LP CEDERA KEPALA.doc

7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc

1/24

0

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

Di susun oleh :

RAVITMAN

(P 27220008!0"#

POLITEKNIK KE$EHATAN $URAKARTA

DIV KEPERA%ATAN

TAHUN 20!2


2/24

1

CEDERA KEPALA

A& Konse' Ds) Ce*e) Ke'l

!& Pen+e),in

Cedera kepala adalah luka yang terjadi pada kulit kepala,

tengkorak dan otak (Brunner dan Suddarth, 2001).

Menurut Doenges (2000) cedera kepala (teruka dan tertutup)

terdiri dari! "raktur tengkorak, kontusio (gegar) sereri, kontusio

(#e#ar)$laserasi, dan perdarahan sereral (suarakhnoid, sudural,

epidural, intrasereral, atang otak). %rau#a pri#er terjadi karena

enturan langsung atau tak langsung (akselerasi$deselerasi otak). %rau#a

otak sekunder #erupakan akiat dari trau#a sara" (#elalui akson) yang

#eluas, hipertensi intra kranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi

siste#ik. &angguan neurologis yang diakiatkan direntang dari tidak jelas

terlihat sa#pai status 'egetati" #enetap atau ke#atian.

Menurut udak dan &allo (1*) trau#a kepala adalah adanya

suatu injuri yang #engenai kulit, tulang kranial dan jaringan otak. Cedera

kepala dapat #eliputi trau#a kulit kepala, tengkorak, dan otak. Diseut

C+B ila &CS -, kehilangan kesadaran atau terjadi a#nesia leih dari

2/ ja# ahkan sa#pai erhari-hari. uga #eliputi kontosio sereral,

laserasi, atau he#ato#a intra kranial.

Sedang cedera kepala #enurut S#elter dan Bare (2001) adalah

cedera yang #eliputi trau#a kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera

kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit

neurologik dan #erupakan proporsi epide#ik seagai hasil kecelakaan

jalan raya.

Dari eerapa pengertian cedera kepala di atas dapat disi#pulkan,

aha cedera kepala adalah injuri yang #enyeakan trau#a kulit

kepala, tengkorak dan otak yang dapat #engakiatkan kecacatan ahkan

sa#pai #enyeakan ke#atian.


3/24

2

2& Klsi-i.si

+lasi"ikasi cedera kepala #enurut eerapa su#er yaitu !

a. Cedera kepala diklasi"ikasikan dala# eragai aspek, yaitu

erdasarkan #ekanis#enya, keparahannya, dan #or"ologi cedera

(Mansjoer, 2000).

1) Mekanis#e ! erdasarkan adanya penetrasi dura#eter

a) %rau#a tu#pul ! kecepatan tinggi (tarakan), kecepatan

rendah (terjatuh, dipukul).

) %rau#a te#us (luka te#us peluru, dan cedera te#us

lainnya).

2) +eparahan cedera

a) Cedera +epala 3ingan (C+3)

C+3 ini #erupakan kasus yang paling anyak

diandingkan dengan cedera kepala lainnya. 4ilai &CS 1/-15

dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 0 #enit.

%idak ada "raktur tengkorak, tidak ada kontusia cereral,

he#ato#a.

) Cedera +epala Sedang (C+S)

6enderita kelo#pok ini dapat #engikuti segala perintah

sederhana. 4a#un juga dapat eruah dengan tia-tia

#enjadi cedera erat. 4ilai &CS pada cedera ini 712 yang

ditandai dengan kehilangan kesadaran dan atau a#nesia leih

dari 0 #enit tetapi kurang dari 2/ ja#. Dapat #engala#i

"raktur tengkorak.

c) Cedera +epala Berat (C+B)

6enderita pada kelo#pok ini tidak dapat #engikuti

segala perintah sederhana. +elo#pok kasus ini dikategorikan

seagai yang #e#punyai risiko teresar, di#ana tindakan

#enunggu dapat erakiat "atal. 4ilai &CS 7 dengan

kehilangan kesadaran dan atau terjadi a#nesia leih dari 2/


4/24

ja#, juga #eliputi kontusia sereral, laserasi atau he#ato#a

intra kranial.

