ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG SERUNI (SYARAF) RSUD ULIN

BANJARMASIN

Oleh : Kelompok v

Hamdiani S.kep

Abdul Azis S.kep

Randi Eman Saputra S.kep

Arbainah S.kep

Ermawati S.Kep

Meltinia Rahma S.kep

Sri Haryanti S.kep

Atika Wanda Dewi S.kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM PROFESI NERS TAHUN 2014

1

LEMBAR PENGESAHAN

Seminar Besar Askep Stage Keperawatan medikal bedah kelompok v

Ruangan :Seruni (Syaraf) RSUD ULIN BanjarmasinInstitusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin

Banjarmasin, Juli 2014

Mengetahui,Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

.,S.Kep.,Ns ., S.Kep Ns

KATA PENGANTAR

2

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat

dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan pada Tn. J

dengan diagnose medis Stroke non hemoragec di ruang seruni (syaraf) RSUD

Ulin Banjarmasin sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas akhir stage

keperawatan medical bedah III dan IV

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari

sempurna. Banyak kelemahan dan kekurangan dengan keterbatasan kemampuan

penulis, namun berkat bantuan, dorongan, bimbingan dan perhatian dari berbagai

pihak, alhamdulillah Asuhan Keperawatan ini dapat diselesaikan.

Atas segala bimbingan, arahan dan bantuan yang diberikan, penulis mengucapakan

terima kasih dan rasa hormat yang setulus-tulusnya. Semoga segala bantuan dan

dukungan dari semua pihak mendapat ridho dari Allah SWT. dan bermanfaat bagi

kita semua.

Banjarmasin, juli 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR…………………………………………………………..i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ii

3

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.........................................................................1

1.2 Tujuan Umum…………………………………………………

1.3 Tujuan khusus…………………………………………………

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

1.4 Pengertian ..............................................................................3

1.5 Etiologi ....................................................................................3

1.6 Patofisiologi…………………………………………………..

1.7 Patway……………………………………………………….

1.8 Manifestasi Klinis ...................................................................4

1.9 Pemeriksaan Penunjang………………………………………

1.10................................................................................................Penat

alaksanaan ...............................................................................11

1.11................................................................................................Komp

likasi ........................................................................................15

BAB 3 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.12................................................................................................Pengk

ajian .........................................................................................16

1.13................................................................................................Diagn

osa Keperawatan .....................................................................20

1.14................................................................................................Interv

ensi Keperawatan ....................................................................20

1.15................................................................................................Imple

mentasi ....................................................................................22

1.16................................................................................................Evalu

asi ............................................................................................22

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN

1.17................................................................................................Pengk

ajian .........................................................................................23

4

1.18................................................................................................Priorit

as masalah................................................................................27

1.19................................................................................................Interv

ensi Keperawatan ....................................................................28

1.20................................................................................................Imple

mentasi ....................................................................................29

1.21................................................................................................Lapor

an Perkembangan .................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA

LEMBAR KONSULTASI

LATAR BELAKANG

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neorologi yang utama

di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang harus

ditangi secara cepa, tepat, dan cermat. Stroke adalah penyakit ketiga yang

menyebabkan kematian dibeberapa Negara berkembang . Setiap tahunnya sekitar 4,5

juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi

sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun .

Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai

darah arteri keotak, dan sebnyak 10% sebenarnya memili cukup banyak sumbatan

untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke. Di Amerika serikat, wanita kulit

putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20 % menderita stroke

dan 8 % mempunyai resiko meningggal karena stroke. Sekitar 1dari 6 wanita amerika

meninggal karena stroke. Insedensi menderita stroke semakin meningkat pada usia

lebih dari 65 tahun.

5

Sekali wanita menderita stroke maka perjalanan penyakit dan pronosesnya lebih

buruk bila dibandingankan dengan laki-laki. Faktor utama terjadinya stroke adalah

usia, hipertensi, dan artrelosklerosis. Kebanyakan kasus stroke disebabka oleh plak

arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang member makan ke otak .

Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan

untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya

fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi.

