Daftar Isi

Pendahuluan...............................................................................................................................2

Anamnesis..................................................................................................................................6

Pemeriksaan...............................................................................................................................6

Working Diagnosis.....................................................................................................................8

Differential Diagnosis..............................................................................................................11

Etiologi.....................................................................................................................................18

Epidemiologi............................................................................................................................19

Patofisiologi.............................................................................................................................20

Penatalaksanaan.......................................................................................................................23

Komplikasi...............................................................................................................................39

Preventif...................................................................................................................................30

Prognosis..................................................................................................................................30

Kesimpulan..............................................................................................................................32

Daftar Pustaka..........................................................................................................................33

1

Pendahuluan

Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid

memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan

hiperparatiroid, satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar

hormon paratiroid tinggi tanpa memperdulikan kadar kalsium. Selama sekresi hormon

paratiroid (PTH), kelenjar paratiroid bertanggung jawab mempertahankan kadar kalsium

ekstraseluler. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion

kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium

dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan

penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal. Hiperparatiroidisme

biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier.1

2

SKENARIO METABOLIK ENDOKRIN

Seorang wanita, Ny.B 40 tahun menjalani pemeriksaan untuk mengikuti asuransi

kesehatan. Pasien saat ini tidak mengeluhkan apapun tentang kesehatannya.

PF: TD: 120/80, T: 36.6°C, N: 84x/menit, RR: 19x/menit

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Thorax: jantung: dalam batas normal,

Paru: SN vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Lab : Hb: 12,2g/dL, L: 8800/uL, T: 232.000/uL, Ht: 32%

Ca Serum: 14mg/dL (8,7-10,2mg/dL), GDS: 138mg/dL, iPTH: 90pg/mL (N:8-51pg/mL), T3:

80ng/dL(77-135ng/dL), T4: 8ug/dL (5,4-11,7ug/dL), TSH: 1 uIU/mL, Creatinin: 0,7mg/dL,

Ur: 12mg/dL

Pemeriksaan Penunjang DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptometri): T Score : -3

I. ISTILAH YANG TIDAK DIKETAHUI

Tidak ada

II. RUMUSAN MASALAH

Ca Serum meningkat, paratiroid hormon meningkat, dan tidak ada keluhan.

3

III. ANALISIS MASALAH

IV. HIPOTESIS

Seorang wanita 40 tahun tidak ada keluhan, Ca serum meningkat, dan paratiroid

hormon meningkat disebabkan menderita hiperparatiroid primer.

V. SASARAN PEMBELAJARAN

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan

3. Diagnosis kerja

4. Diagnosis banding

5. Etiologi

6. Epidemiologi

7. Patogenesis

8. Penatalaksanaan

4

Komplikasi

Anamnesis Fisik

Pemeriksaan

Seorang wanita 40 tahun tidak ada keluhan, Ca serum ↑ dan Paratiroid

hormon ↑

Penunjang

PreventifWorking Diagnosis

Penatalaksanaan

Medika mentosa

Patogenesis

Non medika mentosa

Etiologi

Differential Diagnosis

Epidemiologi

Prognosis

9. Komplikasi

10. Preventif

11. Prognosis

VI. HASIL BELAJAR MANDIRI

Hiperparatiroidisme adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar

paratiroid ditandai dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang

mengandung kalsium. Hiperparatiroidisme dibagi menjadi 2, yaitu hiperparatiroidisme primer

dan sekunder. Hiperparatiroidisme primer terjadi dua atau tiga kali lebih sering pada wanita

daripada laki-laki dan pada pasien-pasien yang berusia 60-70 tahun. Sedangkan

hiperparatiroidisme sekunder disertai manifestasi yang sama dengan pasien gagal ginjal

kronis. Rakitisi ginjal akibat retensi fosfor akan meningkatkan stimulasi pada kelenjar

paratiroid dan meningkatkan sekresi hormon paratiroid.2

Kelenjar paratiroid umumnya terletak di belakang kelenjar tiroid, di mana kelenjar-

kelenjar tersebut menghasilkan PTH, yang merupakan regulator utama homeostasis kalsium.

Sekresi PTH distimulasi oleh kadar kalsium ekstraseluler yang rendah. PTH akan

meningkatkan reabsorbsi kalsium di ginjal dan merangsang produksi 1-α hidroksilase oleh

ginjal, yang berperan mengubah 25 (OH) D menjadi 1,25 (OH)2 ￢ D yaitu suatu hormon

yang akan meningkatkan absorbsi kalsium di usus, serta meningkatkan resorpsi tulang

melalui stimulasi dari osteoclast-activating factors. Melalui mekanisme ini PTH membantu

mengembalikan kecenderungan terjadinya hipokalsemia (Gambar 1).2

Hiperparatiroidisme primer adalah suatu keadaan di mana ditemukan kelebihan

produksi hormon paratiroid (parathyroid hormone, PTH) yang tidak teregulasi akibat

hiperfungsi pada kelenjar paratiroid di mana akan menyebabkan gangguan homeostasis

kalsium.2

5

I. Anamnesis

Hiperparatiroidisme dan keadaan yang berhubungan dengan hiperkalsemia sering kali

asimtomatik, tetapi hiperkalsemia dapat terjadi dengan gejala-gejala kelemahan, anoreksia,

nyeri abdomen, konstipasi, batu ginjal, penyakit tulang metabolik, poliuria, dan rasa haus.

Masalah-masalah psikiatrik dan gangguan tingkat kesadaran ditemukan pada hiperkalsemia

berat. Beberapa keluhan utama yang harus ditanyakan saat anamnesis, antara lain adakah

rasa sakit kepala, kelemahan, lethargi dan kelelahan otot, rasa nyeri tulang dan sendi, adakah

gangguan pencernaan seperti mual, muntah, anoreksia, obstipasi, dan nyeri lambung yang

akan disertai penurunan berat badan, mengalami depresi, riwayat trauma/fraktur tulang,

riwayat radiasi daerah leher dan kepala.3

II. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

Anamnesis tetap menempati kedudukan yang penting dalam pemeriksaan kelainan

kelenjar paratiroid. Kelenjar paratiroid normal tidak dapat diraba, bahkan pada pembedahan

sering kali sulit diidentifikasi. Pemeriksaan fisik mencakup keadaan umum lemah, tampak

lemas, refleks-refleks hiporefleksi, atrofi atau hipotrofi otot ekstremitas, amati perubahan

warna kulit, apakah tampak pucat, perubahan kesadaran yaitu bila kadar kalsium tetap tinggi,

maka akan tampak tanda psikosis organ seperti bingung bahkan koma dan bila tidak

ditangani kematian akan mengancam serta observasi dan aplpasi adanya deformitas tulang. 4

Pemeriksaan Laboratorium

Hiperkalsemia (serum kalsium > 10,5 mg/dL atau kalsium yang terionisasi) terjadi pada semua penderita hiperparatiroidisme primer, walau demikian

kadar kalsium kadang berubah-ubah kebatas atas kisaran nilai normal, oleh karena itu pada

penderita dengan hiperkalsemia yang dicurigai hiperparatiroidisme harus diperiksa lebih dari

satu kali sebelum diagnosis ditegakkan. Serum fosfat seringkali rendah (< 2,5 mg / dL). Pemeriksaan kadar PTH merupakan inti dari diagnosis. Meningkatnya kadar PTH

disertai dengan peningkatan kadar kalsium dalam darah merupakan diagnostik untuk

hiperparatiroidisme primer. Pemeriksaan kadar kalsium dalam urin 24 jam perlu dilakukan

untuk menyingkirkan Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH).5

6

Pada hiperparatiroidisme primer dapat ditemukan kadar kalsium yang normal

(hiperparatiroidisme primer normocalcemia), maka dalam menegakkan diagnosis

hiperparatiroidisme primer, penyebab-penyebab hiperparatiroidisme sekunder seperti

rendahnya asupan kalsium, gangguan fungsi ginjal dan defisiensi vitamin D juga harus

disingkirkan. Pemeriksaan laboratorium yang biasa ditemukan pada penderita

hiperparatiroidisme primer adalah asidosis hiperkloremik ringan, terdapat pengeluaran fosfat yang cukup berarti pada urin pada hipofosfatemia dan eksresi kalsium dalam urin bisa tinggi atau normal (rata – rata 250 mg/ g creatinin). Peningkatan alkali fosfatase dapat ditemukan apabila sudah didapatkan kelainan

pada tulang. Klorida dalam serum dan keasaman urin bisa meningkat. Defisiensi vitamin D biasa terjadi pada pasien dengan hiperparatiroidsme, sebaiknya screening defisiensi vitamin D dengan serum 25-OH vitamin D. Serum 25 OH vitamin D rendah (<20 mcg/L; <50 nmol/L) dapat lebih mengarahkan pada hiperparatiroidisme dan manisfestasi tulangnya; penggantian vitamin D dapat membantu menyembuhkan pasien dengan hiperparatiroidisme.5

Pemeriksaan Radiologi

1. Sestamibi Scanning

Pemeriksaan yang sering dilakukan diantaranya ialah pencitraan dengan

menggunakan penanda Sestamibi, di mana zat radionuklir tersebut terkonsentrasi pada

kelenjar tiroid dan paratiroid, dan biasanya akan hilang dalam waktu kurang dari satu

jam, tetapi akan bertahan pada kelenjar paratiroid yang mengalami kelainan.

