kemampuan sosialisasi klien saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan dalam sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi dll.
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap I :
1. Apakah klien sulit tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Apabila ada masalah emosional maka lanjutkan dengan pengkajian berikut ini:
No
Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir :
Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?
Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?
Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Ya
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan?
Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?
Tidak
10
Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11
Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?
Tidak
13
Sering kali merasa khawatir akan masa depan?
Tidak
14
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain?
Tidak
15
Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Ya
16
Sering kali merasa merana? Tidak
17
Merasa kurang bahagia? Tidak
18
Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19
Merasakan bahwa hidup ini sangat manggairahkan?
Ya
20
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?
Tidak
21
Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Tidak
23
Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?
Tidak
24
Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?
Tidak
25
Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26
Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27
Menikmati tidur? Ya
28
Memilih menghindar dari perkumpulan social?
Tidak
29
Mudah mengambil keputusan? Ya
30.
Mempunyai pemikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa hasil :
Terganggu nilai 1
Normal nilai 0
Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai : 16-30 : Depresi berat
Nilai : 0-5 : Normal
5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH BERDASARKAN MORSE FALLS SCALA
NO
1.
PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
YA TIDAK
Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
25 0
2 Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit
15 0
3. Alat bantu jalan
- Bedrest/ dibantu 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegagangan pada benda-benda sekitar
30
4 Terapi intravena
- Apakah lansia terpasang infus?
20 0
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak
0
- Lemah/tidak bertenaga 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
20
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi tubuhnya
0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
15
Total nilai
Interpretasi
Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ Pelaksanaan pencegahan jatuh tinggi