LAMPIRAN “B”

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI

PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN ATAU PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR

BAGI BULAN APRIL TAHUN 2013

( DiisiDalam 2 Salinan )

Kepada : Kementerian / Jabatan / AgensiPenganjur : LembagaPeperiksaan Malaysia, KementerianPelajaran Malaysia BAHAGIAN I ( Disiolehpemohon ) A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : MeorAhamadSamsuddin bin MeorMohdAffandi No. K/P : 591012085839 No. Tel Pej. / HP : 0129661725

2. NamaJawatan Yang Disandang : PenolongKananKokurikulum

3. GredJawatan : DG 48

4. TarafJawatan : Tetap 5. (a) GajiBulanan : RM6035.04

Nama Bank : CIMB A/C No: 06090010629523

(b) ElaunMemangku : RM621.11

6. NamaKementerian / Jabatan / Agensi : SMK KampungAwah

7. AlamatKementerian / Jabatan / Agensi : SMK KampungAwah, 28030 Temerloh, Pahang

1.

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON 1.

Bil. NamaJabatan Yang Menganjurkan Kursus / Ceramah

TarikhKursus / Ceramah Tempoh (Dalam Jam)

JumlahTuntutan (RM)

1.

LembagaPeperiksaan, KementerianPelajaran Malaysia

23 hingga 25 April 2013

5

450.00

JumlahBesar

450.00

Jumlahmaksima yang layakdituntutialahsebanyak ½ daripadagajipokok = ½ * RM = RM ……………………. 2. (a) Jumlahbesartntutan di para 1 di atasadalahselarasdengankelayakansayasepertiditetapkan diperenggan 4.1.2. (iv) atau (v) dalamPekelilingPerbendaharaanBil. 5/95;

atau

(b) jumlahbesartuntutanbulanan di para 1 di atasadalahmelebehikelayakansayaseperti ditetapkan di perengan 4.1.2 (iv) atau (v) dalamPekelilingPerbendaharaanBil. 5/95 dansaya telahmemulangkanbaliklebihanbayaransaguhati yang diterimatersebutiaitusebanyak RM…………… kepadaKementerian / Jabatan / Agensi …………………….. Bil …………………….. bertarikh ……………………………. C. PERAKUAN Sayamengakubutir-butir yang dinyatakan di atasadalahbenar. Tarikh : 1 Mei 2013 ……………………………………………… TandatanganPemohon

Nama :MeorAhamadSamsuddin b. MeorMohdAffandi

2. BAHAGIAN II

A. UlasanKetuaJabatan. Tarikh: ……………………………………………………………. TandatanganKetuaJabatan

Nama :………………………………………………………….

Jawatan :……….………………………………………………

Cop Jabatan :………………………………………………………… B. PengesahanKetuaJabatan. Disahkanbahawapegawaiiniadalahseorangpensyarah / penceramahsambilangolongan Pakar / bukangolonganpakar * Tarikh : ……………………………………………………………. TandatanganKetuaJaba Nama :………………………………………………………….

Jawatan :……….………………………………………………

Cop Jabatan :………………………………………………………… *potongmana yang tidakberkenaan BAHAGIAN III ( DisiolehKementerian / Jabatan / AgensiPenganjur) 1. KeputusanPermohonan Diluluskan / TidakDiluluskan * Tarikh : ………………………………………………………….. TandatanganKetuaJabatan Nama :………………………………………………………….

Jawatan :……….………………………………………………

Cop Jabatan :………………………………………………………… *potongmana yang tidakberkenaan

JUMLAH KESELURUHAN JAM TUNTUTAN FASILITATOR

JAWATAN : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM NAMA : MEOR AHAMAD SAMSUDDIN B. MEOR MOHD AFFANDI JABATAN : SMK KAMPUNG AWAH NAMA MESYUARAT : MESYUARAT PROFESIONALISME PEMERIKSA BARU 2 013 PENILAIAN MENENGAH RENDAH ( 23 – 25 April 2013 ) LEMBAGA PEPERIKSAAN, KPM

