LAPORAN ASUHAN KPERAWATAN

8/16/2019 LAPORAN ASUHAN KPERAWATAN

1/29

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

BANJARMASIN

I. Pengkajian

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Tn. R

Jeni! Ke"amin Laki#"aki

Um$% &' Ta($n

A"ama) Tanj$ng

Pen*i*ikan SR + Sek,"a( Rak-a)Peke%jaan Pe*agang

S)a)$! /e%ka0inan Menika(

S$k$ 1 Bang!a Banja% 1 In*,ne!ia

Tangga" MRS 3' 2 ' 2 4'3

Tangga" Pengkajian '& 2 2 4'3

Diagn,!a Me*i! 5a. Re6)-

N,. Rm . '7. 34. 88

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Tn. B

Jeni! Ke"amin Laki#"aki

Um$% 3' Ta($n

A"ama) Tanj$ng Ta9a",ng

H$9 *engan K"ien Anak K"ien

B. Ri0a-a) Ke!e(a)an

. Ke"$(an U)ama

Pa*a !a) /engkajian /a*a )angga" & N,/em9e% 4'3 jam ':.''

K"ien menga)akan N-e%i /a*a 9agian an$! !aa) BAB4. Ri0a-a) Ke!e(a)an 1 Pen-aki) Seka%ang

K"ien menga)akan !$*a( ± 9$"an me%a!a n-e%i *i9agian an$!

*an BAB K"ien 9e%0a%na (i)am; "a"$ ke"$a%ga k"ien mem9a0a k"ien

ke RS Tanj$ng *an K"ien !am/ai *i%a0a) ina/ 7 (a%i; *engan *iagn,!a

me"ena ka%ena )i*ak !em9$(#!em9$( maka /i(ak RS. Tanj$ng

me%$j$k K"ien ke RSUD U"in Banja%ma!in /a*a )angga" 3' Ok),9e%

4'3 *an ma!$k IGD *an men*a/a) /ema!angan in


2/29

K"ien menga)akan !e9e"$mn-a )i*ak /e%na( ma!$k RS !e9e"$mn-a

k"ien menga)akan )i*ak /e%na( menga"ami /en-aki) men$"a% !e/e%)i

+ HI>; He/a)i)i! Ai*! *an TB Pa%$?. Ri0a-a) Ke!e(a)an Pen-aki) Ke"$a%ga

K"ien menga)akan ke"$a%ga k"ien )i*ak a*a -ang menga"ami !aki)

!e/e%)i -ang k"ien *e%i)a !eka%ang. K"ien menga)akan )i*ak a*a

angg,)a ke"$a%ga k"ien -ang menga"ami /en-aki) men$"a% +TB5;

He/a)i)i!; HI>.

5. Peme%ik!aan =i!ik

. Kea*aan $m$mK"ien )e%"i(a) )e%9a%ing *i)em/a) )i*$%. Tingga" ke!a*a%an k"ien

6,m/,! men)i! *engan G6! E?; >@;M&. +@

Ke) ? Re!/,n Mem9$ka Ma)a. S/,n)an

@ Re!/,n >e%9a"; 9e%,%ien)a!i 9aik

& Re!/,n M,),%ik 1 ge%ak; mengik$)i /e%in)a(

>i)a" Sign

TD ?' 1 ' mmHg R 4' 8 1 m

N ' 8 1 m T 3& ,5

Da)a An)%,/,me)%iTB &' 6m BB @@ Kg

BB +&' 2 '' 8 '; +&' 2 ''

&' 2 &

&' C &

@? 2 && Kg

4. K$"i)

Kea*aan k$"i) k"ien 6$k$/ 9e%!i(; 0a%na k$"i) k"ien k$ning

"ang!a); )i*ak a*a "$ka /a*a k$"i); k$"i) k"ien agak ke%ing; )$%g,%

k$"i) !aa) *i6$9i) kem9a"i *a"am 4 *e)ik.

3. Ke/a"a *an Le(e%

S)%$k)$% Ke/a"a *an "e(e% )e%"i(a) !ime)%i!; 0a%na %am9$)

ke/$)i( /$)i(an; )i*ak a*a 9eka! 6e*e%a /a*a ke/a"a; kem$*ian

"e(e%; )i*ak a*a /e"e9a%an ena j$g$"a%i! *an )i*ak a*a /em9e!a%an

ke"enja% )i%,i* *an "e(e% *a/a) *ige%akkan ke!ega"a a%a(.

