Panduan Perawatan Perioperatif Pada Operasi Kolon Elektif: Rekomendasi Perhimpunan Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

U.O. Gustafsson, M.J. Scott, W. Schwenk, N. Demartines, D. Roulin, N. Francis, C.E. McNaught, J. MacFie, A.S. Liberman, M. Soop, A. Hill, R.H. Kennedy, D.N. Lobo, K. Fearon, dan O. LjungqvistClinical Nutrition, 2012; 31: 783-800

1. PendahuluanPenundaan sampai pemulihan penuh setelah operasi abdomen besar telah diperbaiki dengan pengenalan serangkaian perawatan berbasis bukti yang mencakup seluruh periode perioperatif dan telah dirumuskan menjadi protokol standar. Dibandingkan dengan penanganan secara tradisional, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) memberikan perubahan mendasar dalam perawatan perioperatif. Jalur perawatan ERAS mengurangi stress pembedahan, menjaga fungsi fisiologis pasca operasi dan meningkatkan mobilisasi setelah pembedahan. Hal ini menurunkan tingkat morbiditas, mempercepat masa pemulihan dan memperpendek lama tinggal di Rumah Sakit (LOSH). Beberapa versi Enhanced-Recovery Programs telah diterbitkan selama bertahun-tahun.Artikel ini merupakan hasil kerjasama dari perhimpunan ERAS (www.erassociety.org), International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN; www.iasmen.org) dan The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) untuk menyajikan konsensus perawatan perioperative untuk operasi kolon yang telah diperbarui dan diperluas berdasarkan bukti terbaru2. Metode2.1 Pencarian LiteraturPara penulis bertemu pada April 2011 dan menyepakati tentang topik yang dimasukkan dan dialokasikan. Pencarian literature utama menggunakan database MEDLINE, Embase dan Cochrane untuk mengidentifikasi publikasi yang relevan antara Januari 1966 dan Januari 2012. Istilah-istilah utama subyek medis digunakan, dan juga istilah-istilah yang dimasukkan dalam pencarian seperti kelompok pasien, intervensi dan outcome. Kata kunci yang disertakan antara lain kolon, peningkatan pemulihan dan fast track. Daftar pustaka dari semua artikel yang memenuhi syarat kemudian diperiksa untuk penelitian lain yang relevan. Prosiding konferensi tidak dicari. Kontribusi ahli datang dari dalam kelompok kerja perhimpunan ERAS melalui review sistematik2.2 Pemilihan StudiJudul dan abstrak disaring oleh reviewer individu untuk mengidentifikasi artikel yang berpotensi relevan. Perbedaan dalam penilaian diselesaikan oleh penulis senior dan review sistematik dalam kelompok kerja perhimpunan ERAS. Review, seri kasus, studi non-acak, studi acak terkontrol, meta-analisis dan review sistematis ditinjau untuk setiap topik.2.3 Pengkajian kualitas dan analisis dataKualitas metodologis penelitian dinilai menggunakan checklist Cochrane. Kekuatan bukti dan kesimpulan dinilai dan disetujui oleh semua penulis pada Mei 2012. Kualitas bukti dan rekomendasi dievaluasi berdasarkan sistem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Mengutip dari pedoman GRADE, rekomendasi diberikan sebagai berikut: "Rekomendasi kuat menunjukkan bahwa panel yakin bahwa efek yang diinginkan dari kepatuhan terhadap rekomendasi lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan". "Rekomendasi lemah menunjukkan bahwa efek yang diinginkan dari kepatuhan terhadap rekomendasi mungkin lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan, tapi panel kurang percaya diri". Rekomendasi didasarkan tidak hanya pada kualitas bukti ("tinggi", "sedang", "rendah" dan "sangat rendah") tetapi juga pada keseimbangan antara efek yang diinginkan dan tidak diinginkan; dan pada nilai-nilai dan preferensi. Yang terakhir menyiratkan bahwa, dalam beberapa kasus, rekomendasi yang kuat dapat dicapai dari data berkualitas rendah dan sebaliknya.3. Bukti dasar dan item rekomendasi ERAS3.1 Informasi praadmisi, edukasi dan konselingInformasi rinci diberikan kepada pasien sebelum prosedur tentang pembedahan dan prosedur anestesi dapat mengurangi ketakutan dan kecemasan dan meningkatkan pemulihan pasca operasi dan mempercepat pasien keluar rumah sakit. Sebuah intervensi psikologis pra operasi, yang bertujuan untuk mengurangi kecemasan pasien, juga dapat meningkatkan penyembuhan luka dan pemulihan setelah operasi laparoskopi. Konseling pribadi, selebaran atau informasi multimedia yang berisi penjelasan dari prosedur bersama dengan hal-hal yang harus dilakukan pasien dapat meningkatkan pemberian makanan perioperatif, mobilisasi pasca operasi yang lebih awal, kontrol nyeri, dan fisioterapi pernapasan; sehingga dapat mengurangi prevalensi komplikasi. Idealnya, pasien dan keluarga/pemberi perawatan harus bertemu dengan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat.Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus secara rutin menerima konseling pre operasi secara khusus (hanya dapat bermanfaat dan tidak berbahaya).Tingkat bukti: Rendah (kualitas penelitian, endpoint tidak pasti)Kelas rekomendasi: Kuat3.2 Optimalisasi praoperasiDelapan uji coba acak yang terkontrol (RCT) telah dilakukan di berbagai setting menyelidiki peran kondisi fisik pra operasi (Prehab) pada hasil pembedahan. Setting pembedahannya adalah bedah umum abdomen, bedah kardiotoraks dan bedah ortopedi. Meskipun ada berbagai tingkat perbaikan dalam fungsi fisiologis dan pemulihan post operasi, hanya 1 studi menemukan peningkatan fungsi fisiologis yang berhubungan dengan peningkatan pemulihan paska operasi. Hasil ini mungkin telah dipengaruhi oleh: kurangnya endpoint fisiologis yang sesuai; studi yang dilakukan dalam kohort lansia; rejimen latihan intensif yang berlebihan; dan kurangnya kepatuhan terhadap program yang ditunjuk. Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan menyelidiki prehab pada populasi pasien yang lebih muda. Ada juga kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut ke metode yang dapat meningkatkan kepatuhan terhadap Prehab. Hal ini berlaku secara umum bahwa optimasi medis praoperasi diperlukan sebelum operasi. Peminum alkohol berlebihan memiliki peningkatan dua-sampai-tiga kali lipat morbiditas pasca operasi, komplikasi yang paling sering terjadi adalah perdarahan, luka dan komplikasi cardiopulmonary. Bebas pantangan selama satu bulan sebelum operasi dapat mengurangi morbiditas pasca operasi dengan meningkatkan fungsi organ. Merokok adalah faktor lain pasien yang memiliki pengaruh negatif pada pemulihan. Perokok memiliki peningkatan risiko pasca operasi untuk komplikasi paru-paru dan luka. Satu bulan bebas rokok diperlukan untuk mengurangi timbulnya komplikasiRingkasan dan rekomendasi: Meningkatkan latihan sebelum operasi mungkin bermanfaat. Merokok harus dihentikan 4 minggu sebelum operasi dan peminum alkohol harus menghentikan semua konsumsi alkohol 4 minggu sebelum operasi (hanya dapat bermanfaat dan tidak berbahaya).Tingkat bukti: Prehab: Sangat rendah (inkonsistensi)Alkohol: Rendah (hanya satu RCT berkualitas tinggi)Merokok: TinggiKelas Rekomendasi: Prehab: Tidak adaAlkohol: KuatMerokok: Kuat3.3 Persiapan usus pra operatifPersiapan usus/bowel secara mekanik (MBP) memiliki efek fisiologis yang merugikan terkait dengan dehidrasi, yang membuat pasien distress, dan berhubungan dengan ileus berkepanjangan setelah operasi kolon. Selain itu, telah ditunjukkan bahwa pasien yang menerima MBP memiliki kecenderungan insiden yang lebih tinggi untuk keluarnya isi usus, yang dapat meningkatkan keparahan komplikasi pasca operasi. Dengan demikian, "dogma" dilakukan MBP sebelum operasi elektif perut telah sangat pertanyakan. Review terakhir The Cochrane pada tahun 2011 (yang termasuk 18 RCT dengan 5805 pasien yang menjalani operasi elektif kolorektal) tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara pasien dengan MBP dibandingkan tanpa MBP, atau dengan MBP dibandingkan enema dubur saja, dalam hal kebocoran anastomosis, tingkat kematian, kebutuhan untuk operasi ulang dan luka infeksi.Sebagian besar RCT pada MBP telah memasukkan pasien yang menjalani operasi kolorektal terbuka, dan ekstrapolasi untuk operasi laparoskopi mungkin perlu dipertanyakan. Beberapa ahli bedah berpendapat bahwa MBP membuat operasi laparoskopi secara teknis lebih mudah. Telah terbukti bahwa laparoskopi kolektomi dapat dilakukan dengan aman tanpa MBP pra operasi. Meskipun demikian, pencarian lokasi tumor kecil secara tepat akan lebih sulit dengan laparoskopi karena kehilangan palpasi, sehingga membutuhkan kolonoskopi intraoperatif dengan MBP pra operasi. Namun, tattoo pra operasi akan meniadakan kebutuhan tersebut.Ringkasan dan rekomendasi: MBP tidak boleh digunakan secara rutin dalam operasi kolon.Tingkat bukti: TinggiKelas rekomendasi: Kuat3.4 Puasa pra operasi dan pemberian karbohidratPuasa sejak tengah malam telah menjadi praktek standar dengan keyakinan bahwa ini akan menjaga perut menjadi kosong dan dengan demikian mengurangi risiko aspirasi paru pada operasi elektif. Tidak pernah ada bukti ilmiah di balik dogma ini. Sebuah meta-analisis dalam review Cochrane pada 22 RCT menunjukkan bahwa puasa sejak tengah malam tidak mengurangi konten lambung atau meningkatkan pH cairan lambung dibandingkan dengan pasien diperbolehkan mendapat asupan bebas cairan jernih sampai 2 jam sebelum anestesi untuk operasi. Sama halnya dengan, asupan cairan jernih 2 jam sebelum operasi tidak meningkatkan prevalensi komplikasi. National and European Anaesthesia Societies sekarang merekomendasikan asupan cairan jernih sampai 2 jam sebelum induksi anestesi serta puasa 6-jam untuk makanan padat. Pasien obese (dan bahkan obese morbid) telah dilaporkan memiliki karakteristik pengosongan lambung yang sama dengan pasien normal. Pasien diabetes dengan neuropati mungkin mengalami penundaan pengosongan lambung untuk makanan padat, sehingga kemungkinan meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi. Tidak ada data konklusif yang menunjukkan penundaan pengosongan lambung untuk cairan. Pasien dengan diabetes mellitus tipe-2 tanpa komplikasi dilaporkan memiliki pengosongan lambung yang normal. Ketika diberikan bersama dengan obat diabetes normal, pengosongan lambung dari minuman karbohidrat terbukti normal. Efektivitas klinis pemberian karbohidrat pra operasi belum ditetapkan pada sbyek diabetes. Dengan memberikan cairan jernih yang mengandung konsentrasi karbohidrat kompleks yang relatif tinggi sebelum anestesi, pasien dapat menjalani operasi dalam keadaan metabolik sudah makan. Empat ratus mililiter minuman 12,5% dari maltodekstrin telah terbukti mengurangi rasa haus pra operasi, kelaparan, dan kecemasan serta resistensi insulin pasca operasi. Pemberian karbohidrat menghasilkan kehilangan nitrogen dan protein yang lebih sedikit pasca operasi dan lebih baik dalam mempertahankan massa tubuh dan kekuatan otot. Data dari beberapa RCT mengindikasikan percepatan pemulihan, dan data awal dari meta-analisis menunjukkan pasien yang menerima loading karbohidrat pra operasi bedah abdomen mayor meninggalkan rumah sakit lebih cepat satu hari.Ringkasan dan rekomendasi: asupan cairan jernih harus diizinkan hingga 2 jam dan makanan padat hingga 6 jam sebelum induksi anestesi. Pada pasien yang pengosongan lambungnya mungkin tertunda (duodenum obstruksi dll) langkah-langkah keamanan khusus harus dilakukan untuk induksi anestesi. Pemberian karbohidrat oral pra operasi harus dilakukan secara rutin. Pada pasien diabetes pemberian karbohidrat dapat diberikan bersama dengan obat diabetes.Tingkat bukti: Padat dan cairan (keseluruhan): Sedang (kualitas penelitian)Pasien diabetes: Rendah (inkonsistensi)Loading karbohidrat (keseluruhan): Rendah (inkonsistensi, kualitas penelitian)Pasien diabetes: Sangat rendah (beberapa studi, kualitas rendah)Kelas rekomendasi: Pedoman puasa: KuatMinuman karbohidrat pra operasi: KuatMinuman karbohidrat pra operasi, pasien diabetes: Lemah3.5. Obat PraanestetikPendidikan pra operasi dapat mengurangi kecemasan pasien ke tingkat yang dapat diterima tanpa perlu obat anxiolytic. Menghindari waktu lapar berkepanjangan dan berpegang pada pedoman ERAS pada loading karbohidrat juga memberikan keuntungan. Pra medikasi sedatif long-acting harus dihindari dalam waktu 12 jam operasi karena dapat mempengaruhi langsung pemulihan pasca operasi dengan merusak mobilitas dan asupan oral. Pada tahun 2009, sebuah review Cochrane pada pra medikasi untuk anxiolysis untuk day surgery dewasa menyimpulkan bahwa pasien yang menerima anxiolytics oral dapat pulang dari rumah sakit seperti biasa tetapi beberapa studi menunjukkan adanya penurunan fungsi psikomotorik 4 jam pasca operasi, yang mengurangi kemampuan pasien untuk mobilisasi, makan dan minum. Administrasi sedatif untuk anxiolysis (terutama melalui rute oral) dapat tak terduga, dan sulit untuk memfasilitasi secara efektif untuk pasien yang masuk pada hari operasi, sehingga sebaiknya dihindari. Jika perlu, obat bius kerja cepat (misalnya, fentanyl dikombinasikan dengan dosis tambahan kecil midazolam atau propofol) dapat diberikan di bawah pengawasan untuk memfasilitasi prosedur anestesi regional seperti anestesi spinal atau thoracic epidural placement sebelum induksi anestesi dengan sisa efek yang minimal pada akhir operasi.Ringkasan dan rekomendasi: Pasien tidak boleh secara rutin menerima obat sedatif kerja lambat ataupun cepat sebelum operasi karena dapat menunda pemulihan pasca operasi. Jika memang perlu, obat intravena kerja cepat dapat dititrasi dengan hati-hati oleh dokter anestesi untuk memfasilitasi administrasi epidural atau spinal analgesia dengan aman karena ini tidak mempengaruhi pemulihan secara signifikan.Tingkat bukti: obat sedatif: TinggiKelas rekomendasi: Kuat