1.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan

stroke non hemoragic ini adalah dapat diperoleh gambaran secara nyata dalam

memberikan asuhan keperawatan yang professional khusus nya pasien dengan

stroke non hemoragik.

1.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari pembuatan laporan ini adalah:

1.2.1 Mampu melakukan pengkajian secara menyeluruh pada pasien dengan

stroke non hemoragik

1.2.2 Mampu mengidentifikasi masalah keperawatan yang muncul pada pasien

dengan stroke non hemoragik

1.2.3 Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan

stroke non hemoragik

1.2.4 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan pasien dengan stroke

non hemoragik

1.2.5 Mampu melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan

6

1.2.6 Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien dengan stroke

non hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIC

A. PENGERTIAN

Stoke tau cidera cerebrovaskular adalah gangguan nerulogik mendadak yang

terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system syaraf

suplai arteri otak ( Sylvia A Price, 2006)

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang sisebabkan oleh

gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan

menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang

terganggu (DR. M.N. Bustam, 50 : 1997)

Stroke Non haemorragic adalah suatu kondisi sistem saraf pusat yang

patologis akibat adanya gangguan pembuluh darah otak karena adanya oklusi

pembuluh darah otak yang disebabkan oleh suatu emboli, trombus atau

penyakit intrinsik pembuluh darah otak (Satyanegara, 179 : 1998).

7

B. ETIOLOGI

Etiologi dari stroke non haemorragic terdiri dari :

Trombosis, terjadi karena adanya : arterosklerosis, hipertensi,

hiperkoagulasi.

Embolisme : disritmia, aneurisme ventrikular, aterosklerosis arteri karotis,

endokarditis bakteri.

Udara dan lemak.(Robin. D. Dennison, 371 : 1996).

C. PATOFISIOLOGI

Faktor resiko meliputi : Riwayat merokok, alkoholisme, peningkatan

lemak dalam darah, obesitas, alat kontrasepsi oral, hypertensi, disritmia,

DM, hiperkoagulasi.

Penyakit oklusi vaskuler ( trombosis atau emboli ) meyebabkan penurunan

oksigen pada jaringan otak sehingga meyebabkan iskemia Infark.

Edema otak sering terjadi (Robin. D. Dennison, 371 : 1996 ).

D. PATWAY

E. TANDA DAN GEJALA

Gejala tergantung dari area otak yang terkena dan luasnya cidera.

Cidera hemisfer otak kanan :

Hemiplegi atau hemiparese kiri, agnosia berbuat, gangguan tingkah laku

dan gangguan dalam memutuskan, emosi labil, disartia, deviasi kepala dan

mata pada sisi kanan.

Cidera hemisfer otak kiri :

8

Hemiplegi atau hemiparese kanan, agnosia sensori, defisit memori dalam

bahasa, tingkah laku lambat dan berhati-hati, gangguan intelektual akut,

disartria, apasia, bingung, deriasi pada kepala dan mata pada sisi kiri.

F. MANISFESTASI KLINIS

Menurut Suzzane C. Smalzzer, 2001 tanda dan gejala stroke non hemoragik

tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat )

a. Kehilangan motorik

b. Kehilangan komunikasi

Disatria (kesulitan bicara )

Disfagia (kehilangan bicara)

Afraksia (kehilangan memori yang sebelumnya dipelajari)

c. Defisit lapang pandang

d. Defisi sensori

e. Kerusakan fungsi konitif dan efek psikologis

f. Disfungsi kandung kemih

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. CT Scan (Comp Tomografi Scan)

Melihat secara spesifik edema, posisi hematoma dan jaringan yang infrak

atau iskemik.

b. Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

atau obstruksi arteri.

c. Fungsi Lumbal

Menunjukkan adanya tekanan dan cairan yang mengandung darah

menunjukkan adanya perdarahan

9

d. MRI (Magnetik Resonan Imaging)

e. Ultra Sonografi Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteri vena

f. X-rays tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

g. EEG (Electro Encephalo Graph)

Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Meliputi : Pemeliharaan jalan nafas ( ventilasi, oksigenasi ) mengurangi

kelulan metabolisme, pemeliharaan jaringan serebral

( trombolitik, antikoagulun ), anti hipertensi. Monitor tanda –

tanda peningkatan TIK, pemeliharaan kesimbangan cariran dan

elektrolit, pencegahan terhadap eleformitos dekubitus dab

bahaya immobilisasi. Maksimalkan ADL secara mandiri,

monitor komplikasi kejang, kontrakur dan pneumonia ( Robin.

