BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangHerpeszosterdisebabkanolehreaktivasi dariVaricellazostervirus(VZV)yang mengalami periode laten setelah individu mengalami varisela. Setelahinfeksi akut, virus mengalami keadaan dormansi, biasanya dalam jangka aktudekade, pada ganglion saraf sensorik dorsal. !enyebab terjadinya reaktivasi VZVbelum diketahui se"ara jelas. #kan tetapi, penurunan imunitas seiringbertambahnya usia, penyakit$penyakit imunosupresan (seperti infeksi H%V), atauefekdari pemberianterapi imunosupresandidugaberhubungandenganprosesreaktivasi VZV.Herpes zoster umumnyajarangterjadi padaindividuberusiadibaah&'tahun, danpalingtidaklebihdari(jutakasusdi #merikaserikatterjadi pada individu diatas usia )' tahun.!ada proses reaktivasi VZV, replikasi menyebabkan ganglionitis dan inflamasiyang hebat disertai destruksi neuron dan sel$sel penyokongnya. *istribusiberdasarkandermatomdari lapangsensorisneurondanganglionberhubungandengan timbulnya ber"ak kemerahan pada herpes.Serangan herpes zoster biasanya terjadi antara +$, minggu. #kan tetapi, rasasakit yang terjadi biasanya menetap lebih lama.Post herpetic neuralgiamerupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Post herpetic neuralgiaadalahnyeri pada saraf yang menetap selama lebih dari , bulan setelah hilangnya ber"akkemerahan dan rasa nyeri dapat berkisar dari nyeri ringan sampai sangat berat. )1bulan setelah lesi sembuh post herpetic neuralgia terjadi sekitar (,- $,&- padaindividu diatas )' tahun. Sebanyak ,.- dari individu diatas )' tahin dan /0-diatas .' tahun, post herpetic neuralgia menetap selama kurang lebih ( tahun.%ndividu dengan herpes zoster yang aktif beresiko menular. Virus dapatditularkan terutama melalui kontak langsung antara lesi yang aktif danmenyebabkan individu yang sehat mengalami varisela. VZV juga menular melaluiudara. !asien dengan infeksi yang aktif harus lebih berhati$hati untukmenghindari kontak dengan bayi dan anak$anak, anita hamil, atau individu yangmengalami imunokompromise. 1indakan pengamanan standar denganmenggunakansarungtangansaat akanmenyentuhlesi yangaktif merupakantindakan yang direkomendasikan. !asien dengan imunodefisiensi yang berat yangtertular herpes zoster perludiraat di ruangisolasi sampai VZVdinyatakansembuh.BAB II2TINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiHerpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat, terutama terjadi padaorang tua, yang khas ditandai adanya nyeri unilateral serta timbulnya lesivesikuler yangterbatas pada dermatomyangdipersarafi serabut saraf spinalmaupunganglionsaraf sensorikdari nervus kranialis. %nfeksi ini merupakanreaktivasi virus varisela$zoster dari infeksi endogen yang telah menetap dalambentuk laten setelah infeksi primer oleh virus.(,,,),. Setelah infeksi primer oleh virus varisela zoster atau setelah mendapatkanvaksinasi dengan virus varisela zoster yang dilemahkan, virus ini akan berdiam disel ganglionposterior susunansaraf tepi danganglionkranialis. Virus dalamkeadaandormansi ataulaten. !ada suatuketika, virus dapat bereplikasi danberjalan turun menyusuri saraf sensoris menuju ke kulit dan menimbulkanmanifestasi berupa herpes zoster. ,,),.2.2 Epidei!l!gi2ejadian herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi vari"ela dan tidak adakejadianyangmenunjukkanbahaherpes zoster dapat terjadi karenakontakdengan penderita vari"ela atau HZ.)2ebanyakan kasus terjadi pada usia tua. 3ebih dari ))- kasus herpes zosterterjadi pada usia lebih dari &' tahun, dan hanya &- kasus terjadi pada usia kurang3dari (& tahun. *i antara pasien$pasien yang telah terpaparchickenpox, kejadianherpes zoster pada ras kulit hitam lebih rendah daripada ras kulit putih. %nsidenpada pria dan anita sama banyaknya. Hampir &' - penduduk berusia 0' tahunmengalami herpes