Scanning sestamibi–iodine dilakukan untuk mengetahui lokasi adenoma paratiroid pada pasien dengan hiperparatiroidisme, dalam menunjang hasil dan batasan invasive dalam melakukan operasi pada leher. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 60-90%. Kelemahan dari

pemeriksaan ini ialah tidak dapat mendeteksi kelainan kelenjar yang multipel.5

2. Ultrasonografi leher (USG)

USG leher mempunyai kemampuan yang sama dengan Sestamibi scanning,

akan tetapi tergantung pada operatornya sehingga memberikan tingkat akurasi yang

berbeda-beda. USG leher dilakukan untuk mengetahui lokasi adenoma paratiroid pada pasien dengan hiperparatiroidisme, dalam

7

menunjang hasil dan batasan invasive dalam melakukan operasi pada leher. Keuntungan dari USG leher ialah dapat dilakukan segera pada saat

awal evaluasi, akan tetapi juga tidak dapat mendeteksi pada kelainan kelenjar yang

multipel.5

3. CT Scan dan MRICT Scan dan MRI tidak biasa dipakai atau berguna untuk

menentukan lokasi paratiroid preoperative, karena teknik ini kurang sensitive untuk mengidentifikasi anemone paratiroid yang kecil. Bagaimanapun juga, untuk operasi leher berulang dan dicurigai adanya paratiroid asing, MRI lebih dipilih karena dapat melihat jaringan lunak lebih baik disbanding CT Scan.5

4. Foto Rontgen

Gambaran radiologi tulang seringkali normal dan tidak dibutuhkan untuk membuat diagnosis dari hiperparatiroidisme. Mungkin didapat adanya demineralisasi, resorpsi tulang subperiosteal (terutama pada radial atau jari), atau kehilangan lamina dura pada gigi. Mungkin didapat kista pada tulang, bintik – bintik pada tengkorak (salt and pepper appearance), atau fraktur patologis. Kalsifikasi artikulasi kartilago (chondrocalsinosis) terkadang ditemukan.5

Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi

Cystic-cystic dalam tulang

Trabekula di tulang6

III. Working Diagnosis

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, gejala-gejala klinis yang ada, anamnesis

dan pemeriksaan fisik, serta data-data lain yang disebutkan dalam scenario maka wanita

tersebut dapat didiagnosa menderita hiperparatiroid primer atau biasa disebut juga sebagai

hiperparatiroidisme primer.7

Secara normal, hormone paratiroid (PTH) berfungsi untuk meningkatkan kadar kalsium

dalam darah, menurunkan ekskresi kalsium, meningkatkan ekskresi fosfat dalam urin,

mengurangi sekresi H+ ginjal, meningkatkan ekskresi HCO3- ginjal, mendorong hidroksilasi

vitamin D3 di ginjal dan meningkatkan absorpsi kalsium dari usus dan dalam ginjal. 7

8

Hiperparatiroidisme primer merupakan salah satu penyebab tersering hiperkalsemia;

penyebab yang lain adalah keganasan. Kelainan ini dapat terjadi pada usia tetapi yang

tersering adalah pada dekade ke wanita lebih sering 3 kali dibandingkan laki-laki.

Insidensnya mencapai 1:500-1000. Bila timbul pada anak-anai dipikirkan kemungkinan

endokrinopati genetik neoplasia endokrin multipel tipe I dan II.7

Hiperparatiroidisme primer, terjadi akibat peningkatan sekresi hormon paratiroid (PTH)

yang tersering disebabkan oleh adenoma kelenjar paratiroid yang biasanya bersifat jinak dan

soliter, oleh sebab itu, dari 4 kelenjar dan biasanya hanya 1 kelenjar yang terserang.

Penyebab lain yang jarang adalah hiperplasi pada keempat kelenjar paratiroid dan yang

sangat jarang adalah karsinoma kelenjar paratiroid.7

Manifestasi Klinik

Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme adalah asimtomatik. Manifestasi utama

dari hiperparatiroidisme terutama pada tulang dan ginjal. Manifestasi ke tulang dari

hiperparatiroidisme adalah osteitis fibrosa cystica. Osteitis fibrosa cystica sangat jarang

terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Peningkatan produksi PTH menimbulkan keadaan di

tulang yang disebut osteitis fibrosa cystica yang ditandai oleh resorpsi subpereriosteal pada

falang distal, a salt and pepper appearance tulang kepala, kista tulang dan tumor coklat pada

tulang-tulang panjang (Gambar 3.1). Kelainan-kelainan pada tulang ini dilihat dengan

membuat foto radiografi konvensional. Secara histologis, gambran patognomonik adalah

peningkatan giant multinukleal osteoklas pada lakuna Howship dan penggantian sel normal

dan sumsum tulang dengan jaringan fibrotik.6

Gambar 3.1. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystic

9

Kelainan pada ginjal terutama akibat deposit kalsium pada parenkim ginjal atau

nefrolitiasis yang rekuren nefrokalsinosis, hiperkalsiuria dan penurunan klirens kreatinin.

Dengan deteksi dini, komplikasi ke ginjal dapat berkurang pada ± 20 % pasien. Batu ginjal

biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien episode

berulang dari nefrolitiasis atau pembesaran kalikuli ginjal dapat mengawali obstruksi traktus

urinarius, infeksi, gagal fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi

ginjal dan retensi fosfat. Pada pasien disertai dengan gejala disfungsi sistem saraf pusat,

nervis dan otot perifer, traktus gastrointestinal, dan sendi. Manifestasi dari neuromuscular

termasuk tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), mudah lelah, dan atrofi

otot yang mungkin menyolok adalah tanda kelainan neuromuscular primer. Manifestasi pada

traktus gastrointestinal kadang-kadang ringan dan termasuk kelainan abdominal yang agak

susah didiagnosis, kelainan lambung dan pancreas. Pada MEN 1 pasien dengan

hiperparatiroidisme ulkus duodenum mungkin akibat dari tumor pancreas yang meningkatkan

jumlah gastrin. Kondrocalcinosis dan pseudogout frekuensinya kurang pada

hiperparatiroidisme yang di skrining dari beberapa pasien. Efek dari hiperkalsemia adalah

sebagai berikut: 6

a. Berkurangnya kalsium dalam tulang (bone loss)

Tulang-tulang menjadi tipis, sering dengan sista-sista yang multiple sehingga

bisa timbul fraktur-fraktur spontan-antara 10-25%. Sering ada perasaan nyeri di

tulang-tulang. Corpora vertebrae bisa menjadi bikonkaf, osteoclast-osteoclast

bertambah dengan timbulnya giant cell tumor dari tulang dan epulis di sekitar

gigi. TuIang-tulang yang lazim terkena adalah tulang-tulang panjang, corpora

vertebrae, tulang pelvis, tengkorak dan mandibula. Pada tengkorak dapat pula

timbul punched out lesions yang dikenal sebagai salt and pepper appearance.6

b. Sistem saraf pusat

Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak stabil, depresi,

gangguan tidur, koma.6

c. Neuromuscular

Tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), hipotoni otot-otot, rasa

sakit pada sendi dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan

tangan yang abnormal pada saat tidur.6

d. Gastrointestinal

10

Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea, vomiting, konstipasi, reflux, dan

kehilangan nafsu makan.6

e. Traktus urinarius

Defek pada tubuli ginjal biasanya reversibel. Miksi bertambah, sering terdapat

pula batu ginjal pada penderita, demikian pula kadang-kadang terjadi

nefrokalsinosis (deposit kalsium dalam parenkim ginjal). Semua ini dianggap

sebagai akibat dari kalsium serum yang meninggi. Frekuensi kelainan ginjal bisa

mencapai 60-70%.6

f. Kardiovaskular: Hipertensi.