3.6. Profilaksis terhadap tromboemboliInsiden asimtomatik deep vein thrombosis (DVT) pada pasien bedah kolorektal tanpa thromboprophylaxis adalah 30%, dengan emboli paru yang fatal (PE) terjadi pada 1% dari subyek. Pasien dengan penyakit ganas, operasi panggul sebelumnya, minum kortikosteroid pra operasi, komorbiditas luas dan keadaan hypercoaguable mempunyai resiko lebih tinggi. Semua pasien kolorektal harus menerima thromboprophylaxis mekanis dengan kompresi well-fitted stoking karena ini telah terbukti secara signifikan mengurangi prevalensi DVT di-pasien rumah sakit. Penambahan kompresi pneumatik intermiten juga harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan penyakit ganas atau yang telah melakukan operasi panggul. Ada bukti luas yang mendukung penggunaan thromboprophylaxis farmakologi dengan heparin dengan berat molekuler rendah (LMWH) atau heparin tak terpecah. Sebuah studi terbaru dari 4195 pasien kolorektal menunjukkan bahwa farmakologi profilaksis mengurangi prevalensi gejala tromboemboli vena (VTE) dari 1,8% menjadi 1,1% dan juga mengurangi kematian kanker kolorektal secara keseluruhan. LMWH satu kali sehari sama efektifnya dengan administration dua kali sehari. Risiko perdarahan pasca operasi, heparin-induced trombocytopaenia dan epidural hematoma dengan cedera permanen adalah jarang (skenario terbaik / terburuk, 1 di 54.000 / 1 di 24.000). Penggunaan kateter epidural disarankan tidak dilakukan atau dilepas dalam 12 jam administrasi heparin.Penggunaan VTE-profilaksis untuk operasi pada pasien telah ditetapkan, tetapi manfaat pemanjangan profilaksis selama 28 hari setelah kelluar dari rumah sakit masih kontroversial. Sebuah meta-analisis Cochrane dari empat RCT menunjukkan penurunan prevalensi symptomatic DVT yang signifikan pada pasien dengan pemanjangan profilaksis dari 1,7% menjadi 0,2% (confidence interval (CI) 0.06 - 0.80; P = 0,02; jumlah diperlukan untuk mengobati = 66). Dalam audit Amerika dari 52.555 pasien yang masuk ke dalam database National Surgical Quality Improvement dari 2005-2008, prevalensi gejala awal VTE pasca-keluar rumah sakit lebih rendah pada 0,67%. Ini akan menunjukkan bahwa > 200 pasien harus menerima thromboprophylaxis untuk mencegah satu seri gejala VTE. Analisis biaya untuk profilaaksis dilakukan leh institusi nasional kesehatan dan klinikal menunjukkan bahwa penggunaan profilaksis adalah efektif untuk pasien operasi kanker, namun bukti ini hanya didasarkan pada 3 RCT. Kebijakan universal untuk thromboprophylaxis yang diperpanjang mungkin tidak tepat dalam semua pasien kolorektal, terutama pada pasien yang memiliki invasi minimal atau operasi laparoskopi, di mana risiko VTE mungkin lebih rendah. Pedoman internasional saat ini menganjurkan penggunaannya pada pasien yang telah menjalani operasi mayor kanker di perut atau pelvis.Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus mengenakan stoking kompresi wellfitting, memiliki kompresi pneumatik intermiten, dan mendapatkan profilaksis farmakologis dengan LMWH. Profilaksis diperpanjang selama 28 hari harus diberikan untuk pasien dengan kanker kolorektal.Tingkat bukti: stoking, kompresi, LMVH, pemanjangan profilaksis: TinggiKelas rekomendasi: Kuat3.7. Profilaksis antimikroba dan persiapan kulitDalam Cochrane review pada profilaksis antimikroba di operasi kolorektal, penulis menyimpulkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis untuk pasien yang menjalani operasi kolorektal adalah penting untuk mengurangi risiko infeksi luka operasi. Untuk antibiotik intravena, telah disetujui bahwa waktu terbaik untuk pemberiaan adalah 30-60 menit sebelum insisi dilakukan. Dosis pengulangan selama pemanjangan prosedur kemungkinan menguntungkan. Waktu pemberian antibiotik oral lebih tidak tentu, khususnya pada masalah rekomendasi saat ini terhadap pembersihan mekanik usus sebelum operasi, karena antibiotik oral belum diteliti di usus tanpa pembersihan. Antibiotik yang diberikan harus mencakup anti bakteri aerob dan anaerob. Sebuah penelitian yang membandingkan beberapa jenis pembersihan kulit menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan infeksi luka operasi adalah 40% lebih rendah di kelompok konsentrasi chlorhexidine-alkohol daripada di kelompok povidone iodine. Namun, ada risiko fire-based injuries dan burn injuries jika diathermy digunakan dengan larutan kulit berbasis alkohol. kliping rambut dikaitkan dengan infeksi luka operasi yang lebih sedikit dari pada mencukur dengan pisau cukur saat pembuangan rambut diperlukan sebelum operasi, meskipun waktu pembuangan rambut tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir.Ringkasan dan rekomendasi: profilaksis rutin dengan antibiotik intravena harus diberikan 30 - 60 menit sebelum memulai operasi kolorektal. Dosis tambahan harus diberikan selama prosedur memanjang sesuai dengan waktu paruh dari obat yang digunakan.Tingkat bukti: profilaksis antibiotik, preparat chlorhexidine-alkohol: TinggiKelas rekomendasi: Kuat3.8. Protokol anestesi standarTidak ada RCT yang membandingkan teknik anestesi umum untuk operasi kolorektal. Wajar untuk menggunakan opioid kerja cepat seperti fentanil, alfentanil, atau infus remifentanil. Relaksan otot kerja cepat dapat dititrasi menggunakan neuromuscular monitoring. Mempertahankan deep neuromuscular block selama operasi membantu untuk memfasilitasi visi dan akses operasi. Anestesi dapat dipertahankan dengan menggunakan anestesi inhalasi kerja cepat seperti sevofluran atau desflurane di udara kaya oksigen. Atau, total anestesi intravena (TIVA) menggunakan target controlled infused pump dapat dimanfaatkan, dan mungkin bermanfaat pada pasien rentan mual dan muntah pasca operasi (PONV).Pada populasi lansia, ada peningkatan bukti bahwa obat bius yang terlalu dalam dapat berbahaya dan dapat meningkatkan risiko kebingungan pasca operasi. Menggunakan monitor indeks bispectral (BIS) dapat membantu untuk mentitrasi kedalaman anestesi yang minimal dalam kelompok pasien.Dokter anestesi bertanggung jawab terhadap tiga elemen kunci yang mempengaruhi hasil akhir setelah operasi: reaksi stress akibat operasi, terapi cairan, dan analgesia. Kesadaran akan pentingnya komponen-komponen ERAS telah mengakibatkan adanya deskripsi dari "pendekatan trimodal" untuk mengoptimalkan hasil akhir dalam operasi laparoskopi untuk anestesi. Penambahan anestesi blok regional yang digunakan dengan anestesi general selama operasi dapat meminimalkan kebutuhan akan untuk opiat intravena pasca operasi, sehingga memungkinkan awakening yang cepat dari anestesi yang dapat memfasilitasi asupan enteral awal dan mobilisasi pada hari operasi. Dalam operasi terbuka, penggunaan analgesia epidural telah terbukti lebih unggul daripada alternatif lain berbasis opioid untuk beberapa hasil akhir penting, termasuk sakit, PONV dan komplikasi. Dalam operasi laparoskopi, data yang muncul menunjukkan bahwa metode alternatif seperti anestesi spinal, lidocain intravena dan patient-controlled anaesthesia (PCA) mungkin sama efektif. Blok regional juga dapat mengurangi reaksi stress. Ini termasuk mengurangi resistensi insulin (mekanisme utama di balik hiperglikemia). Pemantauan glukosa penting dikarenakan hiperglikemia dapat menyebabkan peningkatan prevalensi komplikasi pasca operasi, meskipun penggunaan rejimen insulin intensif harus seimbang terhadap risiko hypoglycaemia. Selama operasi, pengiriman cairan harus ditargetkan terhadap pengukuran fisiologis dan tekanan arteri rerata dipertahankan menggunakan vasopressor saat normovolaemia telah didapatkan sehingga kelebihan garam dan air dapat dihindari. Hal ini terutama penting jika menggunakan anestesi epidural untuk mempertahankan aliran darah ke usus. Pemantauan curah jantung invasif minimal sedang semakin digunakan untuk terapi cairan. Rockall et al. telah menunjukkan LOSH yang singkat secara konsisten menggunakan pemantauan Doppler esofagus untuk mengarahkan cairan sesuai kebutuhan dasar individu pada pasien yang menerima morfin (2,8 hari), epidural (3,7 hari) dan spinal (2,7 hari) anaesthesia. Ultra-short LOSH ( 20% tinggi di kedua studi pada uji coba pertama dan pada kelompok terbuka uji coba kedua, tetapi dapat diterima sebesar 5% pada kelompok laparoskopi di studi uji coba tersebut.Baru-baru