LAPORAN JAGA, Hari Sabtu 9 Mei 2015

SUPERVISOR : dr. Zainal Safri, Sp.PD, SpJP(K)RESIDEN : dr. Masta/ dr. Roni/ dr. RoniJUMLAH PASIEN LAMA : 28 orangJUMLAH PASIEN BARU : 1 orangEXITUS : 0 pasien

1.Tn. Zulkifli, 45 th, MR : 54.81.34 ZS Dx : NSTEMI TIMI Risk /7

CHF Fc II ec CAD, HHD

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Sabtu, 9 Mei 2015, jam 13.30 WIBNAMA LENGKAP: Tn. Zulkifli, 45 thn Ruangan: CVCU 54 81 34Cerita singkat berisi penemuan positif dari Anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosisKU: Nyeri dadaT : - Hal ini dialami os sejak 3 hari sebelum masuk RS, nyeri dirasakan seperti rasa

ditusuk-tusuk dengan durasi > 30 menit. Nyeri dada dirasakan hilang timbul dalam 3 hari ini. Penjalaran (+) ke punggung, mual (+), muntah (-), keringat dingin (+). Riwayat nyeri dada sebelumnya (+). Pertama sekali dialami os pada tahun 2013 dan sempat di rawat selama 10 hari di bagian kardiologi RSUP HAM. Pada tahun 2014 keluhan yang sama dirasakan oleh os dan kembali dirawat selama 10 hari. Pada tahun 2014 os sempat direncanakan untuk kateterisasi tetapi tidak jadi karena pada saat itu sedang perpindahan ruangan kardiologi dan alat kateterisasi sedang rusak.

- Sesak nafas (+). Riwayat sesak nafas sebelumnya (-), riwayat kaki bengkak (-). Riwayat jantung berdebar-debar (-).

- Riwayat hipertensi (+) dengan TDS tertinggi yang diketahui os 150 mmHg.- Riwayat DM (-)- Riwayat merokok (+) dengan frekuensi ± 1-2 bungkus per hari. Sudah berenti sejak

tahun 2013.- Riwayat pengobatan jantung, os mengaku tidak minum obat dan kontrol berobat

secara teratur, os hanya minum obat bila keluhan muncul dan kontrol berobat terakhir sekitar 1 tahun yang lalu.

- Os merupakan pasien lama RSUP HAM saat di IGD keluhan nyeri dada masih dirasakan.

FR PJK : HT, ex- smokerRPT : HT, PJKRPO : Aptor, ISDN, captopril

Status presensSkala Nyeri : 3/10Sens: CM, TD : 110/90 mmHg, Pols : 78 x/i RR: 22x/i T: 36ºCKepala: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ : R + 2 cmH2OThorax: Cor : S1 S2 (N) Murmur (-), Gallop (-)Pulmo : SP : vesikuler, ST : -/-Abdomen : soepel, BU (+) NExtr :akral hangat, oedem pretibial -/-

Hasil EKG : Irama sinus; QRS rate 76 x/i; axis Normal ;P wave (+), P mitral (+); PR int 0,20 “; QRS dur 0,08”; Q pat di sertai ST elevasi di II,III,AVF, V3-V6, LVH (+), VES (-), Kesan : SR + LAE + LVH + OMI inferoanterolateral

CXR :CTR ± 69%, seg Ao menonjol, Seg Po (N), pinggang jantung mendatar, apeks downward, kongesti (+), infiltrat (-)

Kesan : kardiomegali + Ao dilatasi + kongesti

Lab: Hb 16,0/ Ht 46,7% / Leu 12.790 / Trombo 356.000 KGD adr 92,6 /Ureum 20,8 /Creatinin 1,22 INR : 0,95 APTT : pasien : 40,5 kontrol : 32,5 PH 7,526/pCO2 20,7 /pO2 182,1 /HCO3 16,7/Tot. CO2 17,3/BE -3,8 /Sat.O2 99,7 Na/K/Cl : 132 /3,0/99 CKMB/Trop T : 20/0,23

DIAGNOSA SEMENTARA

- NSTEMI TIMI Risk 2/7 (Grace Score 75, Crusade Score 30)- CHF Fc II ec CAD, HHD

PENGOBATAN- Bedrest - O2 2-4 liter/i nasal kanul- IVFD Nacl 0,9 % 10 gtt/m (micro)- Loading Clopidogrel 300 mg 1x75 mg- Loading Aspilet 160 mg kunyah2 1x80 mg- ISDN 5mg SL 1x IGD → 3x5 mg - Simvastatin 1x40 mg- Inj. arixtra 2,5 mg/24 jam- Inj. Furosemid 20 mg/12 jam- KSR 1x600 mg- Laxadyn syr 1 x CI

RENCANA PEMERIKSAAN : - KGD N/ 2 j pp / HbA1C / Lipid profile- Echocardiografi- Angiografi koroner

DPJP

dr. Zainal Safri, Sp. PD, Sp.JP(K)