Laporan Jaga – 19 Mei 2015Muhammad Hanif – 11.2013.322

Olivia C. Kaihatu – 11.2014.162

Identitas

Nama : Tn. X

Umur : 26 tahun

Keluhan Utama

Luka dan perdarhan aktif di bawah dagu sejak .....?

Primary Survey

Airway

Gurgling (+) ( Perdarahan & luka di bibir → Suction)

Snoring (-)

Stridor (-)

Breathing

Pergerakan dinding dada simetris

RR: 24×/menit, reguler

SN vesikuler +/+

Circulation

Adanya perdarahan aktif pada bawah dagu.

Nadi: 90×/menit, reguler, teraba kuat

Kulit tidak pucat, akral hangat

CRT <2 detik

Disability

A (+), V (+), P(+), U(-) – GCS 15

Exposure / Environtment

Luka (+) pada bibir

Secondary Survey

KU : Luka dan perdarhan aktif di bawah dagu sejak .....?

RPS : OS datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan luka dan perdarahan aktif di bawah dagu dan bibir.

OS mengalami KLL motor >< mobil. OS ditabrak mobil dari belakang hingga jatuh (dimana?) dan kepalanya ...... .

Pingsan (-), kejang (?), muntah (-), sakit kepala (?), sesak (?).

RPD : HT (?), alergi (?)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM

KU : Tampak sakit sedang

TD : 120/80

Nadi : 90×/menit

Suhu : 36,8°C

RR : 24×/menit

Secondary Survey

Kepala : normocephaly, luka (-), benjolan (?)

Mata : CA -/-, SI -/-, pupil Ø 2mm, RC +/+, racoon’s eye sign (-)

Hidung : darah (-), sekret (-), septum deviasi (?)

Mulut : luka (+) uk. 3×2×1 cm

Telinga : darah (-), cairan (-), battle’s sign (-)

Dagu : luka robek (VL) uk. 10×3×1cm, perdarahan aktif (+)

Leher : KGB membesar (-), luka (-)

Thorax :

Inspeksi : pergerakan dada simetris, jejas (-)

Palpasi : NT (-), sela iga normal, pergerakan dada simetris,

Perkusi : Sonor

Auskultasi : SN vesikuler +/+, Wh -/-,

Rh -/-, BJ reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, datar, jejas (-),

NT (-), BU (+)

Ekstremitas : Akral haangat, CRT <2sec, jejas (-)

Secondary Survey

Pemeriksaan Penunjang : -

WD : Vulnus laceratum (10×3×1cm) regio submentalis

Th/ :

1. Septic aseptic

2. Perawatan luka :

Jahit dalam (buried suture dengan benang catgut)

Jahit luar

3. Suntikan TT