?. Peng"i(a)an *an Ma)a

S)%$k)$% ma)a )am/ak !ime)%i!; )i*ak a*a !ek%e) -ang

menem/e" /a*a ma)a; k,nj$ng)ia anemi!; 9,"a ma)a *a/a)

*ige%akkan ke!ega"a a%a( !e/e%)i kea)a!; ke9a0a( ; keki%i *an

kekanan; k"ien )i*ak mengg$nakan a"a) 9an)$ /eng"i(a)an

+ka6ama)a


3/29

@. Pen6i$man *an Hi*$ng

Ben)$k (i*$ng )am/ak !ime)%i!; )i*ak a*a /e%a*angan /a*a

%,ngga (i*$ng; )i*ak a*a /,"i/ /a*a (i*$ng; )i*ak a*a k,),%an

-ang ke"$a%;


4/29

S)%$k)$% ek!)%emi)a! a)a! *an 9a0a( )am/ak !ime)%i!; ja%i

)angan *an kaki "engka/; )i*ak a*a ke)e%9a)a!an ge%ak /a*a

ek!)%emi)a! a)a! *an 9a0a( )e%/a!ang >en


5/29

?. E"imina!i

Di%$ma( BAB 8 !e(a%i *an BAK ?8 *a"am !e(a%i

Di RS k"ien menga)akan Bak ± ? ka"i *a"am !e(a%i $%ine

k"ien 9e%0a%na k$ning *an BAB ± ?#@ ka"i !e(a%i

)a/i ke"$a%n-a !e*iki)#!e*iki) 9e%0a%na (i)am *an

k"ien men-a)akan n-e%i *ian$! !aa) BAB .

@. Sek!$a"i)a!

K"ien 9e%jeni! ke"amin "aki#"aki; !$*a( menika( *an mem/$n-ai @

,%ang anak.

.

&. P!ik,!,!ia"

H$9$ngan k"ien *engan ke"$a%ga 9aik; !e%)a ke/a*a *,k)e% *an )im

me*i! "ain j$ga 9aik.k"ien menga)akan k"ien )ak$) *engan %en6ana

,/e%a!in-a

7. S/%i)$a"

K"ien 9e%agama i!"am *an k"ien !e"a"$ 9e%*,Fa aga% *i9e%ikan

ke!e(a)an ,"e( A""a( !0); *an k"ien j$ga 9e%*,Fa aga% /en-aki)n-a

9i!a "eka! !em9$( k"ien menga)akan )i*ak 9i!a menja"ankan !(,"a) @

0ak)$.

H. Da)a =,k$!

Da)a S$9jek)i

!aki).

• K"ien menga)akan (an-a man*i 8 !e(a%i *an meng,!,k gigi 8 !e(a%i.

• k"ien menga)akan k"ien )ak$) *engan %en6ana ,/e%a!in-a

• K"ien menga)akan )i*ak *a/a) me"ak$kan !(a"a) @ 0ak)$

Da)a ,9jek)i


6/29

• K"ien )e%"i(a) me%ingi! mena(an !aki)

P Agen 6i*e%a 9i,",gi! + 5a Re6)i

N-e%i !e/e%)i *i%ema!#%ema!

R Di /an)a)S Ska"a n-e%i 4 + !e*ang

T Ka*ang#ka*ang n-e%i !aa) BAB

K"ien )e%"i(a) (an-a meng(a9i!kan /,%!i *ie) TKTP -ang *i!e*iakan %$ma(

!aki). T 3& ,5 ; R% 4' 81m

• K"ien )e%"i(a) 6ema! *an ge"i!a(

Pa"/a!i

• T,%ga% k$"i) k"ien 9aik kem9a"i *a"am 4 *e)ik !aa) *i6$9i).