g. Mata: Konjunctivitis, keratopathy.

h. Kulit: Pruritus. 6

IV. Differential Diagnosis

1. OsteoporosisOsteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas

massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan

mudah patah. Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan definisi baru

osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength

sehingga tulang mudah patah.7

Dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka berbagai penyakit degeneratif dan

metabolik, termasuk osteoporosis akan menjadi problem muskuloskeletal yang memerlukan

perhatian khusus, terutama di negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Pada survey

kependudukan tahun 1990, ternyata jumlah penduduk yang berusia 55 tahun atau lebih

mencapai 9,2%, meningkat 50% dibandingkan survey tahun 1971. Dengan demikian, kasus

osteoporosis dengan berbagai akibatnya, terutama fraktur diperkirakan juga akan meningkat.7

Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa tulang dicapai

pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah

1,4%/tahun. Penelitian yang dilakukan di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor

risiko osteoporosis yang meliputi umur, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah,

sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat berat badan

lebih/obesitas dan latihan yang teratur.7

Berbagai problem yang cukup prinsipil masih harus dihadapi oleh Indonesia dalam

penatalaksanaan osteoporosis yang optimal, seperti tidak meratanya alat pemeriksaan densitas

11

massa tulang (DEXA), mahalnya pemeriksaan biokimia tulang dan belum adanya pengobatan

standard untuk osteoporosis di Indonesia. 7

Anamnesis

Anamnesis memegang peranan yang penting pada evaluasi penderita osteoporosis.

Kadang-kadang, keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis, misalnya fraktur

kolum femoris pada osteoporosis, bowing leg pada riket, atau kesemutan dan rasa kebal di

sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia. Pada anak-anak, gangguan pertumbuhan atau

tubuh pendek, nyeri tulang, kelemahan otot, waddling gait, kalsifikasi ekstraskeletal,

kesemuanya mengarah kepada penyakit tulang metabolik. 7

Faktor lain yang harus ditanyakan juga adalah fraktur pada trauma minimal,

imobolisasi lama, penurunan tinggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari,

asupan kalsium, fosfor dan vitamin D, latihan yang teratur yang bersifat weight bearing. 7

Obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang juga harus diperhatikan, seperti

kortikosteroid, hormon tiroid, anti konvulsan, heparin, antasid yang mengandung alumunium,

sodium-fluorida dan bifosfonat etidronat. 7

Alkohol dan merokok juga merupakan faktor risiko osteoporosis. Penyakit-penyakit

lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit

ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisiensi pankreas. Riwayat haid, umur menarke

dan menopause, penggunaan obat-obat kontraseptif juga harus diperhatikan. Riwayat

keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang

metabolik yang bersifat herediter. 7

Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis.

Demikian juga gaya berjalan penderita, deformitas tulang, leg-lenght inequality, nyeri spinal

dan jaringan parut pada leher (bekas operasi tiroid). 7

Sklera yang biru biasanya terdapat pada penderita osteogenesis imperfekta. Penderita

ini biasanya juga akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligamen dan hipermobilitas sendi

dan kelainan gigi. Cafe-au-lait spots biasanya didapatkan pada sindrom McCune-Albright.

Pada anak-anak dengan vitamin D-dependent rickets tipe II, sering didapatkan alopesia, baik

total atau hanya berambut jarang. 7

Pada rikets, beberapa penemuan fisik sering dapat mengarahkan ke diagnosis, seperti

perawakan pendek, nyeri tulang, kraniotabes, parietal pipih, penonjolan sendi kostokondral

(rashitic rosary), bowing deformity tulang-tulang panjang dan kelainan gigi. 7

12

Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskeletal, yang berupa tetani. Biasanya akan

didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP. Pada

keadaan yang laten, akan didapatkan tanda Chovstek dan Trosseau. 7

Pada penderita hipoparatiroidisme idiopatik, pemeriksa harus mencari tanda-tanda

sindrom kegagalan periglandular, seperti kandidiasis mukokutaneus kronik, penyakit Adison,

alopesia, kegagalan ovarium prematur, diabetes melitus, tiroiditis otoimun dan anemia

pernisiosa. Pada penderita hiperparatiroidisme primer, dapat ditemukan band keratoplasty

akibat deposisi kalsium fosfat pada tepi limbik kornea. 7

Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus

(Dowager's hump) dan penurunan tinggi badan. Selain itu juga didapatkan protuberansia

abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yang tipis (tanda McConkey). 7

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya kalsium serum, fosfor serum, fosfatase

alkali normal dan kalsium dalam urin normal atau bertambah. 6

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan osteoprosis biasa dilakukan dengan tes Dual energy x-ray absorptiometry (DXA) dapat menentukan densitas mineral tulang pada pelvis dan vertebra. Peripheral DXA (pDXA) dapat mentukan densitas tulang pada lengan, jari dan tumit. Single energy absorptiometry (SXA) menentukan densitas tulang di pergelangan atau tumit. Tes ini menghantarkan radiasi dan hasilnya cukup akurat. Biasanya, DXA digunakan menentukan densitas tulang vertebra lumbal dan pelvis. Densitometry tulang tidak dapat mengesampingkan osteoporosis atau osteomalasia; faktanya keduanya dapat muncul bersamaan. Densitometry juga tidak menentukan kualitas tulang secara langsung. Pada pasien dengan artritis seringkali terjadi kesalahan penentuan densitas tulang pada vertebra. DXA juga memperlihatkan densitas mineral tulang yang meningkat pada orang tinggi dan menurun pada orang yang pendek. WHO menentukan kriteria penentuan osteoporosis pada postmenopause, berdasarkan T Score. 5

Tabel 4.1.1 Kriteria Osteoporosis menurut WHO5

13

Keterangan T score

Normal T ≥ -1,0

Penurunan massa tulang (osteopenia) -2,5 < T < -1

Osteoporosis T < -2,5 (tanpa riwayat fraktur osteoporosis)

Osteoporosis berat T < -2,5 (dengan fraktur osteoporosis)

Keterangan :  Densitometry disarankan pada wanita postmenopause dengan DXA setiap 5 tahun sekali pada T score -1.0 sampai -1.5, setiap 3 tahun sampai 5 tahun pada T score -1.5 sampai -2.0 dan setiap 1 sampai 2 tahun pada T score di bawah -2.0. 5

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis osteoporosis, diperlukan pendekatan yang sistematis,

terutama untuk menyingkirkan osteoporosis sekunder. Sebagaimana penyakit lain, diperlukan

anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan kalau perlu biopsi

tulang. 7

Faktor risiko klinis

Sampai saat ini, telah diketahui berbagai faktor risiko fraktur osteoporotik selain umur

dan densitas massa tulang. Beberapa faktor risiko bervariasi tergantung pada umur. Misalnya

risiko terjatuh pada gangguan penglihatan, imobilisasi dan penggunaan sedatif akan menjadi

risiko iraktur yang tinggi pada orang tua dibandingkan pada orang muda. Asupan kalsium

yang rendah merupakan salah satu faktor risiko terjadinya fraktur panggul, walaupun

demikian, banyak dokter dan pasien tidak menyadarinya. Penelitian meta-analisis yang

berbasis populasi secara kohort mendapatkan berbagai faktor risiko fraktur osteoporotik yang

tidak tergantung pada BMD, yaitu indeks massa tubuh yang rendah, riwayat fraktur, riwayat

fraktur panggul dalam keluarga, perokok, peminum alkohol yang berat dan artritis reumatoid.