zoster. Zoster jarang terjadi pada anak$anak dan deasa muda,ke"uali padapenderita#%*S, limfoma, keganasan, defisiensi imundanorangyang menerima transplantasi ginjal dan sumsum tulang belakang. !asien$pasientersebut mempunyai risikolebihtinggi untukmengalami zoster, terlepas darifaktor usia.),.,4,(',((2." Eti!l!giHerpes Zoster disebabkan oleh virus yang samayang menyebabkan"hi"kenpo5 atau varisela dan disebut vari"ella zoster virus. Varisela zoster virusmerupakan kelompok virus herpes yang berukuran (/'$+'' nm dan berinti *6#.Vari"ella zoster virus dapat menjadi laten di ganglion posterior susunan saraf tepidanganglionkranialistanpamenimbulkangejala. 7eberapatahunataude"adesetelahinfeksi primer jikaterjadi reaktivasi dari virusini akanmenyebabkanerupsi yang terlokalisir pada kulit yaitu herpes zoster.),.,4,((VZV mempunyai kapsid yang tersusun dari ()+ subunit protein dan berbentuksimetri ikosehedral dengan diameter ('' nm. Virion lengkapnya berdiameter (&'$+'' nm dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius.(%nfeksiositasvirusini dengan"epat dapat dihan"urkanolehbahanorganikdeterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan pH yang tinggi.(4#a$ar 1. %ir&s %ari'ella(2.) Pat!genesisHerpes Zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus, virus yang juga dapatmenyebabkan varisela(chickenpox). Setelahinfeksichickenpox, virusinidapatmenetap dalam badan sel saraf tanpa menimbulkan gejala apapun. Hal ini belumdiketahui se"arapasti penyebabnya.&Virusdalamkeadaandormandi "abangganglion dorsal sampai reaktivasi fokal sepanjang distribusi ganglionmenyebabkan herpes zoster (shingles). 7adan sel saraf pada "abang dorsal, sarafkranialis atau ganglion otonom dapat mengandung virus VZV laten.. 5#a$ar 2. Pr!ses infeksi *ir&s ke epideris dan ke saraf sens!rik1+1erjadinya reaktivasi biasanyatidakdiketahui, namunkemungkinandapatdihubungkandenganpenuaan, stres, dansistemimunyangrusak. 7ilaterjadipenurunanimunokompeten, bertahun$tahunkemudian, virus dapat keluar daribadan sel saraf kemudian berjalan sepanjang akson saraf sehingga dapatmenyebabkaninfeksi viral padakulit sepanjangsaraf yangterkena. Virus inidapat menyebar dari satu atau lebih ganglion sepanjang saraf yang terkena danmenginfeksi dermatomyang berhubungan dengan saraf tersebut kemudianmenyebabkankelainanpadakulit. 8alaupunbiasanyakelainankulit ini dapat6sembuh dalam + sampai / minggu, beberapa pasien mengalami nyeri saraf dalamaktu berbulan$bulan sampai bertahun$tahun, kondisi seperti ini disebut neuralgiaposherpetika.&,),.2elainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerahpersarafan ganglion tersebut. 2adang$kadang virus ini juga menyerang ganglionanterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala$gejala gangguanmotorik. +#a$ar ".Per$edaan infeksi *ir&s pada infeksi prier,peri!de laten danreakti*asi-2.- #e.ala KlinisSebelumtimbul gejalakulit terdapat, gejalaprodromal baiksistemik(demam, pusing, malaise), maupungejalaprodromal lokal (nyeri otot$tulang,7gatal, pegal, dan sebagainya).+9ejala prodromal herpes zoster biasanya beruparasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. 9ejala ini terjadibeberapahari menjelang keluarnya erupsi. !ada fase prodormal, keluhan nyeri danparaestesi berlangsung +$, minggu(pada 0/- dari kasus).. 9ambaran yang palingkhas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan hampir selalu unilateral.:arang erupsi tersebut meleati garis tengah tubuh. ;mumnya lesi terbatas padadaerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik.(asa sakit segmental pada penderita lanjut usia dapat menetap, alaupunkrustanya sudah menghilang.( *aerahyangpalingseringterkenainfeksi adalahdaerahtorakal yaitulebih dari &'- kasus, daerah trigeminal ('$+'- kasus, dan daerah lumbosakraldan servikal ('$+'- kasus, alaupun daerah$daerah lain tidak jarang.