JABATAN FISIOLOGI, FAKULTI PERUBATAN

PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

MAKLUMAT/ REKOD PELAJAR

*Sila kembalikan borang ini bersama sekeping gambar

NO. PENDAFTARAN

(diisi oleh jabatan) /2017

NAMA

TAHAP PENGAJIAN

PhD [ ] Sarjana [ ]

Sarjana Muda [ ] Pembantu Penyelidik [ ]

Lain-lain [ ] Nyatakan:_________

NAMA PENYELIA/PENSYARAH JABATAN FISIOLOGI

NAMA & JABATAN PENYELIA LUAR

(jika luar Jabatan Fisiologi)

TAJUK PENYELIDIKAN

NO. TELEFON

E-MEL

TEMPOH PENGAJIAN/ PENYELIDIKAN DI JABATAN FISIOLOGI

(contoh: 1 Jan 2015 – 30 Jun 2015)

NOTA

TANDATANGAN KETUA JABATAN

SILA LIHAT PERATURAN MAKMAL DI BELAKANG BORANG INI

PERATURAN MAKMAL DI JABATAN FISIOLOGI

1) Jika anda adalah pelajar luar (bukan pelajar Jabatan Fisiologi), anda hendaklah membawa dan

menggunakan bahan pakai habis dari jabatan anda. ( SETUJU / TIDAK SETUJU )

2) Jika anda bekerja pada hari Sabtu dan Ahad:

a. Sila isikan tiga (3) helai Borang KEBENARAN BEKERJA DI LUAR WAKTU PEJABAT. Borang

boleh diperolehi daripada Pegawai/ PPSP Jabatan Fisiologi.

b. Borang tersebut perlu ditandatangani oleh Penyelia.

c. Borang tersebut perlu diisi sekurang-kurangnya sehari sebelum penggunaan.

d. Sekurang-kurangnya perlu ada seorang (1) teman.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

3) KUNCI

a. Pelajar TIDAK DIBENARKAN membuat salinan kunci.

b. Pelajar yang meminjam kunci perlu mencatat nama di dalam buku di bilik PPSP.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

4) PINJAMAN BARANG

a. Pelajar TIDAK DIBENARKAN memindah/ mengalih/ membawa keluar barang/alatan tanpa

kebenaran

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

5) PELUPUSAN

a. Sisa Klinikal : darah, najis hendaklah dibuang di dalam plastik kuning Biohazard. Bangkai

haiwan hendaklah disimpan di dalam freezer yang telah dikhaskan.

b. Kaca pecah atau peralatan tajam hendaklah dibuang ke dalam Sharp Bin.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

6) KEROSAKAN ALAT

a. Pelajar perlu membuat laporan dengan mengisi borang KEW-PA 9 dan diserahkan kepada

pegawai bertanggungjawab (PIC). Borang boleh diperolehi dari PPSP Kanan.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

7) Pelan dan nombor telefon kecemasan boleh diperolehi di Papan Sudut 5S.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

8) Pelajar perlu mematuhi peraturan asas makmal seperti memakai lab coat, kasut dan PPE yang

bersesuaian. ( SETUJU / TIDAK SETUJU )

9) Saya berjanji akan menjaga dan menggunakan peralatan makmal di Jabatan Fisiologi dengan baik.

( SETUJU / TIDAK SETUJU )

PERAKUAN

Saya telah BACA, FAHAM dan BERSETUJU untuk mematuhi peraturan makmal di atas. Saya juga mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.

TARIKH

TANDATANGAN PEMOHON

*Sila kembalikan borang ini ke Jabatan Fisiologi sebelum menggunakan fasiliti di makmal

JABATAN FISIOLOGI, FAKULTI PERUBATAN

PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

BORANG PENGGUNAAN PERALATAN MAKMAL

BIL. NAMA ALAT PEGAWAI

BERTANGGUNGJAWAB (PIC)*

NO. SAMBUNGAN*

TANDATANGAN PEGAWAI

BERTANGGUNGJAWAB

Nota:

Setiap pengguna perlu berjumpa dengan pegawai bertanggungjawab (PIC) bagi setiap peralatan

yang hendak digunakan.

Pegawai bertanggungjawab akan menandatangani borang ini sekiranya pengguna telah

menunjukkan tahap kompentesi dalam menggunakan peralatan tersebut.

Tindakan akan dikenakan kepada pengguna yang menggunakan peralatan jabatan tanpa

pengetahuan atau tidak menjalani latihan bersama pegawai bertanggungjawab.

*akan diisi oleh jabatan