D. Dennison 371 : 1996 ).

I. KOMPLIKASI

Komplikasi stroke menurut Suzzane, C. Smalzezer

a. Hipoksia Serebral

Otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan

b. Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung , dan

integritas pembuluh darah serebral

c. Luasnya area cidera

10

Embulisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi

atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik . Embolisme akan

menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah

serebral. Distrimia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan

penghentian thrombus local.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh

adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflek batuk dan

sumbatan lidah jatuh ke jalan napas karena penurunan

kesadaran

Breathing : Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan

napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan tidak teratur. Suara

napas ronkhi saat aspirasi.

Circulation : TD dapat normal atau meningkat, hipotensi

terjadi pada tahap lanjut, tahcikardi, bunyi jantung normal pada

tahap dini, disrittmia, kulit dan mebran mukosa pucat, dingin

dan sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian Sekunder

1) Aktivitas dan istirahat

Perubahan tingkat kesadaran ,perubahan tonus otot (flaksid dan

spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan umum.

2) Sirkulasi

Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG, pulsasi, polisitemia,

denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

melemah.

11

3) Integritas ego

Emosi labil, sedih dan sulit mengekspresikan diri

4) Eliminasi

Inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, ileus paralitik.

5) Makan dan minum

Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan adanya TIK,

kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorakan, disfagia.

6) Sensori neural

Penglihatan berkurang, kesulitan dalam berkata-kata

7) Respirasi

Kesulitan batuk, pernapasan sulit dan tidak teratur

8) Interaksi Sosial

Kesulitan berbicara, kemampuan berkonsentrasi menurun, sering diam

dan sendiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan

gangguan aliran darah serebral, peningkatan TIK.

Intervensi :

1. Tingkatkan aliran darah dari kepala , tinggikan bagian kepala tempat tidur.

2. Menimalkan tindakan yang meningkatkan TIK, tekanan Inta Abdomen dan

Thorak.

3. Pertahankan normotensi.

4. Pantau peningkatan tekanan darah, penurunan nadi, muntah, sakit kepala,

papil edema.

5. Cegah konstipasi.

6. Pantau status neurologis ( kesadaran, tanda vital )

12

2. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan penurunan motorik,

immobilitas, penurunan kesadaran.

Intervensi :

1. Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur. Suction selalu ada disamping.

2. Observasi status neurologis.

3. Bantu dalam ambulasi.

4. Nilai reflek menelan, kekuatan otot, dan observasi sebelum memberi cairan

dan makanan.

5. Libatkan keluarga dalam menilai dan menciptakan lingkungan yang kondusif

bagi pasien.

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot menelan.

Intervensi :

1. catat jumlah kalori.

2. Konsultasi diet.

3. beri makanan lewat selang.

4. Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.

4. Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese,

hemiplegi, perubahan kesadaran, kontraktur.

Intervensi :

1. ROM aktif dan pasif.

2. Bantu mobilitas.

3. Baringkan dengan posisi yang tepat.

4. Ubah posisi tiap 2 jam.

5. Perlindungan tumit.

6. Latih batuk dan nafas dalam.

13

DAFTAR PUSTAKA

Muliyadi, SKp. Catatan Kuliah MA. 217 B. Akademi

Keperawatan Banjarbaru. 2002.

Junaidi, Purnawan. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2,

Penerbit EGC. Jakarta.

Noor, Sirajuddin, SKP. 1998. Kumpulan Mata Ajaran

Perawatan VC : Perawatan Pasien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. SPK Pemda Martapura. Tidak

dipublikasikan.

14

LEMBAR KONSULTASI SEMINAR BESAR ASKEP KMB

Kelompok : V

No Hari/Tanggal Saran paraf

15

16