Glukokortikoid merupakan penyebab osteoporosis sekunder dan fraktur osteoporotik

yang terbanyak.Glukokortikoid akan menyebabkan gangguan absorbsi kalsium di usus dan

peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal sehingga akan menyebabkan hipokalsemia,

hiperparatiroidisme sekunder dan peningkatan kerja osteoklas. Selain itu glukokortikoid juga

akan menekan produksi gonadotropin, sehingga produksi estrogen menurun dan akhirnya

osteoklas juga akan meningkat kerjanya. Terhadap osteoblas, glukokortikoid akan

14

menghambat kerjanya, sehingga formasi tulang menurun. Dengan adanya peningkatan

resorpsi tulang oleh osteoklas dan penurunan formasi tulang oleh osteoblas, maka akan

terjadi osteoporosis yang progresif. Berdasarkan meta-analisis didapatkan bahwa risiko

fraktur panggul pada pengguna steroid meningkat 2,1-4,4 kali. Oleh sebab itu terapi

osteoporosis pada pengguna steroid dapat dimulai bila T-score mencapai -1 dan BMD serial

harus dilakukan tiap 6 bulan, bukan tiap 1-2 tahun seperti pada osteoporosis primer. 7

Riwayat fraktur merupakan faktor risiko timbulnya fraktur osteoporotik dikemudian

hari dengan risiko 2 kali. Risiko ini terutama tampak pada rraktur vertebra. Penderita dengan

dua fraktur vertebra atau lebih akan memiliki risiko untuk rraktur vertebra berikutnya sampai

12 kali lipat pada tingkat BMD manapun. 7

Indeks massa tubuh yang rendah juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya

osteoporotik fraktur. Risiko ini tampak nyata pada orang dengan indeks massa tubuh < 20

kg/m2. Risiko fraktur pada orang kurus tidak bergantung pada BMD. 7

Fraktur osteoporotik merupakan risiko yang penting terhadap kejadian fraktur pada

masa yang akan datang, yaitu 2 kali dibandingkan orang yang tidak pernah mengalami

fraktur. Risiko ini tampak nyata pada fraktur vertebra dan tidak tergan tung pada nilai BMD.

Demikian juga riwayat fraktur osteoporotik dalam keluarga, merupakan faktor risiko fraktur

yang juga independen terhadap nilai BMD, terutama riwayat fraktur panggul dalam keluarga.

Peminum alkohol lebih dari 2 unit/hari juga merupakan faktor risiko terjadinya fraktur

osteoporotik dan bersifat dose-dependent. Demikian juga merokokyangmerupakan faktor

risiko fraktur osteoporotik yang independen terhadap nilai BMD. 7

Beberapa penyakit kronik berhubungan dengan densitas tulang yang rendah, apalagi

bila harus diterapi dengan glukokortikoid jangka panjang. Pada artritis reumatoid, risiko

fraktur osteoporotik tidak tergantung pada penggunaan glukokortikoid maupun nilai BMD. 7

2. Osteomalasia

Pertumbuhan tulang normal dan proses mineralisasi membutuhkan vitamin D, kalsium

dan fosfor yang adekuat. Defisiensi yang lama dari berbagai hal di atas mengakibatkan

akumulasi matriks tulang yang tidak dimineralisasikan. Penurunan mineralisasi pada pasien

muda menyebabkan riketsia karena kerusakan dari pertumbuhan lempang epifise. Kekuatan

tulang menurun, yang menyebabkan deformitas struktural pada tulang penyangga berat

badan. Pada orang tua dimana epifise telah menutup dan hanya tulang yang terkena,

15

gangguan mineralisasi ini disebut osteomalasia. Osteoid secara normal termineralisasi dalam

5-10 hari, namun pada pasien dengan osteomalasia interval bisa terjadi selama 3 bulan. 7

Penyebab riketsia/ osteomalasia meliputi kurangnya suplemen vitamin O atau fosfor,

penggunaan susu formula yang mengandung kurang dari20 mg kalsium/dL, nutrisi total

parenteral dengan larutan tanpa kalsium dan vitamnin D yang adekuat, dan diet tinggi phytate

yang mengikat kalsium dalam usus. Hipervitaminosis D disebabkan oleh defisiensi diet

kronik; penurunan sintesis disebabkan oleh apparan sinar matahari yang kurang; menurunnya

absorpsi vitamin D karena penyakit bilier, pankreatitis, penyakit mukosa kecil proksimal,

gastrektomi atau resin pengikat asam empedu; meningkatnya eksresi vitamin D pada pasien

dengan sindrom nefrotik dan meningkatnya katabolisme vitamin D akibat penggunaan obat

seperti fenitoin, barbiturat dan rifampicin. 7

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Pasien dengan riketsia mengalami hipotonia, kelemahan Wot dan pada ksus berat bisa

terjadi tetani. Sambungan kostokondral menonjol, suatu deformitas yang disebut dengan

rachitic rosary. Tulang-tulang panjang menjadi bengkok terutama di kaki serta kifosis di

punggung dapat menyebabkan gaya berjalan yang bergoyang-goyang/waddling gait, bahkan

bisa terjadi fraktur. Tengkorak menunjukkan kepala frontal dan mendatarnya tulang parietal.

Radiografi pasien dengan riketsia menunjukkan demineralisasi umum dengan penipisan

permukaan kortikal dari tulang-tulang panjang; pelebaran, penegangan dan melengkungnya

ujung distal tulang dan hilangnya zona kalsifikasi kartilago sementara. 7

Manisfestasi klinis dari osteomalasia menyerupai gangguan reumatik meliputi nyeri

tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal dan pelunakan periartikuler. Simptom ini

membaik dengan terapi untuk mengkoreksi gangguan mineralisasi. Beberapa pasien dengan

osteomalasia menunjukkan garis radiolusen kortikal tipis (stress fracture) yang tegak lurus

dengan tulang dan seringkali simetris. Pasien lain memiliki fraktur lama pada kosta yang

multipel dengan pembentukan kalus yang buruk. 7

Gambaran laboratorium dari osteomalasia akibat defisiensi vitamin D adalah kadar

kalsium serum rendah atau normal, hipofosfatemia, meningkatnya kadar alkalin fosfatase,

kadar osteokalsin serum normal, meningkatnya kadar hormon paratiroid serum (jika

hipokalsemia ada) dan rendahnya kadar 1,25 dihidroksi vitamin D (1,25-(OH) 2 D) di dalam

serum. Pada osteomalasia akibat defisiensi kalsium, ekskresi kalsium urin menurun, kadar

hormon paratiroid meningkat, kadar 1,25-(OH) 2 D normal dan kadar fosfat serum bisa rendah

atau normal. Osteomalasia akibat hipofosfatemia biasanya terjadi akibat hipofosfaturia,

16

dimana didapatkan kadar osteokalsin, hormon paratiroid dan 25 hidroksi vitamin D (25-OH

vitamin D adalah normal; kadar alkalin fosfatase biasanya meningkat, kadar fosfat serum dan

1,25-(OH) 2 vitamin D adalah rendah dan ekskresi fosfor urin sangat tinggi. Pasien dengan

asidosis tubular renal tipe II memiliki ganguan reabsorpsi bikarbonat dan bermanifestasi

asidosis hipokalemia hiperkloremia dengan hipofosfatemia yang disebabkan oleh

bertambahnya fosfaturia. 7

Rendahnya kadar 1,25 (OH)2 vitamin D pada beberapa pasien menjadi konsekuensi dari

abnormalitas metabolisme tubular proksimal. Pasien dengan asidosis tubular renal dan

sindrom Fanconi juga mengekskresikan banyak kalsium, magnesium, kalium, asam urat,

glukosa, asam amino dan sitrat. Osteomalasia akibat penggunaan aluminium pada pasien

dengan gagal ginjal kronik saat ini sudah jarang terjadi karena pembatasan penggunaan

pengikat fosfat yang mengandung aluminium untuk mengendalikan hiperfosfatemia dan

perbaikan metode untuk mempersiapkan larutan dialisat. 7

3. Paget's disease

Penyakit Paget merupakan gangguan di mana terdapat peningkatan yang berlebihan dari

turnover tulang pada bagian yang terlokalisir dari skeleton. Kondisi ini menyebabkan struktur

tulang menjadi abnormal yang semakin lama semakin meluas sehingga mengakibatkan

deformitas, peningkatan risiko fraktur dan nyeri. Perubahan pada bentuk tulang

mengakibatkan perubahan mekanik dan juga menyebabkan peningkatan tekanan yang bisa

menimbulkan nyeri pada sendi dan sindrom kompresi saraf. Kompresi saraf yang terpenting

adalah keterlibatan basis kranii yang menyebabkan ketulian. Tulang dengan penyakit Paget

menunjukkan peningkatan aktivitas metabolik dan aliran darah yang berperan terhadap

terjadinya rasa nyeri dan dapat juga meningkatkan kemungkinan komplikasi neurologis

sebagai bagian dari vascular steal syndrome. 7

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada penyakit Paget dapat ditemukan kalsium serum dan

fosfor serum normal, fosfatase alkali meninggi dan kalsium dalam urin normal. 6

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Rontgen menunjukkan kelainan-kelainan tulang yang sirkumskrip,

trabeculae dan ekspansi tulang dengan batas-batas yang jelas. 6

17

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Meskipun secara umum dapat diterima bahwa keb pasien dengan penyakit Paget

adalah asimtomatis, tidak ada bukti nyata dari prevalensi simptom pada dengan penyakit