ini, studi Laparoscopy and/or Fast track Multimodal Management Versus Standart Care (LAFA) melaporkan hasil dari RCT multisenter mereka yang mengacak antara laparoskopi dan kolektomi segmental terbuka pada 9 center Belanda. Median primer dan total lama tinggal di rumah sakit adalah 2-hari lebih pendek setelah reseksi laparoskopi. Analisis regresi menunjukkan bahwa operasi laparoskopi dalah satu-satunya faktor prediktif untuk mengurangi lama tinggal di rumah sakit dan morbiditas. Sebuah analisis rinci telah menyarankan bahwa laparoskopi memiliki potensi untuk digunakan dalam > 90% pasien menjalani operasi elektif untuk kanker kolorektal, dan tingkat konversi yang didapatkan =10%. Tantangan cairan ini diulang setiap 10-15 menit sampai tidak ada lagi peningkatan stroke volume. Pada titik ini, stroke volume "dioptimalkan". Sebuah meta-analisis dari penggunaan OD untuk terapi cairan tertarget di operasi mayor telah menunjukkan LOSH, komplikasi lebih sedikit, fungsi usus kembali lebih cepat, tingkat infeksi berkurang, kurang mual dan muntah, insiden cedera ginjal akut lebih rendah, dan mungkin peningkatan kelangsungan hidup setelah operasi. Ada beberapa studi menggunakan OD dalam protokol ERAS untuk operasi kolorektal, terutama di operasi laparoskopi. Pada tahun 2009, Senagore et al. menunjukkan manfaat minimal dari hasil akhir ketika membandingkan pemberian larutan garam seimbang berorientasi tujuan atau hetastarch menggunakan OD dalam protokol ERAS. Mereka menyimpulkan, bagaimanapun, lebih sedikit kristaloid yang diberikan melalui OD.Monitor curah jantung invasif minimal lainnya yang menggunakan analisis gelombang arteri atau toraks bioimpedance/bioreactance tersedia tetapi tidak ada RCT tentang penggunakan perangkat ini dalam operasi kolorektal elektif. Variabel dinamis menggunakan analisis gelombang arteri seperti variasi stroke volume (SVV) atau variasi tekanan nadi (PPV) telah ditunjukkan pada pasien berventilasi untuk membantu memprediksi respon cairan. Keuntungan dari analisis gelombang arteri adalah dapat digunakan pasca operasi untuk menargetkan stroke volume dan curah jantung.Kateter vena sentral tidak secara rutin digunakan untuk pemantauan tekanan vena sentral karena ini adalah prediktor yang buruk untuk menilai respon cairan. Oleh karena itu, cvc hanya dilakukan jika akses vena sentral dibutuhkan untuk infus obat. Penggunaan saturasi vena sentral untuk mewakili ekstraksi oksigen pada awal periode pasca operasi untuk memandu terapi cairan telah divalidasi oleh beberapa penelitian, dan mungkin berguna pada pasien risiko tinggi. Cairan intravena pasca operasi harus diminimalkan untuk mempertahankan normovolaemia dan menghindari kelebihan cairan. Jalur enteral harus digunakan sebagai pilihan dan tetesan dihentikan pada kesempatan paling awal (sebaiknya tidak lebih dari keesokan paginya). Secara tradisional, ada keengganan untuk melepas tetesan pada pasien dengan TEA. Pasien normovolemic hipotensi dengan TEA harus ditangani dengan vasopressor dan tidak kelebihan cairan. Kristaloid yang seimbang telah terbukti lebih unggul daripada 0,9% salin untuk mempertahankan kesembangan elektrolit.Ringkasan dan rekomendasi: Keseimbagan kristaloid lebih dipilih daripada 0,9% salin. Dalam operasi terbuka, pasien harus menerima cairan intraoperatif (koloid dan kristaloid) dipandu oleh pengukuran aliran untuk mengoptimalkan curah jantung. Pengukuran aliran juga harus dipertimbangkan jika: pasien berisiko tinggi dengan komorbiditas; jika kehilangan darah> 7 ml/kg; atau dalam prosedur berkepanjangan. Vasopressor harus dipertimbangkan untuk manajemen epidural induced hipotensi intra dan pasca operasi dengan anggapan pasien normovolaemic.Rute enteral untuk cairan pasca operasi harus digunakan sedini mungkin, dan cairan intravena harus dihentikan sesegera mungkin.Tingkat bukti: keseimbangan kristaloid: TinggiPengukuran aliran dalam operasi terbuka: TinggiPengukuran aliran pada pasien lain: Sedang (data ekstrapolasi). Vasopressor: TinggiAwal rute enteral: TinggiKelas rekomendasi: Kuat3.14. Drainase dari rongga peritoneum setelah anastomosis kolonDrainase peritoneum secara tradisional telah digunakan untuk mencegah akumulasi cairan di dasar diseksi, infeksi, dan gangguan anastomosis. Setidaknya 8 RCT dari ~=1390 peserta telah menguji khasiat drainase di operasi kolorektal; mayoritas uji coba mengevaluasi closed suction drainage selama 3-7 hari pada operasi kolon elektif. Meta-analisis tidak menunjukkan efek pada anastomosis dehiscence, infeksi luka, operasi ulang, komplikasi ekstra-abdomen atau mortalitas. Subkelompok analisis uji coba di reseksi kolon elektif menunjukkann hal yang sama.Drainase peri-anastomosis juga telah dipikirkan untuk memungkinkan deteksi awal dan / atau kontrol dehiscence anastomosis. Namun, data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa konten enterik atau nanah yang diamati hanya 1 di 20 drain pada pasien dengan kebocoran klinis.Dengan demikian, drainase peritoneal tidak dikaitkan dengan keuntungan atau kelemahan apapun dalam literatur yang ada. Pengamatan empiris menunjukkan bahwa banyak sistem drainase secara signifikan mengganggu mobilisasi independen.Ringkasan dan rekomendasi: drainase rutin dianjurkan karena merupakan intervensi yang tidak didukung yang mungkin mengganggu mobilisasi.Tingkat bukti: TinggiKelas rekomendasi: Kuat3.15. Drainase urinDrainase bladder digunakan selama dan setelah operasi mayor untuk memonitor keluaran urin dan mencegah retensi urin. Bukti yang ada hanyalah bukti tingkat rendah mengenai nilai klinis pantauan keluaran urin perioperatif; dalam studi observasional di operasi non-jantung, keluaran urin intraoperatif bukan merupakan prediktor untuk fungsi ginjal atau injuri ginjal akut.Sebuah durasi singkat drainase transurethral digunakan karena meningkatkan durasi berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi saluran kencing (ISK). Dalam uji coba acak baru-baru ini pencabutan kateter transurethral lebih awal (hari 1, n = 105) dibandingkan dengan standar (sekitar 4 hari, n = 110) pada pasien yang memiliki operasi perut mayor dan operasi toraks, prevalensi ISK berkurang secara signifikan dengan pencabutan awal (2% banding 14%).Telah diusulkan bahwa drainase urin diperlukan untuk durasi analgesia epidural. Namun, semua pasien di percobaan memiliki TEA untuk >=3 hari, dan tingkat retensi urin tidak berbeda secara signifikan antara kelompok 1 hari dan kelompok 4-hari (8% dibandingkan 2% kateterisasi single in-out; 3% dibandingkan 0% kateterisasi 24-jam). Ini menegaskan temuan dari studi prospektif tidak terkontrol pada 100 pasien yang diobati dengan 48-jam TEA setelah reseksi kolon terbuka yang kateter transurethralnya dicabut pada pagi hari setelah operasi. Beberapa 9% memiliki retensi urin dan 4% memiliki UTI.Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa kateterisasi kandung kemih suprapubik pada operasi perut dikaitkan dengan tingkat bakteriuria yang lebih rendah dan ketidaknyamanan pasien lebih rendah dari drainase transurethral. Namun, data ini relevan untuk drainase urin berdurasi 4-7 hari; manfaat dari kateterisasi suprapubik di drainase transurethral jangka pendek tidak pasti.Ringkasan dan rekomendasi: drainase kandung kemih transurethral rutin untuk 1-2 hari dianjurkan. Kateter kandung kemih dapat dicabut terlepas dari penggunaan atau durasi TEA.Tingkat bukti: Rendah (beberapa studi, ekstrapolasi data)Rekomendasi kelas: drainase kandung kemih rutin: KuatPencabutan awal jika epidural digunakan: Lemah3.16. Pencegahan ileus pasca operasi (termasuk penggunaan pencahar pasca operasi)Pencegahan ileus pasca operasi adalah penyebab utama tertundanya keluar rumah sakit setelah operasi perut dan juga tujuan utama dari protokol enhanced recovery. Tidak ada agen prokinetik yang telah terbukti efektif dalam pelemahan atau mengobati ileus pasca operasi, namun beberapa intervensi lainnya telah berhasil. Analgesia midthoracic epidural dibandingkan dengan analgesia opioid intravena sangat efektif untuk mencegah ileus pascaoperasi. Overloading cairan selama dan setelah operasi fungsi gastrointestinal dan harus dihindari. Menghindari dekompresi nasogastrik dapat mengurangi durasi ileus pasca operasi. Reseksi kolon yang