• Ak%a" )e%a9a (anga) T 3& ,5

Pe%k$!i

- B$n-i a9*,men Hi/e%)-m/ani Hi/e%)-m/ani

Hi/e%)-m/ani Hi/e%)-m/ani

Ak!k$i)a!i

- TD ?'1' mmHg

- Bi!ing $!$! 4' 81meni)

• Gigi k"ien )i*ak "engka/ *an 9an-ak -ang 9e%"$9ang


7/29

III. Ana"i!a Da)a

N, Da)a P%,9"em E)i,",gi


8/29

.

4.

3.

D! K"ien menga)akan n-e%i

*i/an)a) !aa) BAB.

N-e%i !e/e%)i *i%ema!#%ema!

N-e%i *i*ae%a( an$!

N-e%i "i"ang )im9$"

Ska"a n-e%i 4 +!e*ang

D, # K"ien )e%"i(a) me%ingi!

mena(an !aki)

P Agen 6i*e%a 9i,",gi! +5a %e6)i Se/e%)i *i%ema!#%ema!

R Di An$!

S Ska"a n-e%i 4 +!e*ang

T ka*ang#ka*ang n-e%i !aa) BAB

>i)a" !ign

TD ?' mmHg R% 44 81meni)

N ' 81meni) T 3& ,5

D! K"ien menga)akan )i*ak na

D, K"ien )e%"i(a) (an-a meng(a9i!kan

1? /,%!i *ie) TKTP -ang *i!e*iakan

R$ma( !aki).

Bi!ing $!$! 4' 81meni)

TB &' BB @@ Kg

BB" +&'#'' 8 '; +&'#''

&' C &

@? 2 && Kg

D! k"ien menga)akan (an-a man*i 8

*a"am 4 (a%i *an g,!,k gigi 8

+N-e%i ak$)

+Han*a. Ni6.

N,6. Ha" @3'

Ke9$)$(an

n$)%i!i k$%ang

*a%i ke9$)$(an

)$9$(

+Nan*a. Ni6.

N,6. Ha". @'3

De


9/29

?.

@.

!e(a%i; k"ien )i*ak ke%ama! *an

)i*ak /,),ng k$k$

D, ke9e%!i(an k$"i) k$%ang 9aik; k$k$

k"ien /anjang.

# gigi k"ien )i*ak "engka/ *an 9an-ak -ang

9e%"$9ang

D! K"ien menga)akan 6ema! menje"ang

,/e%a!i

D, K"ien )e%"i(a) 6ema! *an ge"i!a(

K"ien !e%ing 9e%)an-a#)an-a )en)ang

/%,!e*$% ,/e%a!i

D! K"ien menga)akan )i*ak *a/a)

menge%jakan !(a"a) @ 0ak)$

D, K"ien )e%"i(a) ma"e! $n)$k

menge%jakan !(a"a)@ 0ak)$

+ ja%ang man*i

*an g,!,k gigi

Nan*a. Ni6. N,6

(a". &?4

An!ie)a! +*engan%en6ana O/e%a!i

+Nan*a; ni6#n,6

Ham9a)an

%e"igi,$! +nan*a;

ni6 n,6 (a".&'

+ Mengak!e!

kama% man*i

-ang ja$( *an

(a%$!

menggan)%i.

K$%ang

Penge)a($an

D$k$ngan -ang)i*ak e


10/29

PRIORITAS MASALAH

. N-e%i 9.* Agen 6e*e%a 9i,",gi!+5a Rek)-

4. N$)%i!i k$%ang *a%i ke9$)$(an )$9$( 9.* In)ake makanan -ang )i*ak

a*ek$a)

3. De


11/29

N,Diagn,!a

Ke/e%a0a)anT$j$an Ine!)a!i Ra!i,na"

.

4.

N-e%i ak$) 9.* agen

6e*e%a 9i,",gi!

+6a Re)k-

D! k"ien

menga)akan n-e%i

/a*a 9agian An$!

D,

• K"ien )e%"i(a)

me%ingi! mena(an

• K"ien )e%"i(a)

9e%9a%ing *i

)em/a) )i*$%

P Agen 6i*e%a

9i,",gi! + 5a %e6)i

Se/e%)i *i%ema! #

%ema!

R An$!