Paget yang dideteksi secara radiologi. Secara umum dapat diterima bahwa sekitar 5% pasien

mengalami simptom, namun estimasinya bervaria untuk menilai gejala klinis dari penyakit

Paget populasi umum. 7

Penyakit Paget bisa muncul dengan tanda dan simptom yang jelas atau merupakan

temuan insidental pemeriksaan kondisi lain. Gambaran klinis tipikal dalam Tabel 4.3.1. 7

Tabel 4.3.1. Gambaran Klinis Penyakit Paget

Nyeri: nyeri tulang, nyeri sendi

Deformitas: Tulang panjang membengkok, tengkorak/ kranium

Fraktur: komplit, fraktur fisura

Neurologis: Ketulian, palsy serabut saraf lainnya, kompresi korda spinalis

Transformasi neoplastik

4. Metastases tumor-tumor maligna Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan kadar kalsium serum normal atau

meninggi, fosfor serum normal, fosfatase alkali normal atau meninggi, kadar fosfatase asam

yang meninggi menunjuk ke arah adanya metastasis dari karsinoma prostat dan kalsium

dalam urin meninggi. 6

Pemeriksaan Radiologis

Pada foto Rontgen ditunjukkan bentuk tulang tergantung dari jenis tumor primer.

Tumor primer, bisa di mamma, prostat, kelenjar supraren, bronkhus atau tiroid. 6

V. Etiologi

Mandel (tahun 1915) membuktikan bahwa suatu adenoma dari paratiroid sebanyak

25% atau lebih bisa menyebabkan penyakit osteitis fibrosa cystica (osteitis fibrosa

18

generalisata atau Rackling hausen’s disease) yang mempunyai hubungan erat dengan

metabolisme kalsium dan fosfor yang abnormal. 7

Beberapa dekade yang lalu osteitis fibrosa cystica pada hiperparatiroidisme primer

masih sering ditemukan tetapi kini suah jarang ditemukan. Sebab berkurangnya frekuensi

belum diketahui. 7

Sampai saat ini etiologi hiperparatiroidisme primer belum diketahui, akan tetapi para

pakar menduga pemberian diuretik tiazid dan kasitonin dapat menyebabkan hiperplasia dan

hipertrofi kelenjar paratiroid. Sindrom yang terjadi sebagai akibat adenoma, hiperplasia difus

atau karsinoma paratiroid. Penyebab hiperparatiroidisme adalah 85% adenoma soliter.

Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar yaitu adenoma multipel, hiperplasia

difus, sedangkan karsinoma paratiroid jarang.1

Biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya.

Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari

adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat

terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome

hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hipokalsiuria dan

hiperkalsemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini.

Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang

multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada ± 15 % pasien semua kelenjar

hiperfungsi; chief cell parathyroid hyperplasia.1

VI. Epidemiologi

Pengukuran kalsium serum rutin secara otomatis dan luas meningkatkan insidens

hiperparatiroidisme primer. Pada suatu penelitian baru-baru ini yang terkontrol dengan baik

angka tahunan deteksi penyakit adalah 3,5 kali lebih besar sebelum dikenalnya skrining

kalsium serum rutin. Insidens hiperparatiroidisme primer meningkat dramatis pada wanita

dan pria. Di Indonesia sendiri kira-kira sekitar 1000 orang diketahui terkena

hiperparatiroidisme tiap tahun. Wanita yang berumur 50 tahun keatas mempunyai resiko yang

lebih besar 4 kali dari pria. Di Amerika Serikat sekitar 100.000 orang diketahui terkena

penyakit ini tiap tahun. Perbandingan wanita dan pria sekitar 2 banding 1. Pada wanita yang

berumur 60 tahun keatas sekitar 2 dari 10.000 bisa terkena hiperparatiroidisme.8

VII. Patofisiologi

19

Hiperparatiroidisme dapat bersifat primer (yaitu yang disebabkan oleh hiperplasia

atau neoplasma paratiroid) atau sekunder, dimana kasus biasanya berhubungan dengan gagal

ginjal kronis.9

Pada 80% kasus, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma paratiroid

jinak; 18% kasus diakibatkan oleh hiperplasia kelenjar paratiroid: dan 2% kasus disebabkan

oleh karsinoma paratiroid (damjanov,1996). Normalnya terdapat empat kelenjar paratiroid.

Adenoma atau karsinoma paratiroid ditandai oleh pembesaran satu kelenjar, dengan kelenjar

lainnya tetap normal. Pada hiperplasia paratiroid, keempat kelenja membesar. Karena

diagnosa adenoma atau hiperplasia tidak dapat ditegakan preoperatif, jadi penting bagi ahli

bedah untuk meneliti keempat kelenjar tersebut. Jika teridentifikasi salah satu kelenjar

tersebut mengalami pembesaran adenomatosa, biasanya kelenjar tersebut diangkat dan

laninnya dibiarkan utuh. Jika ternyata keempat kelenjar tersebut mengalami pembesaran ahli

bedah akan mengangkat ketiga kelenjar dan meninggalkan satu kelenjar saja yang seharusnya

mencukupi untuk mempertahankan homeostasis kalsium-fosfat.9

Hiperplasia paratiroid sekunder dapat dibedakan dengan hiperplasia primer, karena

keempat kelenjar membesar secara simetris. Pembesaran kelanjar paratiroid dan

hiperfungsinya adalah mekanisme kompensasi yang dicetuskan oleh retensi format dan

hiperkalsemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal kronis. Osteomalasia yang disebabkan

oleh hipovitaminosis D, seperti pada riketsia, dapat mengakibatkan dampak yang sama.9

Hiperparatiroidisme ditandai oleh kelebihan PTH dalam sirkulasi. PTH terutama

bekerja pada tulang dan ginjal. Dalam tulang, PTH meningkatkan resorpsi kalsium dari

lumen tubulus ginjal. Dengan demikian mengurangi eksresi kalsium dalam urine. PTH juga

meningkatkan bentuk vitamin D3 aktif dalam ginjal, yang selanjutnya memudahkan ambilan

kalsium dari makanan dalam usus. Sehingga hiperkalsemia dan hipofosfatemia kompensatori

adalah abnormlitas biokimia yang dideteksi melalui analisis darah. Konsentrasi PTH serum

juga meningkat.9

Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat

menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah

osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan

kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak

muncul secara langsung.9

Kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa

menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis

sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada

20

keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung

bersamaan dengan hiperkalsemia. Reabsorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi

dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH.9

Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi

kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat

meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang mana dapt menimbulkan penurunan kreanini

klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada

jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan

subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (kondrokalsinosis). Vitamin D

memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk

bekerja di target organ. 9

Faktor Pencetus

Kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid (parathiroid hormone, PTH)

yang bersama-sama dengan Vit D3 (1,25-dihydroxycholccalciferal), dan kalsitonin mengatur

kadar kalsium dalam darah. Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu

dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah.

PTH akan merangsang reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal, meningkatkan absorbsi

kalsium pada usus halus, sebaliknya menghambat reabsorbsi fosfat dan melepaskan kalsium

dari tulang. Jadi PTH akan aktif bekerja pada tiga titik sasaran utama dalam mengendalikan

homeostasis kalsium yaitu di ginjal, tulang dan usus. 8

21

Patologi

Adapun patologi hiperparatiroid primer adalah:

1. Mungkin akibat dari hiperplasia paratiroid, adenoma atau karsinoma.

2. Parathormon yang meningkat menyebabkan resorpsi tulang, ekskresi ginjal menurun

dan absorpsi kalsium oleh usus meningkat.

3. Perubahan pada tulang (osteitis fibrosa cystica), nefrokalsinosis atau nefrolitiasis, dan

kalsifikasi kornea. 8

Sindrom Hiperparatiroid Familial

Sekitar 10% kasus hiperparatiroid primer, disebabkanoleh kelainan genetik, seperi

Neoplasia Endokrin Multiple (MEN) tipe I (sindrom Wermer), MEN tipe IIA (Sindrom

Sipple) dan Sindrom Rahang-Hiperparatiroidisme. 7

MEN I pertama kali ditemukan oleh Wermer pada tahun 1954, diturunkan secara

autosomal dominan dan ditandai oleh tumor paratiroid, hipofisis anterior dan pankreas.