dibantu laparoskopi juga mengarah ke kembalinnya fungsi usus lebh cepat, serta kembalinya diet oral, dibandingkan dengan operasi terbuka. Efek laparoskopi dibandingkan dengan operasi terbuka ini telah dibuktikan dalam RCT terbaru di bawah perawatan perioperatif tradisional serta ERAS. Magnesium oksida oral ditunjukkan untuk mempromosikan fungsi usus pasca operasi dalam RCT double-blind di histerektomi perut dan dalam laporan dari program enhanced recovery yang telah ditetapkan pada reseksi kolon. Percobaan acak lain pada reseksi liver menunjukkan magnesium oral meningkatkan kembalinya fungsi usus pada setting ERAS, sedangkan RCT kecil (49 pasien) gagal menunjukkan pengaruh yang signifikan dari magnesium oral pada waktu flatus pertama atau pergerakan usus (18,0 dibandingkan 14,0 dan 42 dibandingkan 50 jam; masing-masing p> 0,15) atau asupan cairan awal, minuman protein, makanan padat, mual dan muntah, mobilisasi atau LOSH dalam protokol ERAS yang telah ditetapkan. Bisacodyl (10 mg, P.O.) diberikan dua kali sehari sejak sebelum operasi sampai tiga hari pasca operasi meningkatkan fungsi usus pasca operasi di sebuah RCT dengan 189 pasien yang menjalani operasi kolorektal. Tidak ada efek bisacodyl pada toleransi terhadap makanan padat atau LOSH. Alvimopan (antagonis alpha opioid reseptor disetujui untuk penggunaan klinis di ileus pasca operasi) diberikan melalui rute oral mempercepat pemulihan gastrointestinal dan mengurangi LOSH pada pasien yang menjalani reseksi kolon terbuka yang mendapatkan analgesia opioid pasca operasi. Penggunaan permen karet perioperatif memiliki efek positif pada ileus durasi pasca operasi.Ringkasan dan rekomendasi: analgesia epidural Mid-thoracic dan operasi laparoskopi harus dimanfaatkan dalam operasi kolon jika mungkin. Kelebihan cairan dan dekompresi nasogastrik harus dihindari. Mengunyah permen karet dapat direkomendasikan, sedangkan pemberian magnesium dan alvimopan oral (bila menggunakan analgesia berbasis opioid) dapat diberikan.Tingkat bukti: epidural thoracic, laparoskopi: TinggiPermen karet: sedangMagnesium oral, alvimopan (bila menggunakan opioid): Rendah (Ekstrapolasi data)Kelas rekomendasi: epidural thoracic, kelebihan cairan, dekompresi nasogastric, permen karet, alvimopan (bila menggunakan opoids): KuatMagnesium oral: Lemah3.17. Analgesia pasca operasiRegimen analgesik yang optimal untuk operasi mayor harus memberikan: pereda nyeri yang baik; memungkinkan mobilisasi dini, kembalinya fungsi usus dan makan dini; dan tidak menyebabkan komplikasi. Ada peningkatan akan pengakuan terhadap berbagai jenis regimen analgesik yang lebih cocok untuk jenis operasi tertentu dan insisi.Landasan analgesia tetap analgesia multimodal menggabungkan analgesia regional atau teknik anestesi lokal dan mencoba untuk menghindari opioid parenteral dan efek sampingnya.3.17.1. Analgesia pasca operasi di operasi terbukaUntuk membuka laparotomi midline, TEA adalah teknik analgesik optimal yang telah ditetapkan. TEA menawarkan analgesia unggul dalam 72 jam pertama setelah operasi dan mengembalikan fungsi usus lebih awal dengan anggapan pasien tidak kelebihan cairan. Sebuah audit nasional oleh Cook et al. atas nama UK Royal College of anaesthetists telah mengukur risiko dan menggarisbawahi keamanannya menyediakan praktik yang baik untuk ditaati.Menggunakan anestesi lokal konsentrasi dosis rendah dikombinasikan dengan opioid kerja cepat tampaknya menawarkan kombinasi terbaik dari analgesia dan meminimalkan risiko motor blok dan hipotensi karena blokade simpatik. Beberapa meta-analisis telah menunjukkan peningkatan hasil dengan TEA dibandingkan dengan analgesia berbasis opioid, termasuk nyeri, komplikasi, PONV dan resistensi insulin. Hipotensi yang disebabkan oleh blok simpatis harus diobati dengan vasopressor dengann anggapan pasien tidak hipovolemik. Tujuannya harus untuk menghapus epidural ~~48-72 jam pasca operasi pada saat pasien telah memiliki pergerakan usus.3.17.2. Analgesia pasca operasi pada operasi laparoskopiPublikasi terbaru menunjukkan bahwa durasi nyeri setelah operasi laparoskopi membutuhkan analgesik mayor adalah jauh lebih pendek daripada operasi terbuka, sehingga memungkinkan untuk keluar dari rumah sakit 23 jam setelah operasi. Asalkan makan dini ditoleransi di kelompok laparoskopi, persyaratan analgesik pada 24 jam pasca operasi sering ditangani dengan analgesia multimodal oral tanpa perlu blok regional atau opiat kuat. Namun, bahkan dalam operasi laparoskopi ada kebutuhan akan insisi kecil, pendek, melintang pada perut untuk mendapatkan spesimen. Ada peningkatan minat dalam mencari alternatif untuk TEA atau morfin menggunakan analgesia spinal atau blok TAP. Sebuah RCT oleh Levy et al. membandingkan analgesia spinal, morfin dan TEA rendah pada pasien fluid optimised memberikan hasil yang menarik karena pasien dengan TEA memiliki LOSH lebih panjang. Namun, 3 RCT melaporkan efek kontradiktif pada fungsi gastrointestinal tergantung pada tingkat blok: epidural low thoracic yang tidak dikaitkan dengan manfaat, sedangkan percobaan menggunakan epidural mid-thoracic secara signifikan menunjukkan kembalinya flatus, feses, dan toleransi akan diet oral lebih awal dibandingkan dengan analgesia opioid parenteral. Percobaan lain telah mengkonfirmasi bahwa, meskipun analgesia lebih unggul dalam periode pasca operasi dini menggunakan TEA, LOSH tidak berkurang. Perobaan oleh Virlos et al. menegaskan bahwa analgesia spinal memungkinkan mobilisasi dan keluar dari rumah sakit lebih awal dibandingkan dengan TEA.Blok TAP telah digunakan dalam operasi laparoskopi untuk insisi perut bagian bawah dan dikombinasikan dengan parasetamol intravena untuk mengurangi pemberian opioid. TAP blok, bagaimanapun, kerja cepat dan tidak ada RCT yang telah membandingkan TAP dengan analgesia spinal atau epidural.3.17.3. Analgesia multimodal pascaoperasiSelama fase pasca operasi, rejimen analgesik multimodal telah digunakan bertujuan untuk menghindari penggunaan opioid. Parasetamol adalah bagian penting dari analgesia multimodal. Ini tersedia dalam bentuk intravena dan dapat diberikan 1 g empat kali sehari.3.17.3.1. OAINS. OAINS juga merupakan bagian penting dari analgesia multimodal. Ada laporan kasus klinis menghubungkan Voltarol (150 mg, po sekali sehari) dan celecoxib (siklooksigenase (COX) -2 inhibitor) untuk peningkatan insiden dehiscence anastomosis. Namun, sampai penelitian yang lebih menyeluruh mengenai hal ini dilakukan, tidak ada bukti yang cukup untuk berhenti menggunakan OAINS sebagai komponen analgesia multimodal pada periode pasca operasi. Tramadol adalah sebuah alternatif untuk OAINS (meskipun tidak ada studi baru yang relevan untuk operasi kolorektal)3.17.3.2. Untuk mengurangi penggunaan opiat pasca operasi. Ada beberapa studi yang dilakukan terhadap obat alternatif untuk menghindari penggunaan opioid, tetapi tidak ada obat yang dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin.Ringkasan dan rekomendasi: TEA menggunakan anestesi lokal dosis rendah dan opioid harus digunakan dalam operasi terbuka. Untuk nyeri hebat, titrasi untuk meminimalkan dosis opioid dapat digunakan. Dalam operasi laparoskopi, alternatif TEA adalah pemberian analgesia spinal secara hati-hati menggunakan opioid kerja cepat dosis rendah. Sehubungan dengan withdrawal TEA, OAINS dan parasetamol harus digunakan.Tingkat bukti: TEA, operasi terbuka: TinggiAnestesi lokal dan opioid: Sedang (inkonsistensi).TEA tidak penting dalam operasi laparoskopi: sedang (Inkonsistensi).OAINS/ Parasetamol: Sedang (inkonsistensi / beberapa studi).Kelas Rekomendasi: Kuat3.18. Perawatan gizi perioperatifKebanyakan pasien yang menjalani reseksi kolon elektif bisa makan secara normal sebelum operasi, dan banyak yang tampaknya mempunyai status gizi normal. Dalam pengaturan ERAS, jika stres pembedahan diminimalkan, indeks massa tubuh (BMI) rendah tidak akan menjadi faktor risiko independen untuk komplikasi atau LOSH berkepanjangan, menunjukkan bahwa, dalam pengaturan ini, status gizi awal mungkin tidak sekritis seperti pada perawatan perioperatif tradisional.Epidemi obesitas di masyarakat barat berarti bahwa rata-rata BMI pasien sering di kisaran kelebihan berat badan atau obesitas, dan ini dapat menyembunyikan penyusutan otot