S N-e%i 4 +!e*ang

T Ka*ang#ka*ang

n-e%in-a !aa) BAB

TD ?'1' mmHg

R 44 81meni)

N ' 81meni)

T 3& ,5

N$)%i!i k$%ang *a%i

ke9$)$(an )$9$( 9.*

In)ake makanan

-ang )i*ak a*ek$a"D!k"ien menga)akan

)i*ak na

D, k"ien )e%"i(a)

(an-a meng(a9i!kan

Se)e"a(

*i"ak$kan

)in*akan k./

!e"ama 8 4?

jam !(i


12/29

3.

/,%!i *ie) TKTP

-ang *i!e*iakan RS

Bi!ing U!$! 4' 81m

TB&' BB@@ Kg

BB" +&'#'' 8

'; +&'#

''

&' C &

@? 2 && Kg

Dek"ien

meningka)• k"ien *a/a)

meng(a9i!kan

/,%!i *ie)

-ang

*i!e*iakan RS

+Gangg$an

Ga!)%,in)e!)ina" ;

A%i< M$))ain

*an K$ma"a !a%i

Se)e"a(

*i"ak$kan

)in*akan

ke/e%a0a)an

!e"ama 8 4?

jam !(i?.O%a" H-giene

-ang 9aik

*a/a)

meningka)kan

na

@.Un)$k

mem9e%ikan

*ie) -ang

!e!$ai

&.Un)$k

menam9a(

na

k"ien

.Menge)a($i

/en-e9a9

/a!ien )i*ak

man*i

4.Mene)a($i

k,n*i!i /a!ien

3.Aga% /a!ien

)a($

?.Aga% /a!ien

)e%m,)ia!i

me"ak$kan

ke9e%!i(an *i%i


13/29

?.

@.

-ang 9e%"$i9ang

An!ie)a! +*engan

%en6ana ,/e%a!i 9.*k$%angn-a

/enge)a($an

D! K"ien

menga)akan 6ema!

menje"ang ,/e%a!i

D, K"ien )e%"i(a)

6ema! *an ge"i!a(

K"ien !e%ing

9e%)an-a#)an-a

)en)ang /%,!e*$%

,/e%a!i

Ham9a)an %e"igi,$!

!e(a%i

4.k$k$ k"ien )i*ak

/anjang

+Gangg$an

Ga!)%,in)e!)ina" ;

A%i< M$))ain

*an K$ma"a !a%i

Se)e"a(

*i"ak$kan

)in*akan

ke/e%a0a)an

!e"ama 8 4?

jam !(i


14/29

9.* *$k$ngan -ang

k$%ang e


15/29

Ra9$ &

N,em9e%4'3

I

I

.Mengkaji ka%ak)e%i!)ik

N-e%i+PRST

4. Meng,9!e%a!i TT>

3. Menga)$% /,!i!i k"ien

!en-aman m$ngkin

?.Be%ka",9,%a!i *engan

*,k)e% /em9e%ian ,9a)

ana"ge!i6

.Mengkaji !)a)$! N$)%i!i

.P Agen 6e*e%a

9i,",gi!

+5a %ek)-

Se/e)i *i%ema!#

%ema!

R Di*ae%a( An$!

S Ska"a n-e%i

4+!e*ang

T ka*ang#ka*angn-e%i !aa) BAB

4. TD ?'1' mmHg

R 4481m

N ' 81m

T3& 6

3.k"ien )am/ak )enang

*an n-aman *engan

/,!i!i !emi


16/29

III

4. Menganj$%kan makan

!e"agi (anga) *an

makan *a"m /,%!i ke6i"

)a/i !e%ing.

3.Menganj$%kan k"ien

me"ak$kan ,%a" (-giene!e9e"$m *an !e!$*a(

makan.

?.Be%k,"a9,%a!i *engan

)im gii *a"am /em9e%ian

*ie).

@.Be%k,"a9,%a!i

/em9e%ian >i)amin na

makan.

.Mengkaji =ak),%

Pen-e9a9

4.K"ien mema)$(i *an

ma$ me"ak$kan

anj$%an )e%!e9$

3.K"ien (an-a

mengg,!,k gigi /a*a /agi (a%i !aja

?.K"ien *i9e%i *ie)

TKTP +Tinggi Ka",%i

Tinggi P%,)ein.

@.K"ien *i9e%i i)amin

K.