) Mor"ologi cedera kepala

Secara #or"ologi cedera kepala diagi !

a) 8raktur kraniu#

8raktur kraniu# dapat terjadi pada atap atau dasar

tengkorak dan dapat erentuk garis atau intang dan dapat

pula teruka atau tertutup. 8raktur dasar tengkorak iasanya

#e#erluklan pe#eriksaan C% scan untuk #e#perjelas garis

"raktur. 9danya tanda-tanda klinis "raktur dasar tengkorak

#enjadi petunjuk kecurigaan untuk #elakukan pe#eriksaan

secara leih rinci. %anda-tanda terseut antara lain ! eki#osis

periorital (#ata erarna hita# tanpa trau#a langsung),

attle:s sign (arna iru$eki#osis dielakang telinga),

perdarahan pada gendang telinga dan ede#a otak.

) ;esi intra kranial

;esi ini diklasi"ikasikan dala# lesi "okal dan lesi di"usi,

alaupun dala# kasus jenis ini sering terjadi persa#aan.


5/24

/

2) +ontosio cereri, gangguan "ungsi neurologis dengan

hilangnya kesadaran leih dari 10-15 #enit disertai kerusakan

otak, tetapi kontinuitas otak #asih utuh.

) ;aseratio cereri, gangguan "ungsi neurologis disertai

kerusakan otak yang erat dengan "raktur tengkorak teruka.

Masa otak terkelupas keluar dari rongga intra kranial.

c. +lasi"ikasi cedera kepala oleh 3itchie 3usselln dala# Cholik dan

Sai"ul (200) erdasar la#anya a#nesia !

1) Sangat ringan ! la#a a#nesia kurang dari 5 #enit

2) 3ingan ! kurang dari 1 ja#

) Sedang ! 1 hingga 2/ ja#

/) Berat ! 1 hingga = hari

5) Sangat erat ! leih dari = hari

*) 9#at sangat erat ! leih dari / #inggu

d. +lasi"ikasi yang #endekati keadaan klinis adalah erdasarkan nilai

&CS yang dikeluarkan oleh The Traumatic Coma Data Bank

(udak dan &allo, 1*)!


6/24

5

%ael 2.1. +ategori penentuan keparahan cedera kepala

erdasarkan nilai skala +o#a &lasgo

6enentuan keparahan Deskripsi 8rekuensi

3ingan

&CS > 1- 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran

atau a#nesia tetapi kurang dari 0

#enit

%idak ada "raktur tengkorak, tidak

ada kontosio sereral, tidak ada

he#ato#

55?

Sedang

&CS > 7 12

+ehilangan kesadaran dan$atau

a#nesia leih dari 0 #enit tetapi

kurang dari 2/ ja#

Dapat #engala#i "raktur tengkorak

2/?

Berat

&CS > 7

+ehilangan kesadaran dan$atau

a#nesia leih dari 2/ ja#

uga #eliputi kontosio sereral,

laserasi, atau he#ato#a intra

kranial

21?

%ael 2.2 6e#eriksaan tingkat kesadaran dengan Skala +o#a &lasgo (&CS)


7/24

*

Res'ons /e/u. /, Nili

Spontan

%erhadap icara

%erhadap nyeri

%idak ada respon

/

2

1

Res'ons Ve)l

%erorientasi

6ercakapan yang #e#ingungkan

6enggunaan kata-kata yang tidak sesuai

Suara #enggu#a#

%idak ada respons

5

/

2

1

Res'ons Mo,o)i.

Mengikuti perintah

Menunjuk te#pat rangsangan

Menghindar dari sti#ulasi

8leksi anor#al (dekortitikas)

@kstensi anor#al (desererasi)

%idak ada respons

*

5

/

2

1

1& E,iolo+i

Menurut udak dan &allo (1*) penyea cedera kepala antara

lain seagai erikut!

a. +ecelakaan lalu lintas (sepeda #otor, #oil dll)

. atuh

c. +ecelakaan industri

d. +ecelakaan olah raga

& P,o-isiolo+i Den+n P,h34s

Mekanis#e cedera #e#e#ang peranan yang sangat esar dala#

#enentukan erat ringannya konsekuensi pato"isiologi dari trau#a kepala.


8/24

=

%erjadinya kekerasan pada kepala dapat #eni#ulkan cedera pada

jaringan kulit, tulang #aupun struktur dala# rongga tengkorak. Cedera

percepatan (akselerasi) terjadi jika enda yang sedang ergerak

#e#entur kepala yang dia#, seperti trau#a akiat pukulan enda

tu#pul, atau karena kena le#paran enda tu#pul. Cedera perla#atan

(deselerasi) adalah ila kepala #e#entur ojek yang secara relati" yang

tidak ergerak, seperti adan #oil atau tanah. +edua kekuatan ini

#ungkin terjadi secara ersa#aan ila terdapat gerakan kepala tia-tia

tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi ila posisi adan diuah secara

kasar dan cepat (udak dan &allo, 1*).