yang mendasarinya. Sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa adanya massa otot yang rendah adalah prediksi komplikasi dan LOSH setelah operasi kolorektal (Lieffers et al.).Apakah penyusutan otot berhubungan dengan komorbiditas yang telah ada atau berhubungan dengan myopenia bekaitan dengan kanker tidak diketahui.Terlepas dari BMI, konsumsi energi dan protein sering kali rendah dalam fase pra operasi pada pasien yang akan menjalani operasi kolon. Oleh karena itu, history taking yang menyeluruh khususnya pada hilangnya berat badan tanpa direncanakan dan berkurangnya asupan gizi harus diketahui. Makanan normal adalah dasar untuk nutrisi sebelum dan sesudah operasi untuk sebagian besar pasien yang dirawat sesuai dengan ERAS. Dalam konteks perawatan perioperatif tradisional, penambahan suplemen oral dapat meningkatkan asupan keseluruhan untuk mencapai nutrisi anjuran. Dalam program peningkatan pemulihan, suplemen gizi oral (ONS) telah diberikan sehari sebelum operasi dan selama setidaknya 4 hari pasca operasi untuk mencapai target asupan energi dan protein selama fase awal paska operasi. Salah satu penelitian yang menggabungkan pemberian karbohidrat oral, analgesia epidural, dan nutrisi enteral awal pra operasi, menunjukkan bahwa ketiga komponen ERAS ini memungkinkan adanya keseimbangan nitrogen sambil menjaga kadar glukosa yang normal tanpa perlu insulin eksogen dengan meminimalkan resistensi insulin. Jika penurunan berat badan yang tidak direncanakan muncul secara signifikan, suplemen oral harus diresepkan saat periode perioperatif, dan pertimbangan untuk melanjutkan resep harus diberikan saat pasien pulang. Untuk pasien kurang gizi yang signifikan, suplementasi gizi (oral dan/atau parenteral) memiliki efek terbesar jika di mulai 7-10 hari sebelum operasi, dan dihubungkan dengan penurunan prevalensi komplikasi infeksi dan kebocoran anastomosis. Pertimbangan nutrisi khusus harus diambil untuk pasien usia lanjut dan orang-orang dengan penyakit kronis dan masalah alkohol yang juga mungkin memiliki kekurangan mikronutrien atau mengkonsumsi vitamin dan mineral di bawah dosis yang dianjurkan dan yang mungkin membutuhkan suplemen sebelum dan sesudah operasi.Pada tahap pasca operasi, pasien yang menjalani ERAS dapat minum segera setelah pulih dari anestesi dan kemudian makan makanan rumah sakit yang normal dan, dalam melakukannya, mengkonsumsi 1200-1500 kkal/hari secara spontan. Hal ini aman. RCT dari pemberian makanan enteral atau oral yang dini dibandingkan 'tanpa melalui mulut' menunjukkan bahwa pemberian makanan dini mengurangi risiko infeksi dan LOSH, dan tidak terkait dengan peningkatan risiko anastomosis dehiscence. Namun, dengan pemberian makanan oral secara dini, risiko muntah meningkat, terutama karena tidak adanya terapi anti-ileus multimodal.Kombinasi yang berbeda dari diet yang mengandung komponen yang bertujuan untuk meningkatkan fungsi kekebalan tubuh pada pasien operasi telah diteliti. Diet ini, yang sering disebut 'imunonutrisi' (IN) biasanya mengandung kombinasi dari arginin, glutamin, asam lemak omega-3, dan nukleotida. Beberapa meta-analisis telah diterbitkan pada keefektivitasan klinis IN. Secara keseluruhan, kebanyakan studi menunjukkan bahwa ada manfaat klinis dari perawatan ini karena penurunan prevalensi komplikasi dan pemendekan LOSH dalam konteks perawatan tradisional, tapi hasilnya heterogen. Ada bukti yang menunjukkan bahwa pengobatan yang paling efektif ada pada pasien malnutrisi, dan tidak ada percobaan pada keefektivitasan formula ini dalam setting ERAS jika stres diminimalkan.Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus diskrining untuk status nutrisi dan, jika dianggap beresiko kekurangan gizi, diberikan dukungan nutrisi aktif. Untuk standar pasien ERAS, puasa sebelum operasi harus diminimalkan dan pasien pasca operasi harus didorong untuk makan dengan normal sesegera mungkin setelah operasi. ONS dapat digunakan untuk melengkapi asupan total.Tingkat bukti: pemberian makanan enteral dini pascaoperasi, keselamatan: TinggiPeningkatan pemulihan dan penurunan morbiditas: Rendah (kualitas studi, data ekstrapolasi)Perioperatif ONS (pasien cukup makan): Rendah (kualitas penelitian, data ekstrapolasi) perioperatif ONS (pasien kekurangan gizi): Rendah (kualitas penelitian, data ekstrapolasi, efek kecil)IN: Rendah (kualitas penelitian, data ekstrapolasi)Kelas rekomendasi: pemberian makanan dini pascaoperasi dan perioperatif ONS: KuatIN: IN bisa dipertimbangkan dalam reseksi kolon terbuka: Lemah (formula yang berbeda, waktu, dosis).3.19. Kontrol glukosa pasca operasiResistensi insulin adalah penyebab hiperglikemia pasca operasi. Meningkatkan resistensi insulin dan kadar glukosa telah terbukti berhubungan dengan komplikasi dan mortalitas setelah operasi perut mayor, dan juga ketika disesuaikan dengan variabel pengganggu utama. Risiko ini meningkat dengan resistensi insulin yang lebih tinggi dan/atau kadar glukosa yang lebih tinggi. Data-data ini terutama dari nilai-nilai glukosa selama hari operasi dan sehari pasca operasi dengan asupan makanan minimal (yaitu, bukan seting ERAS pada umumnya).Ada sangat sedikit data pada kontrol glukosa dalam seting ERAS ketika pasien makan. Namun, data yang tersedia dengan pasien yang menjalani operasi kolorektal dalam protokol ERAS makan 1.500 kkal dari hari pertama setelah operas kolorektal elektif menunjukkan bahwa, seperti yang diharapkan, kadar glukosa yang lebih tinggi setelah pemberian makanan dibandingkan dengan kadar glukosa puasa pagi. Pasien dengan kadar glycated haemoglobin (HBA1c) yang lebih tinggi pada pra operatif tetap ~~1mmol/l lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan tingkat HbA1c pra operasi normal, dan mereka juga mengalami lebih banyak komplikasi. Sebuah penelitian kecil menggabungkan epidural, karbohidrat pra operasi dan pemberian makanan enteral kontinyu paska operasi setelah operasi kolorektal mayor menunjukkan bahwa kadar glukosa bertahan pada kadar normal tanpa perlu insulin dalam 3 hari pertama pasca operasi. Beberapa perawatan di protokol ERAS mempengaruhi aksi/resistensi insulin dan karenanya kadar glukosa secara langsung atau tidak langsung (bowel preparation memperpanjang puasa pra operasi; bukan puasa semalam tetapi perawatan karbohidrat pra operasi). Profilaksis dan perawatan PONV untuk menndukung asupan nutrisi meliputi: menghindari puasa; mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung pergerakan usus; anestesia epidural untuk mengurangi respon stress endokrin dari kelenjar adrenal; menghindari penggunaan opioid yang menggaggu pergerakan usus; menghindari penggunaan anti inflamasi untuk mengurangi stres; mengindari tube dan drain; dan mobilisasi aktif. Tak satupun penanganan tersebut menyebabkan risiko hipoglikemi.Penanganan hiperglikemi pada pasien operasi di Ruang Terapi Intensif (RTI) secara konsisten menunjukan peningkatan hasil pada komplikasi tersebut dihindari. Penurunan apapun pada hiperglikemi, tak peduli tingkat dan kadar, meningkatkan hasil akhir. Pada kadar >10-12 mmol/l, risiko diuresis osmotik meningkat dan menyebabkan gangguan tambahan pada keseimbangan cairan. Namun, penggunaan insulin intravena mempunyai risiko akan hipoglikemi, khususnya pada seting bangsal.Rangkuman dan rekomendasi: Hiperglikem adalah faktor rsiko untuk komplikasi dan harus dihindari. Beberapa intervensi pada protokol ERAS mempengaruhi aksi/resistensi insulin, sehingga meningkatkan kontrol glikemik tanpa berisiko menyebabkan hipoglikemi. Untuk pasien bangsal, insulin harus digunakan secara bijaksana untuk mempertahankan glukosa darah serendah mungkin dengan sumber yang ada.Tingkat bukti: Menggunakan elemen penurun stres dari ERAS untuk meminimalisir hiperglikemi: rendah (kualitas studi, ekstrapolasi)Penanganan insulin di RTI: Sedang (inkonsistensi, kadar glukosa target tidak jelas)Kontrol glikemi pada seting bangsal: Rendah (inkonsistensi, ektrapolasi)Kelas rekomendasi: menggunakan elemen penurun stres ERAS untuk meminimalisir hiperglikemi: KuatPenanganan insulin di RTI (hiperglikemi berat): KuatPenanganan insulin di RTI (hiperglikemi ringan): Lemah (kadar glukosa target tidak jelas)Penanganan insulin di seting bangsal: Lemah (risiko hipoglikemi, tingkat bukti)

3.20 Mobilisasi diniMobilisasi dini telah ditetapkan dapat mengurangi komplikasi dada dan mencegah resistensi insulin dari imobilisasi. Menggabungan mobilisasi dengan dukungan nutrisi menghasilkan peningkatan pada kekuatan otot tapi hanya pada fase paska operasi awal. RCT lain pada 119 pasien menunjukan bahwa latihan otot paska operasi mempunyai sedikit efek pada hasil jangka panjang paska operasi. Review terbaru mengkonfirmasi hasil ini. Dan sebaliknya, tirah baring berkepanjangan mempunyai beberapaefek negatif, termasuk mengurangi kapasitas kerja. Dan juga, analisis regresi linier multivariat data ya ng dikumpulkan selama percobaan LAFA mendukung pendapat yang mengatakan mobilisasi pada hari 1-3 paska operasi mempunyai faktor yang secara signifikan berhubungan dengan hasil ERAS yang sukses. Tapi sebaliknya, kegagalan mobilisasi pada hari--hari awal paska operasi mungkin dikarenakan kontrol nyeri yang tidak adekuat, asupan cairan intravena yang kontinyu, adanya kateter urin, motivasi pasien, dan komorbiditas yang telah ada. Pada studi terbaru di Yeovil, kegagalan dalam mobilisasi adalah salah satu alasan paling umum akan penyimpangan ERAS dan diasosiasikan dengan LOSH yang memanjang.Rangkuman dan rekomendasi: RCT yang ada tidak mendukung efek klinis bermanfaat secara langsung dari mobilisasi paska operasi. Imobilisasi berkepanjangan, meskipun begitu, meningkatkan risiko pneumonia, resistens insulin dan kelemahan otot. Pasien-pasien,, oleh karena itu, harus dimobilisasi. Tingkat bukti: Rendah (data ektrapolasi, efek lemah)Kelas rekomendasi: Kuat 3.21 AuditPengukuran standar dan pemeriksaan kualitas perangkat perawatan kesehatan terus meningkatkan prakteknya. Pemeriksaan kepatuhan ditunjuk sebagai alat utama untuk membantu klinisi menerapkan program ERAS.Pemeriksaan ERAS dapat didiskusikan dibawah tiga domain: (i) pengukuran hasil klinik ERAS seperti LOSH, tingkat perawatan inap kembali dan komplikasi (ii) memutuskan pemulihan fungsional dan pengalaman pasien dan (iii) pengukuran kepatuhan dengan (atau penyimpangan dari) protokol ERAS.Hasil klinis asli program ERAS seperti telah dideskrisikan oleh Kehlet dkk menghasilkan pada penurunan nilai tengah LOSH setelah reseksi kolon terbuka menjadi 2 hari belum dilakukan secara luas. Namun, saat ini ada bukti untuk mendukung manfaat ERAS daripada perawatan paska operasi tradisional. Ini telah diperlihatkan pada beberapa meta analisis tentang LOSH paska operasi yang lebih singkat, tingkat komplikasi yang lebih rendah, dan tingkat perawatan inap kembali yang lebih dapat dimaklumi. Sehingga, pengukuran hasil klinikal ini harus dimasukkan dalam pemeriksaan klinikal.Mengukur pengalaman pasien dengan ERAS, bagaimanapun, belum diteliti secara menyeluruh. Hal ini kebanyakan dikarenakan kurangnya alat yang dapat diandalkan dan cocok yang dapat digunakan secara luas untuk banyak centre untuk melaporkan pengalaman pasien. Meskipun begitu, pada literatur di hal ini, ERAS tidak terlihat mrmprngaruhi kualitas hidup (QoL) atau fungsi psikomotor seperti kualitas tidur, nyeri, dan tingkat kelelahan setelah operasi. Pada konsensus Delphi di Inggris yang tidak diterbitkan, megukur pengalaman pasien telah digarisbawahi sebagai elemen yang penting pada ERAS.Mengukur kepatuhan telah terbukti menjadi faktor instrumental dalam menginvestigasi keberhasilan ERAS. Dengan memeriksa detail elemen utama dari alur klinikal, hal ini biasanya lebih mudah untuk mengetahui kejadian akan beberapa kegagalan yang mendorong kearah komplikasi. Sebagai tambahan, mengukur kepatuhan membantu untuk mengarahkan edukasi masa depan dan modifikasi dari intervensi lainnya (jika perlu). Hasil perawatan ERAS dilaporkan berhubungan dengan kepatuhan akan protokol ERAS pada studi kohort besar yang diikuti hampir 1000 pasien konsekutif. Studi ini berkesimpulan bahwa proporsi pasien dengan morbiditas paska operativ dan gejala penundaan pemulangan dan perawatan inap kembali menurun secara signifikan (38-69%) dengan tingkat kepatuhan ERAS yang lebih tinggi. Hampir semua pra dan perioperatif ERAS mempengaruhi hasil yang berbeda beda dengan hasil bermanfaat. Meskipun begitu hanya manajemen cairan intravena dan asupan minuman karbohidrat pra operasi yang diidentifikasi sebagai prediktor independen dari hasil. Pada studi LAFA, kepatuhan pada ERAS secara keseluruhan sebesar 60% dilaporkan pada laparosopi dan operasi kolon terbuka. Studi lanjutan menunjukkan pemberian asupan oral, mobilisasi dini, operasi laparoskopi dan perempuan adalah penentu independen dari pemulihan dini. Namun, dua dari variabel menentukan hasil akhir - asupan oral paskaoperasi dan mobilisasi- dapat juga dianggap sebagai hasil akhir dan tergantung pada perawatan pra dan paska operatif. Studi ketiga menginvestigasi faktor--faktor yang mempengaruhi hasil akhir pada seting ERAS melaporkan bahwa kelebihan cairan dan analgesia epidural yang tidak berfungsi merupakan prediktor independen dari komplikasi paska operasi. Susah untuk membandingkan tiga studi kecuali bahwa semua menunjukkan kepatuhan akan elemen perawatan tertentu diketahui meningkatkan hasil akhir begitu juga dalam seting ERAS. Kepentingan dari elemen individu adalah sepertinya dipengaruhi oleh variasi pada kepatuhan di semua situasi studi yang ada.Ada beberapa alat untuk memeriksa kepatuhan dan hasil akhir ERAS. Dalam perhimpunan ERAS, proses sistematis pemeriksaan teah ditentukan dalam sistem pemeriksaan interaktif ERAS dan sistem koleksi data untuk memfasilitasi penerapan ERAS (www.erassociety.org). Database ERAS berbeda dari alat pemeriksaan umum lainnya, didalamnya akan mengumpulkan data demografik pasien, penangananm dan hasil. Dengan tambahan termasuk di sistem ERAS adalah merekam kepatuhan menggunakan intervensi penanganan berbasis bukti yang telah ditunjukkan dapat mempengaruhi hasil akhir. Jalinan pengukuran yang menyediakan informasi pada aspek-aspek pemulihan paska operasi yang berbeda (dan faktor-faktor yang berpotensi menghambatnya) digabungkan dalam dataset untuk mengizinkan pemeriksaan terhadap proses perawatan. Sistem peeriksaan ERAS juga menyediakan tanggapan relevan pada hasil klinikal yang penting untuk pasien, penyedia layanan kesehatan dan penentu keputusan lainnya. Di dalam Inggris, terdapat beberapa sistem lokal dan satu alat nasional untuk merekam elemen-elemen dan hasil akhir ERAS. Program kerja sama peningkatan pemulihan (ERPP) telah mendesain alat untuk mengukur kepatuhan di ERASRangkuman dan rekomendasi: pemeriksaan sistemik penting ntuk memutuskan hasil akhir klinikal dan mengukur kepatuhan ntuk membangun penerapan protokol perawatan yang sukses. Sistem juga harus melaporkan pengalaman pasien dan pemulihan fungsional, tetapi alat yang cocok dibutuhkan untuk hal ini.Tingkat bukti: pemeriksaan sistem: Sedang (ekstrapolasi, kualitas studi)Pengalaman pasien/pemulihan fungsinal: sangat rendah (kurangnya alat yang cocok)Kelas rekomendasi: kuat4. Hasil dari ERAS4.1 ERAS dibandingkan perawatan tradisional pada operasi kolon elektif: hasil klinikalBeberapa studi telah menunjukkan bahwa program ERAS dibandingkan dengan perawatan perioperatif tradisional berhubungan dengan pemulihan dan pemulangan dini setelah reseksi kolon. Akhir-akhir ini, efek dari penanganan perioperatif dengan protokol ERAS pada keempat parameter hasil (mortalitas, morbiditas, LOSH, perawatan inap kembali) setelah operasi kolon dilaporkan oleh dua sistematik review: Spanjersberg dkk., dan Varadhan dkk. Variasi program ERAS yang berbeda dibandingkan dengan perawatan perioperatif tradisional berdasarkan 4 dan 6 RCT, secara berturut-turut ((n=237) dan (n=452)).Mortalitas pasien yang menjalani operasi dengan program ERAS adalah 0,4% dan 1,3% pada pasien dengan perawatan perioperatif tradisional. Perbedaanya tidak signifikan, RR, 0,53 (0,12-2,38) dan RR 0,53 (0,09-2,15). Namun, terdapat penurunan signifikan pada RR untuk morbiditas paska operasi pada pasien yang menjalani operasi dengan program ERAS sebanyak 48%, RR, 0,52 (0,38-0,71) dan 47%, RR, 0,53 (0,41-0,69), berurutan. Selain itu, LOSH setelah operasi dengan protokol ERAS secara signifikan memendek dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi dengan perawatan perioperatif tradisional, -2,94 hari (-3,92 hingga -2,19), -2,51 hari (-3,54 hingga -1,47). Akhirnya tidak ada perbedaan pada perawatan inap kembali diantara pasien dengan program ERAS (3,3-4,4% berbanding 4.2-5.7%) pada pasien dengan perawatan tradisional (RR, 0,87 (0,08-9,39), RR, 0,80 (0,32-1,98)). Di meta analisis ketiga (Adamina dkk.) menginvestigasi 6 studi acak yang sama dengan meta analisis oleh Varadhan dkk., hal ini telah dikonfirmasi.Rangkuman dan rekomendasi: protokol ERAS harus digunakan pada operasi kolon elektif. Menggunakan lebih banyak elemen perawatan perioperatif berbasis bukti dari protokol ERAS kemungkinan akan meningkatkan hasil lebih bagus lagi.Tingkat bukti: LOSH: tinggiMorbiditas: Rendah (inkonsistensi, kualitas studi, perbedaan tingkat rendah) perawatan inap kembali: rendah (inkonsisten)Kelas rekomendasi: kuat 4.2 Efek ERAS pada ekonomi kesehatan dan QoLLiteratur yang memeriksa dampak ERAS terhadap ekonomi kesehatan dan QoL setelah operasi kolon termasuk jarang. Dua studi kohort mengumpulkan data pada biaya sebelum dan sesudah pengenalan ERAS. Yang pertama, analisis biaya selama 3 bulan setelah intervensi pada 60 pasien yang menjalani operaasi untuk kanker kolon atau kanker rektal dengan protokol ERAS. Hal ini dibandingkan dengan kelompok kontrol ketat dari 86 individu yang ditangani oleh dokter bedah yang sama dan yang direkrut langsung sebelum pengenalan protokol ERAS. Terdapat penurunan yang tidak signifikan di rumah sakit, tidak langsung, dan biaya total setelah pengenalan ERAS. Studi kedua melihat pada biaya penghematan dalam rumah sakit universitas di Selandia Baru menggunakan perbandingan case-matched dari 50 pasien di setiap kelompok. Setelah pengenalan peningkatan pemulihan, biaya selama 30 hari berkurang dengan rata-rata 4240 euro tiap pasien, meskipun memasukkan biaya permulaan. Review berisi analisis biaya Amerika menunjukkan penghematan ~~2000 USD tiap pasien. Akhir-akhir ini, percobaan multicenter Belanda LAFA memeriksa biaya inap rumah sakit setelah reseksi kolon dengan dan tanpa protokol ERAS, menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kedua kelompok. Meskipun bukti bahwa ERAS mengurangi biaya perawatan dalam literatur terbatas, kenyataan bahwa ini menurunkan prevalensi komplikasi dan tinggal paska operasi di RCT memberikan dukungan untuk mengatakan bahwa ERAS memberikan manfaat pada biaya.QoL dipelajari sebelum 2006 oleh King dan koleganya, yang melaporkan hanya tren yang tidak signifikan setelah pengenalan ERAS. Kelelahan diukur oleh kelompok Selandia Baru di studi prospektif case controlled terpisah, yang memberikan hasil yang sama dengan yang dilaporkan Jakobsen dkk. Pasien dengan program ERAS mengalami kelelahan yang lebih sedikit 360CTinggiKuat

Tabel 1 (lanjutan)ItemRekomendasiTingkat buktiKelas rekomendasi

Manajemen cairan perioperatifPasien harus mendapatkan cairan intraoperatif (koloid dan kristaloid) dipandu oleh pengukuran arus untuk mengoptimalisasi curah jantung.Vasopresor harus dipertimbangkan untuk manajemen hipotensi akibat epidural intra dan paska operatif dengan anggapan pasien normovolemik.Rute enteral untuk cairan paskaoperatif harus digunakan sesegera mungkin dan cairan intravena harus dihentikan saat memungkinkan.Keseimbangan kristaloid: TinggiPengukuran arus di operasi terbuka: TinggiPengukuran arus di pasien lain: SedangVasopresor: tinggiRute enteral dini: TinggiKuat

Drainase rongga peritoneal setelah anastomosis kolonDrainase rutin tidak disarankan karena ini tidak mendukung intervensi yang mungkin mengganggu mobilisasi TinggiKuat

Drainase urinDrainase kandung kemih transuretral rutin untuk 1-2 hari direkomendasikan.Kateter kandung kemih dapat dilepas tanpa memperhatikan kegunaaan dan durasi analgesia epidural thoracicRendahDrainase kandung kemih rutin: KuatPelepasan dini jika menggunakan epidural: Lemah

Tabel 1 (lanjutan)ItemRekomendasiTingkat buktiKelas rekomendasi

Pencegahan ileus paska operatifAnalgesia epidural mid thoracic dan operasi laparoskopi harus digunakan pada operasi kolon jika mungkin.Kelebihan cairandan dekompresi nasogastrik harus dihindari.Mengunyah permen karet dapat direkomendasikan, sedangkan magnesium oral dan alvimopan mungkin dimasukkan. Epidural thoracic, laparoskopi: TinggiMengunyah permen karet: SedangMagnesium oral, alvimopan: RendahEpidural thoracic, kelebihan cairan, dekompresi nasogastrik, mengunyah permen karet dan alvimopan: KuatMagnesium oral: Lemah

Perawatan nutrisional periopeatifPasien harus diskrining mengenai status nutrisi dan jika dalam risiko kurang gizi diberian dukungan nutrisi aktif.Puasa perioperatif harus diminimalkan. Pasien paska operasi harus di dukung untuk memakan makanan sesegera mungkin setealh operasi.ONS boleh digunakan untuk asupan total suplemenPemberian makanan enteral dini paska operatif, keamanan: TinggiPeningkatan pemulihan dan penurunan morbiditas: RendahONS perioperatif (pasien cukup gizi): RendahONS perioperatif (kurang gizi): RendahIN: RendahPemberian makanan dini paska operasi dan ONS perioperatif: KuatIN dapat dipertimbangkan pada reseksi kolon terbuka: Lemah

Tabel 1 (lanjutan)ItemRekomendasiTingkat buktiKelas rekomendasi

Analgesia paska operatifOperasi terbuka: TEA menggunakan anastesi lokal dosis rendah dan opioid.Operasi laparoskopi: alternatif TEA diberikan analgesia spinal dengan dosis rendah, opioid kerja lambat. TEA, operasi terbuka: TinggiAnastesi lokal dan opioid: SedangTEA tidak wajib di operasi laparoskopi: SedangKuat

Mobilisasi diniImobilisasi berkepanjangan meningkatkan risio pneumonia, resistensi insulin, dan lemah otot.Pasien harus dimobilisasiRendahKuat

Kontrol gluosa paska operasiHiperglikemi merupakan faktor risiko untuk komplikasi dan oleh karena itu harus dihindariBeberapa intervensi di protokol ERAS mempengaruhi aksi/resistensi insulin sehingga meningkatkan kontrol glikemik tanpa risiko menyebabkan hipoglikemiUntuk pasien bangsal, insulin harus digunakan dengan bijaksana dalam mempertahankan glukosa darah agar serendah yang diharapkan Menggunakan elemen penurun stres ERAS untuk meminimalisir hiperglikemi: LemahTerapi insulin di RTI: SedangKontrol glukosa di bangsal: RendahMenggunakan elemen penurun stres ERAS untuk meminimalisir hiperglikemi:KuatTerapi insulin di RTI (hiperglikemi berat): KuatTerapi insulin di RTI (hiperglikemi ringan): Lemah

Rekomendasi saat ini dari perhimpunan ERAS untuk perawatan perioperatif klinikal pasien yang menjalani operasi koon elektif didasarkan pada bukti yang telah dievaluasi berdasarkan sistem GRADE. Rekomendasi berbasis bukti memberikan intervensi protokol ERAS secara terpisah dan keseluruhan dan diniatkan untuk digunakan oleh kelompok yang menjalani operasi kolon untuk menerapkan dan meng-upgrade kepada praktik terbagus sesuai literatur saat ini: protokol ERASRekomendasi saat ini merupakan pengemangan dari dua versi sebelumnya yang telah dipublikasi oleh kelompok peneliti ERAS. Penggunaan sistem yang lebih ketat untuk mengevaluasi bukti dan rekomendasi. Sistem peniaian yang digunakan saat ini sangat dan ini akan dilihat oleh pembaca bahwa beberapa item mempunyai kelas bukti lemah. Review saat ini harus dimasukkan ke dalam sudut pandang kelas bukti secara umum untuk praktik medis umum dan penanganan. Komponen bukti di protokol ERAS berada pada level yang umumnya digunakan di medis saat ini. Kesimpulan panduan diperlihatkan di Tabel 1.

Sumber BiayaPerhimpunan ERAS didukung oleh Nutricia Research melalui izin pendidikan tidak terbatas.

Pernyataan PenulisInput ilmiah, revisi kritikal dan persetujuan manuskrip final: semua penulis berkoordinasi menulis, merevisi dan mengedit kontribusi ini

Konflik KepentinganPerhimpunan ERAS medapat izin tak terbatas dari Nutricia. OL telah berperan sebagai penasihat ekternal nutricia dan telah mendapat perjalanan dan kuliah honoraria dari Nutricia, Fresenius-Kabi, Braun, Baxter, dan Nestle. OL juga sebelumnya memegang paten atas minuman karbohidrat pra operasi yang sebelumnya dilisensi Nutricia. OL memulai perusahaan yang menjalankan data perhimpunan ERAS dengan kontrak dari kelompok ERAS. DNL telah mendapat dana penelitin tak terbatas, izin travel dan honoraria pembicaara dari Baxter Healthcare, Fresenius Kabi, dan Braun. Semua penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

PengantarPerhimpunan ERAS mendapat dukungan dari Nutricia Research melalui izin pendidikan tak terbatas1