(,.=enurut daerah penyerangannya dikenal ?(. Herpes zoster oftalmika ? menyerang dahi dan sekitar mata.+. Herpes zoster servikalis ? menyerang pundak dan lengan.,. Herpes zoster torakalis? menyerang dada dan perut./. Herpes zoster lumbalis ? menyerang bokong dan paha.&. Hepes zoster sakralis ? menyerang sekitar anus dan genitalis). Herpes zoster otikum ? menyerang telinga.:ika menyerang nervus fasialis dan nervus auditoris dapat menimbulkanSindrom>amsay$Hunt dengangejalaparalysisfasialis(7ell@s!alsy), tinnitus,vertigo, gangguan lakrimasi, gangguan pendengaran, nistagmus, dan nausea.(7entuk$bentuk lain herpes zoster ?(. Herpes zoster hemoragika ? vesikula$vesikulanya tampak berarna merah kehitamankarena berisi darah.10+. Herpes zoster abortivum? penyakitberlangsungringandalamaktuyangsingkatdan erupsinya hanya berupa eritema dan papulake"il.,. Herpes zoster generalisata ? kelainan kulit yangunilateraldansegmentaldisertai kelainan kulityang menyebar se"ara generalisata berupavesikula dengan umbilikasi. 2asus ini tertutamaterjadi pada orangtua ataupada orangyangkondisi fisiknya sangat lemah, misalnya padapenderita limfoma maligna.(2.0 Peeriksaan Pen&n.ang!emeriksaanlaboratoriumdilakukanjikaterdapat gambaranklinisyangmeragukan.(. Tzanck Smear atau tes 1zan"k*apat dilakukanpemeriksaan1zankdengan"aramembuat sediaanhapus yang diarai dengan 9iemsa. 7ahan diambil dengan kerokan di dasarvesikel akan didapatkan sel datia berinti banyak.(,++. Histopatologis111ampakgambaranvesikulayangbersifat unilokuler, biasanyapadastratumgranulosum, kadang$kadang subepidermal. 1erdapat temuanselbalonyaitu stratum spinosum yang mengalami degenerasi dan membesar,jugaadabadaninklusi (lipscutz) yangtersebar padainti sel epidermis,dalam jaringan ikat dan endotel pembuluh darah.(( !ada dermis terdapat dilatasi pembuluh darah dan sebukan limfosit.+*itemukan juga nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel pembuluhdarah ke"il, hemoragi fokal dan inflamasi bungkus ganglion.4, ((,. =ikroskop elektron/. 2ultur Virus dari lesi kulit*apat juga dilakukan isolasi virusmelalui kultur dari "airanvesikelyang akan memberikan diagnosa pasti.&. %dentifikasi antigen A asam nukleat VZV). !emeriksaan antibodi spesifik (immunoglobulin) menunjukkan peningkatanantibodi vari"ella. &,('Selainitujugadapat dilakukanpemeriksaandenganmenggunakan%mmunofluoresen langsung, !B> dan pemeriksaan imunologis unutukmendeteksi %g9 misalnya dengan enzym immunoassay atau tes agglutinasi,.2.1 Diagn!sis Banding121. Herpessimpleksdanherpeszostersulit dibedakanbilalesi yangterjadilinear, atau bila lesi zoster ke"il dan terlokalisasi pada ( tempat saja (tidaksesuai dengan dermatom).+,/,('2. Varisela (chickenpox)('". %mpetigo vesikobulosa, lebih sering pada anak$anak, dengan gambaranvesikel dan bula yang lebih "epat pe"ah.('). !ada nyeri yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah diagnosisdengan penyakit reumatik maupun dengan angina pektoris, jika terdapat didaerah setinggi jantung.+ Selain itu, rasa nyeri dalam stadium pra$erupsi inijuga seringkali diran"ukan dengan penyebab rasa nyeri lainnya sepertipleuritis, kolesistitis, apendisitis, kolik renal, dan sebagainya. (2.2 Diagn!sis*iagnosis didasarkan atas gejala dan temuan klinis yang khas, yaitu lesikulit berupa gerombolan vesikula di atas kulit yang eritematosa, terlokalisir sesuaidermatom yang diinervasi oleh satu ganglion sensoris. 2ulit di antaragerombolan normal. !ada lesi yang agak lama, vesikel dapat telah berubahmenjadi pustula, atau bula, atau telah mengalami ulserasi meninggalkan krusta.;sia lesi dalam satu gerombolan adalah sama dan berbeda dengan gerombolanyang lain. 3esi ini biasanya didahului dengan rasa nyeri atau panas yang terbataspada dermatom ganglion sensoris yang terkena. *ari anamnesa mengenai riayat13penyakit dahulu didapatkan baha penderita pernah mengalami infeksi variselasebelumnya. 