Seagai akiat dari cedera kepala otak #enyeakan gangguan

suplai untuk sel yaitu oksigen dan nutrient glukosa. Atak tidak #enyi#pan

oksigen dan glukosa, sel-sel sereral #e#utuhkan suplay darah yang

terus #enerus untuk #e#peroleh #akanan. +ekurangan oksigen dapat

terjadi karena erkurangnya oksigen darah akiat aliran darah dala# otak

#enurun. +ondisi ini dapat #eni#ulkan gangguan #etaolis#e jaringan

otak yang #enyeakan ede#a, e"ek yang terjadi adalah tekanan

intracranial #eningkat (Brunner dan Suddarth, 2001)

P,h34 *n Mslh Ke'e)3,n

%rau#a, enturan, akselerasi, deselerasi


9/24

5& Tn* Dn 6elMni-es,si Klini.

Cedera pri#er$langsung Cedera sekunder$

tak langsung

;uka te#us,

luka lecet

;aserasi +erusakan syara" otak +erusakan jaringan

kulit kepala

3isiko tinggi in"eksi

9sa# laktat #eningkat

asodilatasi cereral

9liran darah ke otak

erta#ah

6enekanan pe#uluh darah

dan jaringan cereral

&angguan

persepsi-sensori

9liran darah ke otak #enurun

Suplai nutrien ke otak #enurun

(A2,glukosa)

6eruahan #etaolis#e aero

#enjadi anaero

ipoksia

Aede#a aringan otak

%+ #eningkat

4yeri kepala

&angguan rasa

nya#an! nyeri

Metaolis#e 9sidosis

6eningkatanasa# laktat

Depresi siste#

pernapasan

6ola na"as

tak e"ekti"

(Doengoes,2000)

(udak dan &allo,1*)

(Brunner dan Suddarth,2001)

6roduksi 9%6 erkurang

@nergi erkurang

;e#ah,lesu

&angguan #oilitas

"isik$intoleran

akti'itas

&angguan

per"usi sereral

8raktur tulang tengkorak

3e"lek atuk

#enurun

Bersihan jalan na"as

tidak e"ekti"

Mual, #untah, na"su

#akan turun3isiko kurang nutrisi

dari keutuhan


10/24

Mani"estasi klinis dari cedera kepala #enurut S#elter dan Bare

(2001) adalah !

a. 4yeri #enetap atau sete#pat

. Bengkak pada sekitar "raktur

c. e#arrhagi dari hidung, "aring, atau telinga dan darah #ungkin akan

terlihat diaah konjungti'a.

d. @ki#osis atau #e#ar terlihat di atas #astoid

e. CSS keluar dari telinga dan hidung.

". 6ernapasan chynene stokes, apnea.

Menurut Brunner dan Suddarth (2001) gejala yang diti#ulkan

cedera kepala yaitu !

a. 4yeri #enetap atau sete#pat

. Biasanya #enunjukkan "raktur

c. Bengkak pada sekitar "raktur

d. e#arrhagi dari hidung, "aring, atau telinga dan darah #ungkin akan

terlihat diaah konjungti'a.

e. @ki#osis atau #e#ar terlihat di atas #astoid

". +ehilangan kesadaran yang erlangsung sela#a eerapa detik sa#pai

#enit

g. 6using dan #ata erkunang-kunang

h. Mual dan #untah

i. ;upa akan kejadian yang aru diala#inya.

%anda dan gejala pada cedera kepala #enurut udak dan &allo

(1*) adalah!

a. Co#osio cereral

Co#osio cereral adalah keadaan pingsan tidak leih dari 10 #enit

akiat trau#a kepala, tanpa disertai kelainan neurologis lain. %anda

dan gejala yang terjadi yaitu!

1) 9#nesia tentang kejadian seelu# dan sesudah trau#a

2) Muntah tanpa #ual

) 4yeri area cedera


11/24

10

/) ilang energi

5) 6using dan erkunang-kunang

*) %ak ada kelainan pupil

=) %ak ada de"isit neurologi

) 3iayat trau#a tak lengkap karena ingatan hilang

) ray ! tak ada kelainan

. +ontusio cereral

+ontusio cereral #erupakan C+B, di#ana otak #engala#i #e#ar

dan ke#ungkinan adanya daerah he#oragi. 6asien erada pada periode

tidak sadarkan diri. %anda dan gejala kontusio cereral yaitu!