BIL AKTIVITI LATIHAN / MESYUARAT MASA BILANGAN JAM

1. MENJALANKAN KERJA FASILITATOR SEMASA TAKLIMAT KHUSUS FORMAT KERTAS SOALAN, ARAHAN PEMARKAHAN & PERATURAN PEMARKAHAN

8.00 – 9.00 MALAM 1 JAM

2. MENJALANKAN KERJA FASILITATOR SEMASA PEMERIKSAAN SKRIP CONTOH

9.00 – 10.00 PAGI 1 JAM

3. MENJALANKAN KERJA FASILITATOR SEMASA PENYELARASAN PEMERIKSAAN KRIP CONTOH

11.30 – 12.30 TGH 1 JAM

4. MENJALANKAN KERJA FASILITATOR SEMASA PEMERIKSAAN CONTOH SKRIP SEBENAR CALON

3.30 – 4.30 PETANG 1 JAM

5. MENJALANKAN KERJA FASILITATOR SEMASA PENYELARASAN CONTOH SKRIP SEBENAR CALON

9.30 – 10.30 MALAM 1 JAM

JUMLAH

5 JAM

DISAHKAN OLEH : ………………………………………………………………………………………………..

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KebenaranMenggunakanKenderaan

(PekelilingPerbendaharaan (4.7.4) Bil. 2 tahun 1992)

Nama :MeorAhamadSamsuddin b. Meor Jenis / Model : NAZA CITRA MohdAffandi No.Pendaftaran : CCA 319 Kuasa (c.c) : 2.0 Jawatan / Bahagian :PenolongKananKokurikulum KelasTuntutan : A SMK KampungAwah KepadaKetuaJabatan / Bahagian SayaMeorAhamadSamsuddin b. MeorMohdAffandi No. K.P: 591012085839 denganinimemohonkebenaranuntukmenggunakankeretasayasendiridalammenjalankantugasrasmiketempat-tempatberikut :

Tarikh

TempatDilawati

JenisTugas

Hitungan km PergidanBalik

23 & 25 April 2013

Hotel 11 @ Century, Johor Bharu

MesyuaratPeningkatanProfesionalismePemeriksaBaru PMR 2013

810 km

Sebab-sebabmengapakeretasayadigunakanadalah : i) Perlusampaiketempatmesyuarattepatpadamasanya. ii) Membawabahansulit Tarikh : 29 April 2013 ……………………………………………. (TandatanganPemohon)

Sayamengakubahawaadalahamatmustahakbagipegawaiinimenggunakankenderaanbeliau Dalamperjalanantersebut di atasdanpermohonaniniadalahdiluluskandengansyaratberikut: i) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ii) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… iii) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh : …………………………………… …………………………………………. KetuaBahagian / Jabatan Nama : Cop Rasmi :

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KebenaranMenggunakanKenderaan

(PekelilingPerbendaharaan (4.7.4) Bil. 2 tahun 1992)

Nama :MeorAhamadSamsuddin b. Meor Jenis / Model : NAZA CITRA MohdAffandi No.Pendaftaran : CCA 319 Kuasa (c.c) : 2.0 Jawatan / Bahagian :PenolongKananKokurikulum KelasTuntutan : A SMK KampungAwah KepadaKetuaJabatan / Bahagian SayaMeorAhamadSamsuddin b. MeorMohdAffandi No. K.P: 591012085839 denganinimemohonkebenaranuntukmenggunakankeretasayasendiridalammenjalankantugasrasmiketempat-tempatberikut :

Tarikh

TempatDilawati

JenisTugas

Hitungan km PergidanBalik

9 & 10 Meil 2013

Pahang dan Terengganu

MesyuaratPenyelarasandanPenyediaanBahanTugasanKerjaKursus PBS BersamaKetuaPentaksirNegeri&KetuaPentaksirKawasan

km

Sebab-sebabmengapakeretasayadigunakanadalah : i) Perlusampaiketempatmesyuarattepatpadamasanya. ii) Membawabahansulit Tarikh : 11 Mei 2013 ……………………………………………. (TandatanganPemohon)

Sayamengakubahawaadalahamatmustahakbagipegawaiinimenggunakankenderaanbeliau Dalamperjalanantersebut di atasdanpermohonaniniadalahdiluluskandengansyaratberikut: i) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ii) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… iii) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh : …………………………………… …………………………………………. KetuaBahagian / Jabatan Nama : Cop Rasmi :