6amunterkadanginfeksi variselaini sifatnyasubklinissehinggatidak disadari oleh pasien.+,&,. Se"ara laboratorik diagnosis dapat ditunjang dengan test 1zan"k,pemeriksaan"airanvesikulaataumaterial biopsi denganmikroskopelektron,serta tes serologik.(2.( Terapi1erapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikananalgetik.+*apat puladitambahkanneurotropik? vitamin7(, 7), 7(+.(:ikadisertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.+1erapi antiviral merupakan dasar penatalaksanaan herpes zoster. Cbatantiviral menginhibisi replikasi VZVdanmengurangi berat dandurasi herpeszoster dengan efek samping minimal tetapi tidak dapat men"egah neuralgiaposherpetika./Cbat yangbiasadigunakanadalahasiklovir danmodifikasinya,misalnya valasiklovir dan fam"i"lovir. Sebaiknya diberikan dalam , hari pertamasejak lesi mun"ul.+ *osis asiklovir yang dianjurkan adalah & 5 0'' mg sehari dan biasanyadiberikan . hari, sedangkan valasiklovir "ukup , 5 (''' mg sehari karenakonsentrasi dalamplasmalebihtinggi. :ikalesi barumasihtetaptimbul obat14tersebut masihdapat diteruskandandihentikansesudah+hari sejaklesi barutidak timbul lagi.+ %soprinosin sebagai imunostimular tidak berguna karena aitan kerjanyabaru setelah +$0 minggu, sedangkan masa aktif penyakit kira$kira hanyaseminggu.+!enatalaksanaanpost-herpetic neuralgiabersifat kompleks, seringkalimembutuhkan pendekatan multidisiplin. !enelitian$penelitian klinik menunjukkanbaha opioid, antidepresan trisiklik, dan gabapentin dapat mengurangi beratnyanyeri danmemper"epat penyembuhanpost-herpeticneuralgia, baikdigunakansebagai obat tunggal maupundalamkombinasi denganobat lain. !enggunaanlidokain topikal atau "apsai"in krim trebukti bermanfaat pada beberapa pasien. /,.#mitriptyline adalah obat terpilih untukpost-herpetic neuralgia.:ikaobat$obatan golongan antidepresan trisiklik seperti amitriptyline digunakan untuktujuananalgesik, dosisyangdigunakanlebihke"il dari dosisyangdiperlukanuntukefekantidepresan. Clehkarenaitu, padapenatalaksanaanpost-herpeticneuralgia,amitriptylinedigunakandalamdosis+&$.&mg,diberikan malam harisebelumtidur.!enggunaanobat ini harushati$hati karenadapat menimbulkansedasi dan efek antikolinergik dan D$adrenergik yang kurang baik pada jantung,termasukdapat menimbulkanhipotensi ortostatik, yangbiasanyaterjadi padapasiendenganusialanjut. amsayHunt.!emberian harus sedini$dininya untuk men"egah terjadinya paralisis. Eang biasakami berikan adalah prednison dengan dosis ,5+' mg sehari, setelah seminggudosis diturunkan se"ara bertahap.*engan dosis prednison setinggi itu imunitasakantertekansehinggalebihbaikdigabungdenganobat antiviral. *ikatakankegunaannya untuk men"egah fibrosis ganglion.+!engobatan topikal bergantung pada stadiumnya. :ika masih stadiumvesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk men"egah pe"ahnyavesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. 7ila erosif diberikan kompres terbuka,2alau terjadi ulserasi diberikan salep antibiotik.+2.1+ K!plikasi2omplikasi dari herpes zoster yang bersifat "utaneus antara lainsuperinfeksi ba"terial, skar,zostergangrenosum.)2omplikasi neurologisyangpaling seriang adalah neuralgia pas"aherpetik yaitu rasa nyeri yang timbul padadaerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh.+ 7iladaya tahan tubuh penderita mengalami penurunan, akan terjadi reaktivasi virus.Virus mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. %ni menyebabkannekrosis pada saraf serta terjadi inflamasi yang berat, danbiasanya disertai16neuralgia yang hebat.( 6yeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkanbertahun$tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari$hari.2e"enderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia/' tahun.+ Sindromramsayhunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis danotikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis 7ell), kelainankulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguanpendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan penge"apan.+!ada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpakomplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi H%V,keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering menjadiulkus dengan jaringan nekrotik.+!ada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, diantaranyaptosisparalitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, danneuritisoptik.+!aralisis motorik terdapat pada ($& - kasus, yang terjadi akibat penjalaranvirus se"ara per kontinuitatumdari ganglion sensorik ke sistemsaraf yangberdekatan.!aralisis biasanya timbul dalam+ minggusejakaitan mun"ulnyalesi.+ =elalui "abang$"abang intrakranial nervus trigeminus, VZV dapat masuk kesistem susunan saraf pusat dan menginfeksi arteri "erebal, sehingga pasien dapat17mengalami sakit kepala danhemiplegia. *enganadanya invasi viral melaluipembuluh darah, maka terapi antiviral sistemik dapat berguna..2.11 Pen'ega3an!en"egahan penyakit herpes zoster seharusnya men"akup pen"egahaninfeksi laten dan pen"egahan reaktivasi virus yang laten tersebut. 1etapi sampaisekarang belum ditemukan "ara untuk pen"egahan tersebut.(Hindari kontak lesi pada kulit penderita yang terinfeksi herpes zoster bilabelumpernahmenderitavariselaatauvaksinvarisela. Vaksinvariselaadalahvaksin yang direkomendasikan untuk anak$anak. Vaksin juga dapatdirekomendasikan untuk remaja atatu deasa yang belumpernah terkenavarisela.Vaksinasi pada usia lebih dari && tahun terbukti menurunkan kejadianherpes zoster dan post herpeti" neuralgia.sehingga vaksin herpes zosterdisarankanpadadeasausialebihdari )'tahun, setrapadaindividutertentuseperti anitahamil, orangdengankelainanimun, danbayi kurangdari (+bulan./,) 2.12 Pr!gn!sis!rognosis herpes zoster se"ara umum adalah baik.(( 2elainan pada kulitsembuh dalam aktu (/$+( hari.&6euralgia posherpetika dapat menetap selamabertahun$tahun pada &' - pasien herpes zoster di atas usia )' tahun, bila nervus18trigeminusterkena./!adaherpeszoster oftalmikusprognosisbergantungpadatindakan peraatan se"ara dini.+BAB IIIKESI4PULANHerpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat, terutama terjadi padaorang tua, yang khas ditandai adanya nyeri unilateral serta timbulnya lesivesikuler yangterbatas pada dermatomyangdipersarafi serabut saraf spinalmaupunganglionsaraf sensorikdari nervus kranialis. %nfeksi ini merupakanreaktivasi virus varisela$zoster dari infeksi endogen yang telah menetap dalambentuk laten setelah infeksi primer oleh virus.(,,,),. Setelah infeksi primer oleh virus varisela zoster atau setelah mendapatkanvaksinasi dengan virus varisela zoster yang dilemahkan, virus ini akan berdiam disel ganglionposterior susunansaraf tepi danganglionkranialis. Virus dalamkeadaandormansi ataulaten. !ada suatuketika, virus dapat bereplikasi danberjalan turun menyusuri saraf sensoris menuju ke kulit dan menimbulkanmanifestasi berupa herpes zoster. ,,),. 9ejala yang timbul berupagejala prodromal baik sistemik (demam, pusing,malaise), 19 gejala prodromal lokal (nyeri otot$tulang, gatal, pegal, dan sebagainya) !ada fase prodormal, keluhan nyeri berlangsung +$, minggu(pada 0/- darikasus) 9ambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisatadan hampir selalu unilateral.!rognosis herpes zoster se"ara umumadalah baik.2elainan pada kulitsembuh dalam aktu (/$+( hari.6euralgia posherpetika dapat menetap selamabertahun$tahun pada &' - pasien herpes zoster di atas usia )' tahun, bila nervustrigeminus terkena 20