1) 3iayat cedera sedang sa#pai erat

2) 6eruahan tingkat kesadaran

) ;e#ah dan paralisis tungkai

/) +esulitan icara

5) ilang ingatan seelu# dan sesudah trau#a

*) Sakit kepala

=) ;eher kaku

) 6eruahan penglihatan

) %idak respon terhadap rangsang 'eral dan nyeri

10) 33 dan 3 #eningkat

11) 6eruahan pupil (konstriksi tidak respon terhadap cahaya)

12) Muntah, kejang

1) Arthorhea, rhinorhea

1/) +elu#puhan sara" kranial

"& Pe/e)i.sn Penunn+


12/24

11

Menurut Doenges (2000) pe#eriksaan penunjang pada cedera

kepala adalah !

a. Scan C% tanpa$dengan kontras #engidenti"ikasikan adanya SA;

heragik #enentukan ukuran 'entrikel pergeseran jaringan otak

. M3 sa#a dengan Scan C% dengan$tanpa #enggunakan kontras

c. @@& untuk #e#perlihatkan keeradaan atau erke#angnya

gelo#ang patologis

d. 9ngiogra"i sereral #enunjukkan kelainan sirkulasi sereral seperti

pergeseran jaringan otak akiat ede#a

e. 6@% (6asitron @#isson %o#ography) #enentukan "ungsi peruahan

akti"itas #etaolis#e otak

". &D9 (&as Darah 9rteri), #engetahui adanya 'entilasi dan oksigenasi

yang akan dapat #engakiatkan %+

g. +i#ia atau elektrolit darah #engetahui ketidaksei#angan yang

erperan dala# #eningkatkan %+.

7& Pen,l.snn

6enatalaksanaan pada pasien dengan cedera kepala adalah di

dasarkan atas patokan pe#antauan dan penanganan terhadap li#a B yaitu

(Satiyanegara, 200)

a. Breating

6erlu di perhatikan #engenai "rekuensi dan jenis penderita.

9danya ostruksi jalan na"as perlu segera di easkan dengan tindakan

suction, intuasi, oksigenasi dierikan cukup.

. Blood

Mencakup pengukuran tekanan darah , peningkatan tekanan

darah dan denyut nadi yang #enurun #encirikan adanya suatu

peningkatan intracranial, egitu sealiknya.

c. Brain


13/24

12

;angkah aal penilaian keadaan otak, di tekankan terhadap

respon #ata, #otorik dan "eral (&CS). peruahan respon ini

#erupakan i#plikasi peraikan$perurukan cedera kepala.

d. Bladder

+andung ke#ih selalu dikosongkan$pe#asangan kateter

#engingat aha kandung ke#ih yang penuh #erupakan suatu

rangsang untuk #engejan sehingga tekanan intracranial cenderung

#eningkat.

e. Boel

Baha usus yang penuh cenderung #eningkatkan tekanan

intracranial.

8& Te)'i (Men+e/en Me*is#

6enatalaksanaan #edis yang dilakukan pada penderita cedera kepala

dengan oat-oatan seperti!

a. Manitol seagai deuritik os#otic untuk #encegah atau #enurunkan

ede#a cereral dan peningkatan tekanan intracranial

. 9nti kejang (phenoarital)

c. 3anitidine untuk #engatasi stress gastric

d. 9ntiiotik #encegah in"eksi #eningeal

6e#edahan untuk #enghentikan perdarahan intracranial,

#enge'aluasi pe#ekuan yang dapat #eningkatkan tekanan intracranial

yang dapat #eneruskan herniasi otak.

Beerapa tekniknya yaitu cranioto#y adalah #e#uka tulang cranial,

cranioto#y adalah #engangkat seagian tulang cranial. Caranioplasty

adalah #e#peraiki tulang cranial

9& Ko/'li.si


14/24

1

+o#plikasi yang terjadi pada kasus cedera kepala #enurut udak

dan &allo (1*), yaitu !

a. @de#a 6ul#onal

+o#plikasi yang sangat serius pada pasien cedera kepala adalah

ede#a paru. ni #ungkin erasal dari gangguan neurologis atau akiat

dari sindro# distress perna"asan deasa. @de#a paru dapat terjadi

akiat dari cedera otak yang #enyeakan adanya re"leks Chusing.

6eningkatan pada tekanan darah siste#ik terjadi seagai respons dari

siste# sara" si#patis pada peningkatan %+. 6eningkatan

'asokonstriksi tuuh u#u# ini #enyeakan leih anyak darah yang

dialirkan ke paru-paru. 6eruahan per#eailitas pe#uluh darah paru

erperan pada proses dengan #e#ungkinkan cairan erpindah

kedala# al'eolus. +erusakan di"usi oksigen dan karon dioksida dari

darah dapat #eni#ulkan peningkatan %+ leih lanjut.

. +ejang

+ejang terjadi kira-kira 10? dari pasien cedera kepala sela#a "ase

akut. Satu-satunya tindakan #edis terhadap kejang adalah terapi oat.

Diaepa# #erupakan oat yang paling anyak dan dierikan secara

perlahan #elalui intra'ena.

c. +eocoran cairan sererospinal

Bukan hal yang tidak u#u# pada eerapa pasien cedera kepala

dengan "raktur tengkorak untuk #engala#i keocoran CSS dari telinga

atau hidung. ni dapat akiat dari "raktur pada "osa anterior dekat sinus

"rontal atau dari "raktur tengkorak asilar agian petrous dari tulang

te#poral.

Asuhn Ke'e)3,n


15/24

1/

P* Psien Den+n Ce*e) Ke'l

A& Pen+.in

6engkajian adalah tahap aal dari proses keperaatan dan #erupakan

suatu proses yang siste#atis dala# pengu#pulan data untuk e'aluasi dan

#engidenti"ikasi status pasien (4ursala#, 2001).

!& Pen+.in ')i/e)

Sur'ey pri#er dala# asuhan keperaatan gaat darurat (3SED

Dr.Moeardi, 200) adalah !

a. 9iray

1) Beas, ada ostruksi! parsial$total, penyea ostruksi! darah,

lendir, lidah jatuh.

2) 4or#al, suara na"as karena ostruksi! snoring, gurling, groing,

stridor.

) +ondisi uta#a se'ikal$spine control! eas, jelas, "raktur.

/) 6enggunaan otot antu perna"asan

5) Sianosis ! di sekitar #ulut$#ukosa, kuku

. Breathing

1) 3espirasi erapa kali per #enit, regular$irregular

2) &erakan otot perna"asan ta#ahan

) Suara anor#al ! heeing, ronkhi, krekles, "riction ru pleural.

/) @upnea, radipnoe, cheyne stokes, apnoe, takhipnoe

c. Sirkulasi

1) %ekanan darah.

2) 4adi.

) Suhu.

/) 9nor#alisasi arna kulit ! pucat, keiruan, erite#a, ikterik,

kehilangan pig#en, #erah.

5) enti jantung ! radycardi, tachycardi.

*) Capilary re"ill! F 2 detik, G 2 detik.

=) +ehilangan cairan dala# ju#lah esar ! #untah, diare.


16/24

15

) 6erdarahan ! tidak terlihat, terlihat ! 500 cc, G 500cc

) ;uka akar! luas, grade.

d. Disaility

1. +esadaran.

2. 4ilai &CS @, M,, total &CS.

. 6upil ! isokor, anisokor, #iosis, #idriasis, pin point.

/. 3eaksi pupil terhadap cahaya ! positi", negati"

5. ;ateralisasi #otorik ! re"lek anor#al satu sisi, kejang salah satu

sisi.

e. @ksposure

Buka se#ua pakaian pasien untuk #elihat adanya luka.

2& Pen+.in se.un*e)

6engkajian pola "ungsional #enurut Doenges (2000) !

a. 9kti'itas$stirahat

&ejala ! Merasa le#ah, lelah, kaku, hilang kesei#angan.

%anda! 6eruahan kesadaran, letargi, he#iparese,

Huadreplegia, ataksia cara erjalan tak tegap, #asalah

dala# kesei#angan, cedera (tau#a) ortopedi,

kehilangan tonus otot, otot spastik.

2) Sirkulasi

&ejala! 6eruahan tekanan darah atau nor#al (hipertensi),

peruahan "rekuensi jantung (radikardi, takikardi

yang diselingi dengan radikardi, disrit#ia).

) ntegritas @&A

&ejala ! 6eruahan tingkah laku atau kepriadian (tenang atau

dra#atis).

%anda! Ce#as, #udah tersinggung, deliriu#, agitasi, ingung,

depresi dan inpulsi".

/) @li#inasi


17/24

1*

&ejala! nkontinensia kandung ke#ih$usus atau #engala#i

gangguan "ungsi.

5) Makanan$Cairan

&ejala! Mual, #untah, dan #engala#i peruahan selera.

%anda! Muntah (#ungkin proyektil), gangguan #enelan

(atuk, air liur keluar, dis"agia).

*) 4eurosensori

&ejala! +ehilangan kesadaran se#entara, a#nesia seputar

kejadian. ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan

pendengaran, tingling, aal pada ekster#itas.

6eruahan dala# penglihatan, seperti ketaja#annya,

diplopia, kehilangan seagian lapang pandang,

"oto"oia. &angguan pengecapan dan juga penciu#an.

%anda! 6eruahan kesadaran isa sa#pai ko#a, peruahan

status #ental (orientasi, keaspadaan, perhatian,

konsentrasi, pe#ecahan #asalah, pengaruh

e#osi$tingkah laku dan #e#ori). 6eruahan pupil

(respon terhadap cahaya, si#etri), de'iasi pada #ata,

ketidak#a#puan #engikuti. +ehilangan pengindraan,

seperti! pengecapan, penciu#an dan pendengaran.

Iajah tidak si#etris. &engga#an le#ah, tidak

sei#ang. 3e"lek tendon dala# tidak ada atau le#ah.

9praksia, he#iparase, Huadreplegia. 6ostur

(dekortikasi, desererasi), kejang. Sangat sensiti'e

terhadap sentuhan dan gerakan. +ehilangan sensasi

seagian tuuh, kesulitan dala# #enentukan posisi

tuuh.

=) 4yeri$kenya#anan


18/24

1=

&ejala! Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang ereda,

iasanya la#a.

%anda! Iajah #enyeringai, respon #enarik pada rangsangan

nyeri yang heat, gelisah tidak isa eristirahat,

#erintih.

) 6erna"asan

%anda! 6eruahan pola na"as (apnea yang diselingi oleh

hiper'entilasi). 4apas erunyi, stridor, tersedak.

3onkhi, #engi positi" (ke#ungkinan karena respirasi).

) +ea#anan

&ejala! %rau#a aru$trau#a karena kecelakaan.

%anda! 8raktur$dislokasi, gangguan penglihatan.

+ulit! ;aserasi, arasi, peruahan arna, seperti Jraccoon

eyeK, %anda attle disekitar telinga (#erupakan %anda

adanya trau#a). 9danya aliran cairan (drainase) dari

telinga$hidung (CSS). &angguan kogniti", gangguan

rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara u#u#

#engala#i paralisis. De#a#, gangguan dala# regulasi

suhu tuuh.

10) nteraksi Sosial

%anda! 9"asia #otorik dan sensorik, icara tanpa arti, icara

erulang-ulang, disartria, ano#ia.

11) 6enyuluhan$pe#elajaran

&ejala! 6enggunaan alkohol$oat lain

6erti#angan rencana pe#ulangan! Me#utuhkan

antuan pada peraatan diri, a#ulasi, transportasi,

#enyiapkan #akan, elanja, peraatan, pengoatan,

tugas-tugas ru#ah tangga, peruahan tata ruang, atau

pene#patan "asilitas lainnya diru#ah.

& Di+nos Ke'e)3,n


19/24

1

1. 3esiko tidak e"ekti"nya ersihan jalan na"as dan tidak e"ekti"nya pola

na"as erhuungan dengan gagal na"as, adanya sekresi, gangguan "ungsi

pergerakan, dan #eningkatnya tekanan intracranial

2. 6eruahan per"usi jaringan sereral erhuungan dengan ede#a sereral

dan peningkatan tekanan intrakranial.

. +urangnya peraatan diri erhuungan dengan tirah aring dan

#enurunnya kesadaran.

/. 3esiko kurangnya 'olu#e cairan erhuungan #ual dan #untah.

5. 3esiko injuri erhuungan dengan #enurunnya kesadaran atau

#eningkatnya tekanan intrakranial.

*. 4yeri erhuungan dengan trau#a kepala.

=. 3esiko in"eksi erhuungan dengan kondisi penyakit akiat trau#a kepala.

. +ece#asan orang tua-anak erhuungan dengan kondisi penyakit akiat

trau#a kepala.

. 3esiko gangguan integritas kulit erhuungan dengan i##oilisasi.

C& In,e);ensi Ke'e)3,n

1. 3esiko tidak e"ekti"nya jalan na"as dan tidak e"ekti"nya pola na"as

erhuungan dengan gagal na"as, adanya sekresi, gangguan "ungsi

pergerakan, dan #eningkatnya tekanan intrakranial. %ujuan ! 6ola na"as

dan ersihan jalan na"as e"ekti" yang ditandai dengan tidak ada sesak atau

kesukaran erna"as, jalan na"as ersih, dan perna"asan dala# atas

nor#al.

nter'ensi

a. +aji 9iray,

Breathing, Circulasi.

. +aji anak, apakah ada

"raktur cer'ical dan 'ertera. Bila ada hindari #e#posisikan kepala

ekstensi dan hati-hati dala# #engatur posisi ila ada cedera 'ertera.


20/24

1

c. 6astikan jalan na"as

tetap teruka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan

pengisapan lendir.

d. +aji status perna"asan

kedala#annya, usaha dala# erna"as.

e. Bila tidak ada "raktur

ser'ikal erikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 7 0

derajat.

". 6e#erian oksigen

sesuai progra#.

2. 6eruahan per"usi jaringan sereral erhuungan dengan ede#a sereral

dan peningkatan tekanan intrakranial.

nter'ensi

%inggikan posisi kepala 15 7 0 derajat dengan posisi J#idlineK

untuk #enurunkan tekanan 'ena jugularis.

indari hal-hal yang dapat #enyeakan terjadinya peningkatan

tekanan intrakranial! "leksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala,

'alsa'a #eneu'er, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau

suction, perkusi). tekanan pada 'ena leher pe#alikan posisi dari sa#ping

ke sa#ping (dapat #enyeakan ko#presi pada 'ena leher).

Bila akan #e#iringkan anak, harus #enghindari adanya tekukan

pada anggota adan, "leksi (harus ersa#aan). Berikan pele#ek tinja

untuk #encegah adanya 'alsa'a #aneu'er.

a. indari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang,

gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang e#osional.

. 6e#erian oat-oatan untuk #engurangi ede#a atau tekanan

intrakranial sesuai progra#.

c. 6e#erian terapi cairan intra'ena dan antisipasi keleihan cairan

karena dapat #eningkatkan ede#a sereral.

d. Monitor intake dan out put.

e. ;akukan kateterisasi ila ada indikasi.


21/24

20

". ;akukan pe#asangan 4&% ila indikasi untuk #encegah aspirasi dan

pe#enuhan nutrisi.

g. ;iatkan orang tua dala# peraatan anak dan jelaskan hal-hal yang

dapat #eningkatkan tekanan intrakranial.

. +urangnya peraatan diri erhuungan dengan tirah aring dan

#enurunnya kesadaran. %ujuan ! +eutuhan sehari-hari anak terpenuhi

yang ditandai dengan erat adan stail atau tidak #enunjukkan

penurunan erat adan, te#pat tidur ersih, tuuh anak ersih, tidak ada

iritasi pada kulit, uang air esar dan kecil dapat diantu.

nter'ensi !

a. Bantu anak dala# #e#enuhi keutuhan akti'itas, #akan 7 #inu#,

#engenakan pakaian, B9+ dan B9B, #e#ersihkan te#pat tidur, dan

keersihan perseorangan.

. Berikan #akanan 'ia parenteral ila ada indikasi. 6eraatan kateter

ila terpasang.

c. +aji adanya konstipasi, ila perlu pe#akaian pele#ek tinja untuk

#e#udahkan B9B.

d. ;iatkan orang tua dala# peraatan pe#enuhan keutuhan sehari-hari

dan de#onstrasikan, seperti agai#ana cara #e#andikan anak.

/. 3esiko kurangnnya 'olu#e cairan erhuungan dengan #ual dan #untah.

%ujuan ! %idak dite#ukan tanda-tanda kekurangan 'olu#e cayran atau

dehidrasi yang ditandai dengan #e#ran #ukosa le#a, integritas kulit

aik, dan nilai elektrolit dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji intake dan

out put. +aji tanda-tanda dehidrasi! turgor kulit, #e#ran #ukosa, dan

uun-uun atau #ata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra 'ena

sesuai progra#.

5. 3esiko injuri erhuungan dengan #enurunnya kesadaran atau

#eningkatnya tekanan intrakranial.

%ujuan ! 9nak tereas dari injuri. nter'ensi ! +aji status neurologis anak!

peruahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, #enurunnya


22/24

21

re"leks, peruahan pupil, akti'itas pergerakan #enurun, dan kejang. +aji

tingkat kesadaran dengan &CS Monitor tanda-tanda 'ital anak setiap ja#

atau sesuai dengan protokol. Berikan istirahat antara inter'ensi atau

pengoatan. Berikan analgetik sesuai progra#.

*. 4yeri erhuungan dengan trau#a kepala %ujuan ! 9nak akan #erasa

nya#an yang ditandai dengan anak tidak #engeluh nyeri, dan tanda-tanda

'ital dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji keluhan nyeri dengan

#enggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, la#anya, serangannya,

peningkatan nadi, na"as cepat atau la#at, erkeringat dingin. Mengatur

posisi sesuai keutuhan anak untuk #engurangi nyeri. +urangi

rangsangan. 6e#erian oat analgetik sesuai dengan progra#. Ciptakan

lingkungan yang nya#an ter#asuk te#pat tidur. Berikan sentuhan

terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

=. 3esiko in"eksi erhuungan dengan adanya injuri. %ujuan ! 9nak akan

tereas dari in"eksi yang ditandai dengan tidak dite#ukan tanda-tanda

in"eksi! suhu tuuh dala# atas nor#al, tidak ada pus dari luka, leukosit

dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji adanya drainage pada area luka.

Monitor tanda-tanda 'ital! suhu tuuh. ;akukan peraatan luka dengan

steril dan hati-hati. +aji tanda dan gejala adanya #eningitis, ter#asuk

kaku kuduk, iritael, sakit kepala, de#a#, #untah dan kenjang.

. +ece#asan orang tua erhuungan dengan kondisi penyakit akiat trau#a

kepala. %ujuan ! 9nak dan orang tua akan #enunjukkan rasa ce#as

erkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat

#engekspresikan perasaan tentang kondisi dan akti" dala# peraatan

anak. nter'ensi ! elaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang

akan dilakukan, dan tujuannya. 9njurkan orang tua untuk selalu erada di

sa#ping anak. 9jarkan anak dan orang tua untuk #engekspresikan

perasaan. &unakan ko#unikasi terapeutik.


23/24

22

. 3esiko gangguan integritas kulit erhuungan dengan i##oilisasi.

%ujuan ! %idak dite#ukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang

ditandai dengan kulit tetap utuh. nter'ensi ! ;akukan latihan pergerakan

(3AM). 6ertahankan posisi postur tuuh yang sesuai. 3uah +aji area

kulit! adanya lecet. ;akukan Jack ruK setelah #andi di area yang

potensial #eni#ulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak #eni#ulkan

nyeri.

D& I/'le/en,si Ke'e)3,n

#ple#entasi keperaatan #enurut Doenges (2000) adalah deskripsi

untuk perilaku spesi"ik yang diharapkan dari pasien atau tindakan yang harus

dilakukan. %indakan keperaatan #enjadi #andiri (dilakukan peraat) dan

kolaorati" (dilakukan oleh pe#eri peraatan lainnya). ndependent!

#enciptakan lingkungan yang tenang, nya#an #engurangi keisingan atau

akti'itas lingkungan dan #e#atasi ju#lah pengunjung.

E& E;lusi Ke'e)3,n

@'aluasi keperaatan #enurut Doenges (2000) setelah asuhan

keperaatan dierikan pengkajian yang erkelanjutan respon pasien

terhadap terapi dan ke#ajuan #engarah pencapaian hasil yang diharapkan.

9kti'itas ini er"ungsi seagai u#pan alik dan control proses keperaatan

#elalui #ana status pernyataan diagnosis pasien secara indi'idual dinilai

untuk diselesaikan, dilanjutkan atau #e#erlukan peraikan.

@'aluasi dicantu#kan pada catatan perke#angan. Catatan erisi data

dan topik #asalah dengan in"or#asi yang dicatat dala# "or#at SA96. S!

subjective adalah in"or#asi yang didapat dari pasien, A! objective adalah

in"or#asi yang didapat erdasarkan penga#atan, 9! assessment(pengkajian)


24/24

2

adalah analisa #asalah pasien, 6!planning of actionadalah rencana tindakan

yang akan dia#il (@""endy, 15).

DA

LP CEDERA KEPALA.doc

Documents

Transcript of LP CEDERA KEPALA.doc