.K"ien menga)akan

)i*ak man*i ka%ena

kama% man*in-a ja$(


17/29

4.Pan)a$ ke9e%!i(an

k$k$; m$"$) *an )$9$(

3.Mem9e%ikan

Pen-$"$(an )en)ang

/en)ingn-a ke9e%!i(an*i%i

4.K$k$ k"ien

/anjang ;gigi k"ien

)i*ak "engka/; *an gigi

k"ien 9e%"$9ang

3.K"ien m$"ai

menge)a($i )en)ang

/en)ingn-a ke9e%!i(ank"ien


18/29

I$. E$AL%ASI

N

,

Ha%i1Tg" Jam N,.D8 Ea"$a!i Ha!i"


19/29

. Ra9$;&

N, 4'3

4.''

I

S K"ien menga)akan n-e%i *ian$!

!aa) BAB; N-e%i !e/e%)i *i%ema!;

#Ska"a n-e%i 4+!e*ang

#ka*ang#ka*ang n-e%i !aa) BAB

O K"ien )e%"i(a) me%ingi!

mena(an !aki)

P Agen 6i*e%a 9i,",gi!+5a

Rek)i

Se/e%)i *i%ema!#%ema!

R Dian$! S Ska"a n-e%i 4 +!e*ang

T ka*ang#ka*ang n-e%i !aa)

BAB

TT>.TD ?'17' mm(g

R 4' 81m

N 7@ 81m

T 3@;@5

A Ma!a"a( n-e%i ak$) 9e"$m

)e%a)a!i

P In)e%en!i *i"anj$)kan +#@

. Kaji ka%e)e%i!)ik

n-e%i+PRST

4. O9!e%a!i TT>3. A)$% /,!i!i !emi


20/29

4 3.''

II

S K"ien menga)akan )i*ak na

makan

O K"ien )e%"i(a) (an-a

meng(a9i!kan /,%!i *ie)

+TKTP -ang *i!e*iakan RS

TB &' 6m BB @@BBI +&'#''8+&'#''

&'#&

&'C&

BBI @?#&&

A Ma!a"a( n$)%i!i k$%ang *a%i

ke9$)$(an )$9$( 9e"$m )e%a)a!i

P In)e%en!i *i"anj$)kan +#&

. Kaji !)a)$! n$)%i!ikan

4. O9!e%a!i TT>

3. Anj$%kan k"ien makan

!e*iki) )a/i !e%ing *an

makan !e"agi (anga)

?. Anj$%kan ,%a" (-giene

!e9e"$m *an !e!$*a(

makan

@. K,"a9,%a!i *engan )im gii

*a"am /em9e%ian *ie)

&. K,"a9,%a!i /em9e%ian

i)amin na

3 3.3'

II

S K"ien menga)akan (an-a man*i

ka"i *a"am 4 (a%i *an g,!,k gigi

ka"i

#K"ien )i*ak ke%ama! *an )i*ak

/,),ng k$k$

O Ke9e%!i(an k$"i) k$%ang 9aik ;

k$k$ k"ien /anjang

#gigi k"ien )i*ak "engka/ *an


21/29

I

9an-ak -ang 9e%"$9ang

A Ma!a"a( *i


22/29

Kami!; 7

n,

4'3

I

. Mengkaji ka%ak)e%i!)ik n-e%i

+ PRST

P Agen 6i*e%a 9i,",gi! + 6a

%e6)i

n-e%i !e/e%)i *i%ema! %ema!

R n-e%i *i an$!

S !ka"a n-e%i 4 + !e*ang

T ka*ang#ka*ang n-e%i !aa)

BAB

4. Meng,9!e%a!i TT>

TD 3'1' mmHg R

4381meni)

N &@81meni) T3&53. Menga)$% /,!i!i k"ien !emi


23/29

4 Kami!; 7

n,

4'3

II

4. O9!. TT>

3. A)$% /,!i!i !emi makan *an (an-a

meng(a9i!kan 13 /,%!i *ie)TKTP -ang *i!e*iakan RS

4. Menganj$%kan k"ien makan

!e"agi (anga) *an makan

*a"am /,%!i !e*iki) )a/i !e%ing

K"ien me"ak$kan anj$%an

/e%a0a)

3. Menganj$%kan k"ien

me"ak$kan ,%a" (-giene

!e9e"$m *an !e!$*a( makan

K"ien mengg,!,k gigi /a*a

/agi (a%i !aja

?. Be%k,"a9,%a!i *engan )im gii


K"ien *i9e%i *ie) TKTP

@. Be%k,"a9,%a!i /em9e%ian

i)amin /enam9a( na

K"ien *i9e%i i)amin

Ea"$a!i

S K"ien menga)akan )i*ak na

makan

O K"ien )e%"i(a) (an-a meng(a9i!kan

13 /,%!i *ie)+TKTP -ang *i!e*iakan

RS

TB &' 6m BB @@kg

BBI +&'#''8';+&'#''

&'C&


24/29

3 Kami! 7

n, 4'3

@?#&&kg


ke9$)$(an )$9$( )e%a)a!i !e9agian

P In)e%en!i *i "anj$)kan +#@

. Kaji !)a)$! n$)%i!i

4. Anj$%kan k"ie makan !e"agi

(anga) *an makan *a"am /,%!i

ke6i" )a/i !e%ing

3. Anj$%kan ,%a" (-giene

!e9e"$m *an !e!$*a( makan

?. K,"a9,%a!i *engan )im gii@. K,"a9,%a!i /em9e%ian i)amin

na

. Mengkaji


25/29

II

I

O Ke9e%!i(an k$"i) 9aik; k$k$ k"ien

/anjang; gigi k"ien )i*ak "engka/ *an

9an-ak -ang 9e%"$9ang

A Ma!a"( *e


26/29

N-e%i !e/e%)i *i%eme!

%eme!

R N-e%i *i9agian an$!

S Ska"a n-e%i 4

T Ka*ang#ka*ang n-e%i !aa)

BAB

4. Meng,9!e%a!i TT>

TD 4'1' mmHG

N 7'81meni)R 4481meni)

T 3&5

3. Menge)$% /,!i!i !en-aman

m$ngkin.

# K"ien *i9e%i /,!i!i !emi


27/29

N 7'81meni)

R 4481meni)

T 3&5

A Ma!a"a( n-e%i 9e"$m )e%a)a!i

P In)e%en!i *i"anj$)kan +43?@

. Kaji ka%ak)e%i!)ik n-e%i.

4. O9!e%a!i TT>

3. A)$% /,!i!i !emi makan

4. Menganj$%kan k"ien makan !e"agi

(anga) *an makan *a"am /,%!i

ke6i" )a/i !e%ing

# k"ien me"ak$kan a/a -ang

*ianj$%kan /e%a0a)

3. Menganj$%kan k"ien me"ak$kan

,%a" (-gine !e9e"$m *an !e!$*a(

makan

#k"ien !$*a( g,!,k gigi 48 *a"am

!e(a%i

?. Be%k,"a9,%a!i *engan )im gii


#k"ien *i9e%i *ie) TKTP

@. Be%k,"a9,%a!i *a"am /em9e%ian i).

Penam9a( na

S k"ien menga)akan )i*ak na


28/29

makan

O k"ien )e%"i(a) (an-a meng(a9i!kan

4 /,%!i *ie) TKTP -ang *i!e*iakan RS


ke9$)$(an )$9$( )e%a!i !e9agian

P in)e%en!i *i"anj$)kan +; 4; 3; ?

*an @

. Kaji !)a)$! n$)%i!i

4. Menganj$%kan k"ien makan !e"agi(anga) *an makan *a"am /,%!i ke6i"

)a/i !e%ing

3. Anj$%kan k"ien me"ak$kan ,%a"

(-gine !e9e"$m *an !e!$*a( makan

?. K,"a9,%a!i *engan )im gii *a"am

/em9e%ian *ie)

@. K,"a9,%a!i *a"am /em9e%ian i).

Penam9a( na

N

,

Ha%i 1 Tangga" Jam N, D Im/"emen)a!i *an Ha!i"n-a

. Mengkaji


29/29

O Ke9e%!i(an k$"i) m$"ai 9aik; k$k$

!$*a( )i*ak /anjang gigi; k"ien )i*ak

"engka/ *an 9an-ak -ang 9e%"$9ang

A Ma!a"a( *e

LAPORAN ASUHAN KPERAWATAN

Documents

Transcript of LAPORAN ASUHAN KPERAWATAN