Tumor hipofisis yang tersering adalah prolaktinoma dan kadang-kadang menyebabkan

akromegali dan Sindrom Cushing akibat sekresi hormon pertumbuhan dan ACTH yang

berlebihan. Tumor pankreas pada MEN I umumnya dalam bentuk islet cell tumours yang

sering meningkatkan sekresi gastrin sehingga menimbulkan sindrom Zollinger-Ellison dan

kadang-kadang juga menyebabkan hipersekresi insulin sehingga menimbulkan hipoglikemia

puasa. 7

MEN IIA, pertama kali ditemukan oleh Sipple pada tahun 1961, bersifat otosomal

dominan dan ditandai olehkarsinorna tiroid meduler (MTC), faeokromositoma bilateral dan

hiperplasia paratiroid. MTC merupakan kelainan yang dominan pada MEN IIA dan sering

mengakibatkan kematian akibat metastasisnya. Sedangkan hiperparatiroidisme merupakan

kelainan yang jarang terdapat pada MEN IIA. 7

Sindrom tumor rahang-hiperparatiroidisme merupakan kelainan yang pertama kali

ditemukan oleh Jackson pada tahun 1958, diturunkan secara otosomal dominan dan saat ini

sudah dilcetahui bahwa kelainannya terletak pada kromosom Iq21-q3. Penyakit ini ditandai

dengan hiperkalsemia yang berat sejak anak-anak dengan adenoma soliter paratiroid yang

besar. Kelainan tulang pada sindrom ini sangat eksklusif hanya menyerang maksila dan

mandibula. 7

Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)

22

FHH merupakan kelainan otosomal dominan yang ditandai oleh hiperkalsemia dan

hipokalsiuria relatif. Kelainan ini bersifat asimtomatik. Secara biokimia, kelainan ini ditandai

oleh peningkatan kadar kalsium serum, ekskresi kalsium urin yang normal dan kadar PTH

dan l,25(OH),D yang juga normal. 7

Paratiroidekromi, biasanya hanya memberikan efek normokal semik yang sementara,

walaupun demikian, tetap diindikasikan pada keadaan:

Hiperparatiroidisme primer pada neonates akibat dosis ganda gen FHH,

Orang dewasa dengan pankreatitis berulang

Anak-anak atau orang dewasa dengan hiperkalsemia menetap >14 mg/dl. 7

VIII. Penatalaksanaan

Non medika mentosa1. Pembedahan paratiroidektomi

Terapi yang dianjurkan bagi pasien hiperparatiroidisme primer adalah tindakan bedah

untuk mengangkat jaringan paratiroid yang abnormal. Namun demikian, pada sebagian

pasien yang asimtomatik disertai kenaikan kadar kalsium serum ringan dan fungsi ginjal

yang normal, pembedahan dapat ditunda dan keadaan pasien dipantau dengan cermat akan

adanya kemungkinan bertambah parahnya hiperkalsemia, kemunduran kondisi tulang,

gangguan ginjal atau pembentukan batu ginjal (renal calculi). Apabila terdapat

hiperkalsemia yang berat, penatalaksanaan bedah harus dilakukan secepatnya setelah

diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan PTH. 7

Tindakan pembedahan dilakukan sebagai terapi pencegahan komplikasi seperti

osteoporosis, dan juga bisa menyembuhkan gejala-gejala yang sering kali tidak disadari

oleh penderita, seperti kelelahan dan depresi ringan. 7

Indikasi pembedahan pada hiperparatiroidisme primer adalah:

Kadar kalsium serum > 1 mg/dl di atas batas normal tertinggi

Didapatkan komplikasi hiperparatiroidisme primer, seperti nefrolitiasis,

osteotis fibrosa cystica

Episode akut hiperparatiroidisme primer dengan hiperkalsemia yang

mengancam jiwa

Hiperkalsiuria yang nyata (>400 mg/hari)

Densitometri tulang pada radius distal yang menurun L dengan nilai skor T<-2

Umur di bawah 50 – 60 tahun7

23

Tak ada terapi nonbedah memuaskan bagi hiperparatiroidisme. Walaupun

berbagai program diet dan obat telah dicoba, tak satu pun efektif. Difosfonat bisa

layak dalam jangka singkat sebelum operasi, tetapi belum diteliti dengan adekuat.10

Penatalaksanaan pasien hiperkalsemia ringan dan tanpa gejala menciptakan dilema

yang belum ditemukan klinikus di masa lampau, karena penyakit ini jarang ditemukan,

maka jika ada, diagnosis melulu atas gambaran biokimia. Hanya satu penelitian jangka

panjang banyak pasien hiperparatiroidisme asimtomatik telah memungkinkan

penilaian riwayat alamiah penyakit yang tidak diobati. Selama masa 10 tahun, 142

pasien diteliti; 23 persen meninggal karena sebab yang jelas tak berhubungan, 25

persen menderita komplikasi atau hiperkalsemia progresif, semua (kecuali 3 di

antaranya) telah menjalani eksplorasi leher dan 13 persen hilang dari pengawasan.

Tak mungkin meramalkan pasien yang akan menderita hiperkalsemia progresif dan

komplikasi. Lebih lanjut banyak pasien tak ingin mengikuti kuniungan klinik tiap

tahun dan pemeriksaan ulangan.10

Sering pasien hiperparatiroidisme primer jelas asimtomatik menderita kelainan

(neuropsikiatri, rangka, neuromuskular, ginjal atau kardiovaskular) yang dapat

dideteksi dengan pemeriksaan dan evaluasi cermat. Misalnya pembedahan paratiroid

yang berhasil menyebabkan normalisasi tekanan darah dalarn sekitar sepertiga pasien

hipertensi dengan hiperparatiroidisme. Sejumlah komplikasi penyakit seperti gangguan

ginjal bisa menjadi tak reversibel, jika tak diterapi untuk masa yang lama.10

Eksplorasi paratiroid dianjurkan karena aman (mortalitas saat ini 0 sampai 0,1

persen), disertai dengan sedikit morbiditas dan menawarkan kesembuhan definitif

penyakit ini dalam 95 persen pasien atau lebih, bila dilakukan oleh seorang ahii bedah

berpengalaman. Walaupun sejumlah pasien asimtomatik dengan hiperparatiroidisme

primer bersama hiperkalsemia ringan atau intermiten (11 mg per 100 ml atau kurang)

bisa ditatalaksana dengan observasi cermat, namun percaya bahwa sebenarnya semua

pasien dengan penyakit yang terbukti secara biokimia seharusnya menjalani

eksplorasi leher.10

Masalah medis parah bersamaan bisa suatu kontraindikasi untuk suatu operasi

dalam sejumlah kecil pasien. Biaya terapi bedah saat ini diperkirakan kira-kira setara

dengan 5 tahun pengawasan medis.10

Strategi Operasi

24

Diagnosis hiperparatiroidisme primer harus ditegakkan sebelum eksplorasi leher

dilakukan. Satu-satunya diagnosis yang akan ditegakkan dengan operasi adalah jenis

penyakit parathyroidea yang ada dalarn pasien tersendiri, misalnya adenoma,

hiperplasia dan karsinoma. Pemeriksaan prabedah untuk melokalisasi jaringan paratiroid

hiperfungsi umumnya tak diperlukan pada seorang pasien yang mula-mula dieksplorasi.

Ahli bedah berpengalaman jauh lebih dapat diandalkan dalam menentukan lokasi

glandula paratiroid hiperplastik daripada tes tunggal atau kombinasi tes apa pun, yang

mungkin mahal, invasif dan menyesatkan. Namun dua penelitian non-invasif saat ini luas

dievaluasi karena perbaikan teknik adalah ultrasonografl cervicalis (Gambar 1) dan

skintiskan taliumteknesium, Walaupun ada pembatasan saat ini, namun perbaikan kontinu

bisa membuat penggunaan rutinnya dibenarkan di masa yang akan datang. Arteriografi

selektif dan pengarnbilan contoh PTH vena selektif secara spesifik tak dibenarkan

sebelum eksplorasi leher awal. 10

Penatalaksanaan bedah bertujuan mengidenfitikasi dan mengeksisi glandula

parathyroidea hiperfungsi, sementara melindungi glandula normal atau setara satu

glandula hiperplastik ukuran normal (40 mg). Pada kebanyakan kasus, tujuan ini

dapat dicapai selama eksplorasi leher awal. Ditekankan bahwa ahli Kedah tidak

meninggalkan leher tanpa mencapai tujuan ini, kecuali dalam 1 atau 2 persen pasien,

yang glandula paratiroid hiperplastiknya di dalam mediastinum, di bawah tingkat yang

dapat dieksplorasi dari leher.10

Gambar 8.1.1. Ultrasonografi leher (potongan sagital ke kanan pada garis tengah)

yang memperlihatkan hipoechoic adenoma parathyroidea inferior kanan berdiameter 1 cm

