FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data UmumNama KK: .Pekerjaan KK: .Pendidikan KK: .Alamat /Telpon: .Daftar Keluarga: .

NoNamaJKHub. KlgUmurPendStatus ImunisasiKet.

BCGDPTPolioHepatitisCampak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Genogram:

Keterangan Genogram :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tipe Keluarga: .Suku/Bangsa: .Agama: .Status Ekonomi: .Aktivitas Rekreasi: .

Riwayat Kesehatan KeluargaRiwayat Kesehatan Keluarga Suami :

Riwayat Kesehatan Keluarga Istri :

Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :

Riwayat Mobilitas Keluarga :

Sistem Pendukung Keluarga :

Tahap dan Tugas Perkembangan KleuargaTahap Perkembangan Keluarga saat ini :

Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

Data Kesehatan LingkunganKarakteristik Rumah :Luas rumah:Permanent/semipermanen/darurat:Rincian ruangan:Keteraturan Penempatan Perabot:Persentase luar jendela:Ventilasi:Pencahayaan;Kebersihan:Sumber air bersih/air minum:Sarana MCK:Sarana pembuangan air limah:Saranan pembuangan sampah:Denah rumah:karakteristi lingkungan fisik dan social tetangga/komunitas RWsiapa dan bagaiman hubungan interaksi dengan tetangga terdekat

kebiasaan masyarakat yang mempengaruhi kesehatan

keadaan lingkungan setempat

.organisasi/perkumpulan yang diikuti keluarga

Struktur KeluargaPola komunikasi antar anggota keluarga (intensitas pertemua, tingkat keakraban, musyawarah dalam keluarga, pengambilan keputusan, dsb)

Struktur kekuatan keluarga

Struktur peran anggota keluarga

Nilai atau norma yang dianut keluarga

Fungsi KeluargaFungsi Keagamaan :

Fungsi budaya :

Fungsi Cinta Kasih :

Fungsi perlindungan :

Fungsi reproduksi :

Fungsi sosialisasi :

Fungsi ekonomi :

Fungsi pelestarian lingkungan :

Fungsi perawatan kesehatan :Kemampuan mengidentifikasi masalah kesehatan :

Kemampuan memutuskan tindakan kesehatan yang tepat :

Kemampuan merawat anggota keluarga yag mengalami masalah kesehatan :

Kemampuan menciptakan lingkungan rumah yang menunjang kesehatan :

Kemampuan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan :

Stres dan Koping KeluargaStressor jangka pendek/jangka panjang :

Respon keluarga terhadap stressor :

Mekanisme koping yang digunakan keluarga :Adaftif :

Maladaftif :

Kedaan Gizi KeluargaPemenuhan gizi

Upaya lain :Harapan KeluargaTerhadap masalah kesehatannya :

Terhadap petugas kesehatan yang ada :

Pemeriksaan Kesehatan Setiap Anggota Keluarga

NOVARIABELNAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn.Ny.An.An.1

Riwayat penyakit saat ini

Keluhan yang dirasakan

Tanda dan gejala

Riwayat penyakit sebelumnya

Tanda-tanda vital

System Cardio Vaskuler

Sytem Repirasi

System GI

System persarafan

System ginetalia

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

NODAFTAR MASALAH KESEHATAN1ANCAMAN

2KURANG / TIDAK SEHAT

3DIFISIT

PENGKAIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

NOKRITERIAPENGKAJIAN1Menenal masalah

2Mengambil keputusan yang tepat

3Merawat anggota keluarga yang sakit atau punya masalah

4Memodifikasi lingkungan

5Memanfaatkan saranan kesehatan

SKORING

KRITERIABOBOTPEMBENARANSIFAT MASALAHAncamanKurang/tidak sehatKrisis

KEMUNGKINAN MASALAH DAPAT DIRUBAHMudahSebagianTidak dapat

POTENSIAL MASALAH DAPAT DICEGAHTinggiCukupRendah

MENONJOLNYA MASALAHSegera ditanganiTidak perlu segera ditanganiTak dirasakan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI