STATUS PENDERITA

STATUS PENDERITA

PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki berusia 9 bulan yang datang ke IGD Puskesmas Pekuncen. Pasien ini mengalami kejang dan panas.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama:An. D

Umur:9 bulan

Jenis kelamin:Laki-laki

Status: Belum Menikah

Pendidikan :-

Pekerjaan:-

Agama:Islam

Alamat:Semedo RT 2 RW VI, Pekuncen

Suku :Jawa

Kewarganegaraan: Indonesia

Tanggal periksa:31 Januari 2010

ANAMNESIS

Diambil melalui alloanamnesis dari ibu, kakek dan nenek pasien

Keluhan Utama : Kejang.

Keluhan tambahan : Panas dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Puskesmas Pekuncen pada tanggal 31 Januari 2010 pukul 07.00 WIB dengan keluhan kejang. Pasien mengalami kejang 1 kali selama 5 menit di rumah. Ibu pasien panik saat melihat anaknya kejang dalam waktu yang cukup lama, kemudian dalam keadaan masih kejang pasien dibawa ke IGD Puskesmas Pekuncen. Di IGD, pasien masih kejang selama 5 menit, sehingga pasien mengalami kejang selama 10 menit sejak dari rumahnya. Sebelum kejang, pasien mengalami panas tinggi dan rewel terus-menerus sejak bangun tidur di pagi hari. Ibu pasien mengaku, sebelum kejang pasien sadar karena nangis terus dan saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang di IGD, pasien sadar kembali dan mulai rewel lagi. Pasien mengalami kejang pada seluruh tubuhnya.

Sekitar 1 hari sebelumnya, sekitar siang hari pasien mengalami panas. Awalnya panas tidak begitu tinggi, tetapi lama-kelamaan tubuh pasien bertambah panas. Puncaknya, pasien mengalami demam yang tinggi pada esok paginya, beberapa saat sebelum pasien kejang. Bersamaan dengan panas yang dialami pasien, ibu pasien mengaku bahwa nafsu makan pasien menurun. Sejak 1 hari yang lalu, pasien sulit makan dan minum, jika diberi makan atau minum pasien cenderung mengeluarkan kembali makanannya.

Sejak lahir, pasien belum pernah mengalami kejang. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Tidak ada masalah dengan buang air besar maupun buang air kecil. Pasien juga tidak mengalami batuk maupun pilek. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal.Riwayat mondok : Disangkal.Riwayat operasi : Disangkal.Riwayat alergi : Disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhan yang sama dengan orang tua: Disangkal.

Keluhan yang sama dengan keluarga: Disangkal.Keluhan yang sama dengan saudara kandung : Disangkal.Keluhan yang sama dengan tetangga sekitar rumah : Disangkal.

Riwayat Sosial dan Exposure

Community:Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang di dalamnya terdapat 4 orang.Home: Rumah pasien cukup memenuhi kriteria rumah sehat, seperti cukup ventilasi udara, cahaya yang masuk ke rumah baik, lantai rumah dari ubin dengan dinding tembok dan atap genting. Kamar mandi memiliki jamban, jarak septic tank dengan sumber air minum 15 m2. Kebersihan rumah cukup bersih. Sumber air dari mata air gunung dan sumur.Hobby: -Occupational: -Personal habit:Pasien sering memasukkan jari ke dalam mulutnya dan menggigit-gigit barang yang ada di sekitarnya. Pasien jarang mencuci tangan, dan bila mencuci tangan tidak menggunakan sabun (pasien belum bisa mencuci tangan sendiri).Diet:Makan makanan lembek secara teratur 3x dalam sehari, semangkuk habis. Sering minum susu dan terrkadang minum sari buah.Drug:-.

Riwayat Gizi:

Pasien tinggal serumah bersama ibu, nenek, dan kakeknya. Setiap hari pasien mengkonsumsi bubur lembek berisi nasi dan sayur, buah-buahan lunak dan minum susu formula sejak usia 6 bulan. Pasien mendapat ASI eksklusif sejak usia 0-6 bulan.

Riwayat Psikologi:

Sejak baru lahir pasien hidup dengan ayah, ibu, nenek, dan kakeknya. Pada saat pasien berumur 40 hari ayah pasien bekerja di Medan. Pasien tumbuh dengan kasih sayang dari ibu serta nenek kakeknya.

Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Ayah pasien bekerja di Medan sebagai satpam. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga di rumah. Sementara kakek pasien bekerja sebagai buruh dan neneknya ibu rumah tangga.

Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan harmonis. Hal tersebut dapat terlihat dari reaksi ibu serta nenek kakeknya yang dengan sabar menunggu dan mengurus saat pasien rewel ketika dirawat inap di puskesmas dan merasa cemas.

Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien membuatnya tidak nyaman dan rewel terus. Pasien dirawat di puskesmas.

Anamnesis Sistemik

Keluhan Utama: Kejang.Keluhan tambahan: Panas, nafsu makan menurun. Kulit: Warna kuning langsat.Kepala: Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-).Mata: Penglihatan baik, reflek terhadap cahaya baik.Hidung:Keluar cairan (-).Telinga: Simetris, keluar cairan (-).Mulut:Sariawan (-).Tenggorokan: Sakit menelan (+).Pernafasan: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-).Sistem Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-). Sistem Gastrointestinal:Mual (-), muntah (-), sulit minum (+), nafsu makan menurun (+).Sistem Muskuloskeletal:Lemas (-).Sistem Genitourinaria: Kencing lancar, nyeri perut bagian bawah (-)Ekstremitas : Atas :Bengkak (-), luka (-).

Bawah:Bengkak (-), luka (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5..

Tanda Vital

Nadi: 96 x/menit.RR: 28 x/menit.Suhu: 38,5O C.

Status giziBB : 8,6 kg.TB : 60 cm.

Kesan status gizi : Baik.

Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (S2 , reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru

simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), lesi (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-), vokal fremitus kanan=kiri.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri.

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, wheezing (-), ronkhi (-).

Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, benjolan (-), jejas (-), tanda radang (-).

Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar.

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), nyeri ketok costovertebrae (-/-)

Genitalia : Tidak dilakukan.

Anorektal : Tidak dilakukan.

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-), clubing finger (-).

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-), clubing finger (-).

Status Neurologis

Reflek fisiologis: (+) normal pada keempat ekstremitas.

Reflek Patologis: (-).

Kaku kuduk: (-).

Meningeal sign: Brudzinsky I (-).

Brudzinsky II (-).

Kernieg sign (-).

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin.

DIAGNOSIS

Penderita An.D usia 9 bulan dalam satu keluarga yang terdiri dari pasien, ibu, kakek dan neneknya dengan diagnosis Kejang Demam Sederhana dan Faringitis akut. Kondisi psikologis keluarga cukup baik, dapat terlihat dari reaksi keluarganya yang sabar mengurus saat pasien rewel ketika dirawat inap di puskesmas. Status ekonomi keluarganya menengah kebawah, rumah pasien cukup untuk dihuni bersama anggota kelurga, lantai rumah pasien terbuat dari ubin, serta dinding pasien terbuat dari batu bata, dan atap rumahnya terbuat dari genting. Sumber air minum berasal dari sumur dan mata air gunung dan sumur.

Diagnosis Biologis: Kejang demam sederhana dan faringitis akut.Diagnosis Psikologis: Pasien menunjukkan respons yang baik saat diajak bermain maupun berkomunikasi. Keluarga pasien sangat menyayangi dan memperhatikan pasien.Diagnosis Ekonomi: Status ekonomi menengah ke bawah.Diagnosis Sosial: Kondisi lingkungan dan rumah cukup baik.Diagnosis Demografi: Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga cukup baik.

PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosaSering mencuci tangan pasien dan memcuci tangan pasien dengan sabun.Memperingatkan dan mengawasi pasien supaya tidak menggigit jari pasien.Menjauhkan serta mengawasi pasien dari benda maupun mainan supaya tidak dimasukkan pasien ke dalam mulutnya.

Medikamentosa

Putus Kejang

Stesolid supp 5 mg.

Maintenance

IVFD RL 9 tpm.Amoxicilin syr 125 mg No. I 3 dd cth.Paracetamol syr 120 mg No. I 3 dd cth.Phenytoin tab 50 mg 3 x 1/3 tab.

Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari ibu serta kakek dan neneknya. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.

PencegahanMenjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan.Mencuci tangan menggunakan sabun.Memasak air maupun makanan sampai matang.Mencuci alat masak maupun alat makan dengan air yang bersih dan sabun.Membersihkan alat kelamin dengan benar sesudah buang air besar maupun buang air kecil. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan system imun dan mencegah berulangnya penyakit.

Promosi Kesehatan

Edukasi tentang kejang demam mengenai penyebabnya. Pencegahan dengan cara mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan system imun. Edukasi tentang pentingnya menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan serta menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) untuk kesehatan.

Modifikasi Gaya Hidup

Menjaga kebersihan serta sanitasi rumah dan lingkungan sekitar.Sering mencuci tangan dengan sabun.Penerapan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) untuk mencegah penyakit.

H. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

KEJANG DEMAM SEDERHANA DAN FARINGITIS AKUT

Disusun Oleh

Prabaningrum Widyasmoro P.

K1A004029

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

2010

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan jaga dengan judul :

KEJANG DEMAM SEDERHANA DAN FARINGITIS AKUT

Pada Tanggal : 4 Februari 2010

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Disusun Oleh :

Prabaningrum Widyasmoro P.

KIA 004 029

Perseptor Lapangan:

dr. Wahyu Mustadi

NIP. 19760610 200903 1 005