(panah) di dekat kutub inferior lobus kanan thyroidea (THY) dan anterior terhadap

trachea (TRA). 10

25

Strategi operasi untuk mengidentifikasi empat atau lebih gandula paratiroid dalam

semua pasien, sehingga penilaian tepat proses penyakit spesifik dapat dibuat. Dalam

pasien dengan adenoma, glandula yang membesar dieksisi, sementara glandula normal

yang masih ada dilindungi. Untuk konfirmasi jaringan parathyroidea yang normal, ahli

patologi bisa membantu ahli bedah dengan melakukan pemeriksaan potong beku segera

atas biopsi kecil satu atau lebih glandula yang jelas normal. Biopsi yang dilakukan

cermat dari area suatu glandula berlawanan dari penyediaan darahnya. Belakangan ini

beberapa ahli patologi telah menggunakan pewaraan lemak karena lemak intrasel tak

ada atau jelas menurun dalam 90 persen glandula paratiroid adenomatosa dan

hiperplastik. Tetapi ahli patologi tak dapat secara diandalkan membedakan suatu

adenoma dari hiperplasia dengan pemeriksaan kelenjar tunggal. Fakta ini

menekankan kebutuhan untuk ahli bedah memvisualisasi semua kelenjar dan

membiopsi paling kurang satu yang jelas normal. Karena infus intravena biru metilen

mewarnai jaringan paratiroid lebih hebat daripada jaringan lain maka digunakan

intraoperatif oleh beberapa ahli bedah untuk membantu dalam mengidentifikasikan

glandula paratiroid. Tetapi kebanyakan ahli bedah berpatokan atas penampilan alamiah

glandula normal dan menggunakan biopsi potong beku hanya untuk mengkonfirmasi

diagnosis rnakroskopiknya.10

Pada pasien hiperplasia semua kelenjar, ahli bedah harus mampu membuat penilaian

tepat setelah menemukan lebih dari dua kelenjar yang membesar. Walaupun tersering

semua kelenjar membesar dalam pasien hyperplasia, namun pada sejumlah kasus,

pembesaran bisa asimetris sehingga rnenyesatkan. Sebagian besar ahli bedah

membuang semua glandula hiperplastik, kecuali setara satu paratiroid bervaskularisasi

baik dinormalisasi (40mg). Tetapi beberapa ahli bedah menganjurkan paratiroidektomi

total dengan autotransplantasi segera beberapa fragmen 1 mm dari setengah kelenjar ke

dalam otot lengan bawah pada kebanyakan pasien hiperplasia difus. Pengganti lain

dengan 'cryopreserve' sejumlah jaringan paratiroid dan hanya mentransplantasi jika

pasien terlihat hipoparatiroid setelah beberapa bulan. Pada pasien hiperplasia primer

atau sekunder, thymus atas harus rutin dibuang, bahkan sewaktu empat paratiroid telah

ditemukan, karena peningkatan insidens 'suparnumerary' yang membesar (15 sampai

20 persen). Hal ini sangat penting dalam sindroma MEN I. 10

Karsinoma paratiroid tak lazim (0,5 sampai 1 persen), tetapi biasanya dapat

dikenal saat operasi oleh penampilan khasnya. Tersering ada kapsula tak teratur pucat

yang tebal sekeliling glandula paratiroid membesar, yang lebih kenyal daripada

26

adenoma lunak yang khas. Mungkin ada invasi struktur berdekatan juga. Eksisi

keseluruhan jaringan sekeliling dan kelenjar limfe lokal yang terlibat biasanya

mengendalikan penyakit selama bertahun-tahun asalkan tumor belum pecah saat operasi.

Bila penyakit ini jelas terlokalisasi, maka eksisi bedah bersifat kuratif dalam sekitar

setengah pasien. 10

2. Pengobatan nonfarmakologi pada penderita hiperparatiroidisme primer diet rendah

kalsium tidak perlu terlalu ketat, karena pada kenyataannya dengan diet rendah kalsium

yang terlalu ketat dapat meningkatkan sekresi PTH, disisi lain diet tinggi kalsium dapat

mengeksaserbasi hiperkalsemia. Defisiensi vitamin D dapat meningkatkan sekresi PTH

dan resorpsi tulang. Oleh karena itu penderita hiperparatiroidisme primer harus

mendapatkan suplemen harian berupa kalsium 800-1000 mg dan vitamin D sesuai dengan

usia dan jenis kelamin. Selain itu mereka juga harus menjaga hidrasi yang cukup,

melakukan olahraga yang teratur dan menghindari imobilisasi dan obat-obatan seperti

thiazides dan lithium. 1

3. Dehidrasi karena gangguan pada ginjal mungkin terjadi, maka penderita

hiperparatiroidisme primer dapat menderita penyakit batu ginjal. Karena itu, pasien

dianjurkan untuk minum sebanyak 2000 ml cairan atau lebih untuk mencegah

terbentuknya batu ginjal. Jus buah yang asam dapat dianjurkan karena terdapat bukti

bahwa minuman ini dapat menurunkan pH urin. Kepada pasien diminta untuk melaporkan

manifestasi batu ginjal yang lain seperti nyeri abdomen dan hematuria. Pemberian preparat

diuretik thiazid harus dihindari oleh pasien hiperparatiroidisme primer karena obat ini

akan menurunkan eksresi kalsium lewat ginjal dan menyebabkan kenaikan kadar kalsium

serum. Disamping itu, pasien harus mengambil tindakan untuk menghindari dehidrasi.

Karena adanya resiko krisis hiperkalsemia, kepada pasien harus diberitahukan untuk

segera mencari bantuan medis jika terjadi kondisi yang menimbulkan dehidrasi (muntah,

diare). 1

4. Mobilitas pasien dengan banyak berjalan atau penggunaan kursi goyang harus diupayakan

sebanyak mungkin karena tulang yang mengalami pengrapuhan akan melepaskan kalsium

merupakan predisposisi terbentuknya batu ginjal. 1

5. Diet dan obat-obatan. Kebutuhan nutrisi harus dipenuhi meskipun pasien dianjurkan untuk

menghindari diet kalsium terbatas atau kalsium berlebih. Jika pasien juga menderita ulkus

peptikum, ia memerlukan preparat antasid dan diet protein yang khusus. Karena anoreksia

umum terjadi, peningkatan selera makan pasien harus diupayakan. Jus buah, preparat

pelunak feses dan aktivitas fisik disertai dengan peningkatan asupan cairan akan

27

membantu mengurangi gejal konstipasi yang merupakan masalah pascaoperatif yang

sering dijumpai pada pasien-pasien ini. 1

Medika Mentosa

Bila pasien tidak dapat dilakukan tindakan pembedahan, maka beberapa tindakan medik

dapat dilakukan, seperti hidrasi yang adekuat, asupan kalsium yang cukup, pemberian

preparat fosfat, terapi estrogen pada wanita pasca menopause, bisfosfonat dan mungkin

dimasa yang akan datang dapat diberikan obat-obat kalsimimetik. 11

Hidrasi dan diuretik

Terapi utama adalah regimen hidrasi dengan larutan salin dan diuresis dengan

furosemid atau asam etakrinat. Tujuannya untuk meningkatkan ekskresi kalsium secara cepat

melalui urin, jadi menurunkan pool kalsium yang dapat mengalami perubahan serta kadar

kalsium dalam serum. Salin diberikan untuk meningkatkan ekskresi natrium, karena bersihan

natrium dan bersihan kalsium sebanding satu dengan yang lain selama terjadinya diuresis

cairan atau osmotik. Furosemid mencegah reabsorpsi kalsium di tubulus dan membantu

mempertahankan diuresis, sekitar 4-6 L cairan salin isotonik harus diberikan per hari secara

intravena, disertai dengan furosemid 20-100 mg setiap 1-2 jam secara intravena, atau asam

etakrinat, 10-40 mg setiap 1-2 jam secara intravena atau per oral. Regimen obat seperti itu

akan meningkatkan kalsium dalam urin menjadi 500-1000 mg/hari dan merendahkan kadar

kalsium serum 2-6 mg/dL selama 24 jam. 11

Fosfat oral

Pemberian fosfat per oral menurunkan kadar kalsium serum pada sebagian pasien.

Penggunaan jangka panjang tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan pengendapan

ektopik kalsium fosfat dalam jaringan lunak. 11

Bifosfonat

Bifosfonat merupakan analog phyrophosphate inorganik yang bekerja menghambat

resorpsi tulang oleh osteoklas. Pada hiperparatiroidisme primer terjadi kehilangan densitas

massa tulang cortical, sedangkan tulang trabekular densitas tulang relatif terjaga. Bifosfonat

intravena merupakan inhibitor yang poten mencegah resoprsi tulang dan dapat secara

temporer mengobati hiperkalsemia atau hiperparatiroidisme, keganasan atau imobilisasi.

Obat-obat ini menyebabkan penurunan bertahap kalsium serum dalam beberpa minggu

sampai bulan. Beberapa penelitian mengenai penggunaan oral bifosfonat seperti alendronate,

28

pada hiperparatiroidisme primer menunjukkan peningkatan dari densitas mineral tulang pada

tulang vertebra dan pelvis dan juga tidak menyebabkan perubahan signifikan pada kadar

PTH, kadar kalsium darah dan kalsium urin 24 jam. Terapi dengan bifosfonat dapat

dipertimbangkan pada penderita hiperparatiroidisme primer dengan densitas mineral tulang

yang rendah yang tidak dapat atau tidak ingin dilakukan operasi. 12

Calcimimetic

Cinacalcet merupakan preparat calcimimetic pertama yang tersedia. Preparat ini

bekerja dengan cara mengikat dan memodifikasi kalsium sensing receptor pada chief sel

dipermukaan kelenjar paratiroid, yang akan menyebabkan meningkatnya sensitivitas reseptor

terhadap kalsium. Cinacalcet efektif dalam menurunkan PTH dan menjaga kadar kalsium dan

fosfat. Cinacalcet mungkin dapat diberikan secara oral dengan dosis 30 – 250 mg per hari.

Pasien dengan hiperparatiroidisme juga dapat diberikan dengan dosis 30 – 50 mg dua kali per

hari, dengan 73% pasien mendapat normokalsemia. Cinalcalcet diberikan pada pasien dengan

hiperkalsemia yang diakibatkan karsinoma paratiroid pada dosis awal sebanyak 30 mg

peroral 2 kali per hari dan dinaikan secara progresif sampai mencapai maksimum 90 mg

setiap 6-8 jam. 12

Estrogen

Estrogen menyebabkan penurunan resorpsi tulang dan kalsium serum pada

osteoporosis postmenopause, estrogen telah digunakan dengan sukses sebagai obat untuk

menurunkan kalsium pada hiperparatiroidisme primer. Bila tidak terdapat kontraindikasi

(misalnya: riwayat keluarga adanya kanker payudara atau uterus), estrogen dosis rumatan,

misalnya 0,625-1,25 mg estrogen conjugated harus diberikan pada semua pasien

postmenopause yang menderita hiperparatiroid primer disertai dengan follow up pmeriksaan

medis secara teratur. 11

IX. Komplikasi

1. Peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor

Kerusakan ginjal terjadi akibat presipitasi kalsium fosfat dalam pelvis dan ginjal

parenkim yang mengakibatkan batu ginjal (renal calculi), obstruksi, pielonefritis serta

gagal ginjal.

2. Dehidrasi

3. Batu ginjal

29

Pembentukan batu pada salah satu atau kedua ginjal yang berkaitan dengan

peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor merupakan salah satu komplikasi

hiperparatiroidisme yang penting dan terjadi pada 55% penderita hiperparatiroidisme

primer.

4. Hiperkalsemia

Krisis hiperkalsemia akut dapat terjadi pada hiperparatiroidisme. Keadaan ini terjadi

pada kenaikan kadar kalsium serum yang ekstrim. Kadar yang melebihi 15 mg/dl (3,7

mmol/L) akan mengakibatkan gejala neurologi, kardiovaskuler dan ginjal yang dapat

membawa kematian.

5. Osteoklastik

6. Osteitis fibrosa cystica

Merupakan penyakit tulang simptomatik (osteoitis, fibrosa kistika). Pasien-pasien

dapat mengeluh adanya nyeri tulang difus atau sangat jarang, mengalami fraktur

patologis pada daerah yang mempunyai kista pada tulang.8

X. Preventif Komplikasi

1. Minum banyak cairan, khususnya air putih. Meminum banyak cairan dapat mencegah

pembentukan batu ginjal.8

2. Latihan. Ini salah satu cara terbaik untuk membentuk tulang kuat dan memperlambat

penyerapan tulang.8

3. Mencukupi kebutuhan vitamin D. Sebelum berusia 50 tahun, rekomendasi minimal

vitamin D yang harus dipenuhi setiap hari adalah 200 International Units (IU). Setelah

berusia lebih dari 50 tahun, asupan vitamin D harus lebih tinggi, sekitar 400-800 IU

perhari.8

4. Hindari merokok. Merokok dapat meningkatkan pengrapuhan tulang seiring

meningkatnya masalah kesehatan, termasuk kanker.8

5. Waspada terhadap kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalsium. Kondisi tertentu

seperti penyakit gastrointestinal dapat menyebabkan kadar kalsium dalam darah

meningkat.8

XI. Prognosis

Prognosis baik dengan angka kesembuhan untuk hiperparatiroidisme primer 95 %.

Cukup baik jika penyakit lekas didiagnosis dan tumor lekas diekstirpasi. Setelah ekstirpasi

30

tumor maka tulang-tulang bisa menjadi normal kembali. Prognosis juga tergantung dari

fungsi ginjal masih baik atau tidak. Pengobatan hiperparatiroidisme sekunder pada

kebanyakan pasien berhasil. Pasien yang menjalani pengangkatan kelenjar paratiroid

mempunyai kira-kira 10% resiko timbulnya penyakit. Hal ini mungkin berkaitan dengan

fungsi yang berlebihan atau hilangya kelenjar dileher atau hiperplasia. Adakalanya pasien

yang telah menjalani operasi tetap mengalami hiperparatiroidisme, jika jaringan telah

dicangkok, adakalanya pencangkokan dapat membalikkan hipoparatiroidisme.6

31

Kesimpulan

Hiperparatiroidisme adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar

paratiroid ditandai dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang

mengandung kalsium. Hiperparatiroidisme primer merupakan penyebab utama terjadinya

hiperkalsemia, di mana sebagian besar bersifat asimptomatik, sehingga untuk menegakkan

diagnosis diperlukan pemeriksaan laboratorium yang ditandai dengan peningkatan kadar PTH

dan kalsium dalam darah. Penyebab hiperparatiroidisme adalah 85% adenoma soliter.

Penatalaksanaan dengan cara pembedahan merupakan pilihan terbaik.

32

Daftar Pustaka

1. Rumahorbor, Hotma. Hiperparatiroid dalam Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: EGC, 2002.

2. Smeltzer, Suzzanne C. Hiperparatiroid dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Ed.8. Jakarta: EGC, 2003.

3. Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga;

2003. h.112-3

4. Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8.

Jakarta : EGC; 2009

5. Fitzgerald PA. Endocrine disorders. In : Tierney LM, McPhee J Stephen, Papadakis A

Maxine, editor. In: Current Medical Diagnosis and treatment. 46 th Edition. USA: Mc

Graw Hill LANGE;2007. p. 1173 – 78.

6. Santoso M., Dr.dr.. Referat Hiperparatiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Kristen Krida Wacana; 2005.h.6-10

7. Setiyohadi, B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3, Edisi ke-5. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2006.h.2686-88

8. Hiperparatiroid Primer. Diunduh dari http://www.dokter.co.cc/2010/08/

hiperparatiroidisme-primer.html, 28 November 2010

9. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-

6. Volume 1. Jakarta: EGC; 2006.h. 576-606 ; 588-91

10. Sabiston D C. Buku ajar bedah ; alih bahasa: Petrus Andrianto, Timan I.S.; editor,

Jonatan Oswari. Bagian 2. Jakarta : EGC; 1994.h.437-9

11. Greenspan F.S., Baxter John D. Hiperparatiroid Primer dalam Endokrinologi Dasar

dan Klinik; editor, Kartini Agnes, Lydia I. Mandera, Vivi Sadikin; alih bahasa;

Caroline Wijaya, R.F. Maulany, Sonny Samsudin. Edisi ke-5. Jakarta : EGC; 2001.

h.319-28

33

12. Fitzgerald PA. Endocrine disorders. In : McPhee J Stephen, Papadakis A Maxine,

editor. In: Current Medical Diagnosis and treatment. 49th Edition. USA: Mc Graw Hill

LANGE;2010. p. 1033 – 38.

34