LAMPIRAN B@1LAMPIRAN 'B'Borang JPA(T) 1/ 02BORANG PERISYTIHARAN HARTATandakan i)Kali Pertamaii)TambahanPERHATIAN :1.Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.2.Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat fotokopi.1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAIi)Nama:ii)No. Kad Pengenalan:iii)No. Fail Peribadi:iv)Jawatan / Gred:v)Alamat Tempat Bertugas:2.KETERANGAN MENGENAI KELUARGAi)Suami / IsteriPekerjaan / AlamatNamaNo. Kad PengenalanMajikan (Jika Berkaitan)a)b)........ii)Anak / TanggunganPekerjaan / AlamatNamaUmurMajikan (Jika Berkaitan)a)........b)........c)........d)........SULIT

LAMPIRAN B@23.PENDAPATAN BULANANPegawaiSuami / Isterii)Gaji:RM1901.80RM...ii)Jumlah Semua Imbuhan:kIVRM...Tetap atau Elauniii)Sewa Rumah / Kedai:RM..RM...iv)Dividen (Nyatakan):RM..RM.............v)Lain-lain (Nyatakan)............JUMLAH :KIVRM...4.TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMANPegawaiSuami / IsteriJumlahJumlahJumlahJumlahPinjaman /Pinjaman /Pinjaman /Pinjaman /TanggunganTanggunganTanggunganTanggungan(RM)(RM)(RM)(RM)Pinjaman: ....: ....: ....: ....Perumahan

Pinjaman: ....: ....KenderaanCukai: ....: ....: ....: ....PendapatanPinjaman: ....: ....: ....: ....KoperasiLain-lain: ....: ....: ....Pinjaman (B. Rakyat)JUMLAH: .:SULIT

LAMPIRAN B@3SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilikan Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)Nilai Perolehan Harta (RM)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi,(dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan RasmiHarta Dan Jumlahnya

a)Jika Pinjaman, Nyatakan :i)Jumlah Pinjamanii)Institusi memberi pinjamaniii)Tempoh bayaran balikiv)Ansuran bulananv)Tarikh ansuran pertamab)Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan :i)Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii)Harga Jualaniii)Tarikh LupusKERETA SENDIRIQSQ3576200854,000.00DIBELIRM 54000RHB BANK10 TAHUNRM 550.00Apr-08KERETA SUAMIQMJ 71002005DIBELISKUTERSUAMIQRB 95472003DIBELI

MAYBANKSENDIRI1111 3209 29206000.00GAJI SUAMICIMBSENDIRI1215-0064746-52-1200250.00GAJIB. RAKYATSENDIRI22-102-110307-420091000.00SIMPANANT. HAJISENDIRI257327550.00SIMPANAN

MAYBANKSUAMI1610 1589 22971000.00SIMPANANCIMBSUAMI1105-0083136-52-11000.00SIMPANAN

[Nota :Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti] .. (Tandatangan Ketua Jabatan) ...( HAIRULL ANN BT. ALWIE )SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilikan Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)Nilai Perolehan Harta (RM)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi,(dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan RasmiHarta Dan Jumlahnya

a)Jika Pinjaman, Nyatakan :i)Jumlah Pinjamanii)Institusi memberi pinjamaniii)Tempoh bayaran balikiv)Ansuran bulananv)Tarikh ansuran pertamab)Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan :i)Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii)Harga Jualaniii)Tarikh Lupus

[Nota :Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti] .. (Tandatangan Ketua Jabatan) ...( )SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilikan Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)Nilai Perolehan Harta (RM)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi,(dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan RasmiHarta Dan Jumlahnya

a)Jika Pinjaman, Nyatakan :i)Jumlah Pinjamanii)Institusi memberi pinjamaniii)Tempoh bayaran balikiv)Ansuran bulananv)Tarikh ansuran pertamab)Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan :i)Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii)Harga Jualaniii)Tarikh Lupus

[Nota :Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti] .. (Tandatangan Ketua Jabatan) ...( )SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilikan Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)Nilai Perolehan Harta (RM)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi,(dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan RasmiHarta Dan Jumlahnya

a)Jika Pinjaman, Nyatakan :i)Jumlah Pinjamanii)Institusi memberi pinjamaniii)Tempoh bayaran balikiv)Ansuran bulananv)Tarikh ansuran pertamab)Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan :i)Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii)Harga Jualaniii)Tarikh Lupus

[Nota :Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti] .. (Tandatangan Ketua Jabatan) ...( )

Sheet5SULIT6.PENGAKUAN PEGAWAISaya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segalamaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan...Tarikh: 27.02.2012( NUR AIDA NANI BINTI ABU SAMAT )7.URUS SETIABorang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untukpertimbangan Ketua Jabatan.Tarikh: 28.02.2012..( Tandatangan Urus Setia )Nama: SAIMI B. DRAHMANJawatan: GURU8.KEPUTUSAN KETUA JABATANSaya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.Tarikh: 01.03.2012..( Tandatangan Ketua Jabatan )Nama: KIPRAWI HJ. JELANIJawatan: NOTA :Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana Kemanterian atau jabatan, urus setia hendaklahmemastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepadaKetua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.SULIT