MASSA MULTIPEL SEREBRI DISERTAI HIDROSEFALUS PADA …

Massa Multipel Serebri Disertai Hidrosefalus pada Dugaan Meningitis Tuberkulosis Kartika, Ramadhan, Pratiwi, Imran

p-ISSN 0853-7720; e-ISSN 2541-4275, Volume 6, Nomor 2, halaman 165 – 171, Juli 2021 DOI : http://dx.doi.org/10.25105/pdk.v6i2.9522

165

MASSA MULTIPEL SEREBRI DISERTAI HIDROSEFALUS PADA DUGAAN MENINGITIS TUBERKULOSIS

Merry Kartika1, Mochamad Iskandarsyah Agung Ramadhan2, Sujie Pratiwi3, Yudhisman Imran4,5 1RSUD dr. H. Chasan Boesorie, Ternate, Maluku Utara, Indonesia 2Observer Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia 3Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta, Indonesia 4RS Hermina Daan Mogot, Jakarta, Indonesia 5Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia *Penulis koresponden: [email protected]

ABSTRAK Objektif: Mendiagnosis gambaran masa multipel pada Computerized Tomography (CT) scan non-kontras pasien dengan dugaan meningitis tuberkulosis (MTB). Ilustrasi Kasus: Laki-laki, 34 tahun, dibawa keluarganya ke Unit Gawat Darurat (UGD) dengan keluhan kelemahan tubuh pada sisi kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri kepala, demam, penurunan berat badan, batuk lama dan keringat malam dikeluhkan pasien sejak 2 bulan. Pemeriksaan neurologi ditemukan Glasgow Coma Scale (GCS) E4M5Vafasia global. Rangsang meningeal (+). Kekuatan motorik kesan hemiparese dekstra, Laboratorium darah: leukositosis, anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) rapid (-). Rontgen thorax didapatkan bronkopneumonia bilateral dan efusi pleura et causa TB. CT scan kepala non-kontras didapatkan lesi heterogen hipo-hiperdens pada white matter lobus frontal dan temporal kiri, hidrosefalus komunikans ringan disertai tanda-tanda edema hemisfer serebri sinistra. Hasil Diskusi: Pasien ini didapatkan tanda infeksi TB disertai kaku kuduk dan adanya gambaran hidrosefalus pada CT scan kepala non-kontras sehingga diduga sebagai MTB. Hemiparesis dextra dan afasia global dapat disebabkan oleh massa multipel di frontal dan temporal sinistra yang pada CT scan kepala non-kontras dapat difikirkan sebagai tuberkuloma. Tuberkuloma biasanya soliter namun dapat multipel pada 15-34% kasus.1 Gambaran tuberkuloma pada CT scan kepala non-kontras tidak spesifik, dapat berupa massa hipodens, isodens, hiperdens, atau campuran. Apabila dilakukan CT scan kepala dengan pemberian kontras didapatkan penyengatan berbentuk cincin inhomogen, disertai adanya gambaran ventrikulitis. Kesimpulan: Penegakan diagnosis Tuberkuloma pada METB dilakukan dengan berdasarkan manifestasi klinis dan gambaran radiologis CT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala yang sebaiknya dilakukan dengan kontras.

SEJARAH ARTIKEL

Diterima 21 Januari 201

Revisi 13 Maret 2021

Disetujui 15 Juni 2021

Terbit online 26 Juni 2021

KATA KUNCI Tuberkulosis,

Hidrosefalus Komunikan,

Meningitis,

Tuberkuloma

http://dx.doi.org/10.25105/pdk.v6i2.9522



166

1. PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberkulosis (M. tuberculosis). TB merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh

dunia, sehingga sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan. Jumlah penderita TB di

Indonesia merupakan ke tiga terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah sekitar 10% dari

jumlah keseluruhan penderita TB di dunia (Taheri et al., 2015). Mycobacterium tuberkulosis dapat

mengenai berbagai organ terutama paru, tetapi infeksi TB pada susunan saraf pusat (SSP) adalah yang

paling berbahaya (Rachmayati et al., 2011). Infeksi TB pada SSP memiliki tingkat kematian yang tinggi

dan kecacatan akibat gejala sisa neurologis (Gunawardhana et al., 2013). Meningitis tuberkulosis

(MTB) merupakan salah satu manifestasi klinis TB di SSP. MTB dapat terjadi sebagai manifestasi TB

tunggal atau bersamaan dengan infeksi pulmonal atau infeksi extrapulmonal lainnya (Chin, 2014). MTB

sering disertai dengan adanya tuberkuloma. Tuberkuloma adalah satu gambaran TB parenkimal otak

yang sering ditemui dengan prevalensi sebesar 33% di negara berkembang. Meskipun tuberkuloma

memiliki asosiasi yang tinggi terhadap kematian, hingga saat ini belum ada panduan yang pasti dalam

penegakkan diagnosisnya. Hal ini disebabkan tuberkulosis sistem saraf memiliki presentasi dan temuan

klinis yang beragam, termasuk gambaran radiologis pada computerized tomography scan (CT-Scan)

dan magnetic resonance imaging (MRI) (Saleh et al., 2014). Kurangnya data klinis dan gambaran

neuroimaging yang spesifik sering membuat diagnosis tuberkuloma sulit ditegakkan, terutama jika

tidak terdapat lesi ekstrakranial dan data histologi (Eldin & Sokrab, 2007).

2. ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 34 tahun, datang ke Unit gawat darurat (UGD) Rumah Sakit dengan keluhan

kelemahan pada anggota gerak pada sisi kanan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga menjadi tidak bisa

berbicara. Menurut ibunya berat badan pasien menurun jauh, dan sering batuk, serta berkeringat

malam. Pasien belum menikah dan bekerja sebagai pesuruh kantor. Pemeriksaan status neurologi

ditemukan GCS E4 M 5 Vafasia global. Pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal (+). kekuatan

motorik kesan hemiparese dekstra. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis 12000,

hiponatremi 122. Anti-HIV Rapid (-). Rontgen thorax didapatkan corakan vaskular meningkat serta

infiltrat heterogen dengan kesan bronkopneumonia bilateral dan efusi pleura curiga et causa TB. CT

scan kepala non-kontras didapatkan lesi hipodens pada white matter lobus frontal dan temporal kiri

(dekat basis kranii). Berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan

meningitis TB disertai tuberkuloma, TB paru DD/ bronkopneumonia, efusi pleura dan hiponatremi.




167

Gambar 1 Rontgen Thoraks. Kedua tanda panah menunjukan bagian apex paru yang terdapat

peningkatan corakan bronkovaskular yang mengindikasikan infeksi TB paru

Gambar 2 CT scan kepala non kontras (a) tuberkuloma serebri (b) edema serebri vasogenik (c)

hidrosefalus komunikan




168

3. DISKUSI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah Kesehatan mayor di negara berkembang. Keterlibatan TB

pada susunan saraf pusat dapat bermanifestasi pada meningitis TB, tuberkuloma otak dan keterlibatan

medulla spinalis (Shirani et al., 2015). Standar diagnosis dari MTB belum tegak, khususnya pada fase

awal dari penyakit. Diagnosis MTB dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis maupun radiologis.

Namun Diagnosis berdasarkan dua modalitas tersebut belum bisa dijadikan patokan untuk

menegakkan diagnosis pasti MTB (Rachmayanti et al., 2011). Pasien biasanya datang kerumah sakit

setelah mengalami demam, sakit kepala, muntah ataupun gejala neurologi lainnya. Banyak pasien

dengan gejala infeksi TB sistemik seperti batuk, lemah, penurunan badan dan berkeringat malam

dicurigai sebagai TB namun tidak spesifik (Lestari et al., 2016). Pada pasien ini memiliki gejala yang

serupa sehingga dapat dicurigai sebagai infeksi TB. Pada pemeriksaan radiologi rontgen thorax, TB

paru dapat bermanifestasi sebagai penyakit parenkim, limfadenopati, penyakit miliar dan efusi pleura

(Burrill et al., 2007). Lesi pada Rontgen thorax berupa infiltrat, fibrosis, kalsifikasi, kavitas, effusi pleura

maupun kombinasi lesi dapat dijumpai pada penyakit infeksi kronik paru, terutama TB (Madjawati,

2010). Pada pasien dilaporan kasus ini memiliki gejala yang serupa dan ditunjang dengan gambaran

radiologi thorax yang mengarah ke infeksi TB, sehingga dapat dicurigai sebagai infeksi TB.

Adanya manifestasi klinis nyeri kepala disertai pemeriksaan tanda rangsangan meningeal positif

dapat menjadi dasar dari diagnosis meningitis TB. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Lestari dkk bahwa kaku kuduk terdapat pada 93,3% pasien MTB dan memiliki sensifivitas sebesar 97%.

Lumbal pungsi adalah prosedur yang digunakan kepada pasien yang dicurigai infeksi SSP. Pada analisa

cairan serebrospinal (CSS) banyak pasien dengan MTB menunjukkan CSS jernih, peningkatan protein,

penurunan glukosa (rasio glukosa CSS dengan plasma) dan pleositosis dengan sel limfosit dominan

(Lestari et al., 2016). Diagnosis pasti meningitis tuberkulosis ditetapkan berdasarkan ditemukannya M.

tuberkulosis di cairan serebrospinal (CSS), melalui pemeriksaan mikroskopis dan biakan (Rachmayati et

al., 2011). Salah satu metode yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis MTB melalui

pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR). PCR adalah tes diagnostik untuk MTB melalui CSS yang

memiliki sensivitas 50% dan spesifitas mendekati 100% (Shirani et al., 2015).

Manifestasi klinis lain dari infeksi TB pada SSP dapat berupa tuberkuloma. Tuberkuloma

intrakranial bermanifestasi klinis yang ditandai dengan adanya gambaran massa (Taheri et al., 2015).

Pada negara berkembang insiden tuberkuloma bervariasi mulai dari 5% sampai 30.5% dari semua lesi

desak ruang intrakranial. Tuberkuloma adalah lesi berupa massa granulomatosa yang pada bagian

tengahnya berupa jaringan nekrotik. Tuberkuloma dikelilingi oleh kapsul jaringan kolagen yang

terdapat pada parenkim otak atau medulla spinalis (Eldin & Sokrab, 2007). Tuberkuloma biasanya lesi




169

soliter, tetapi 15 - 34% multipel. Tuberkuloma merupakan penyebab lesi desak ruang yang umum

ditemui di daerah endemis TB, dan sering disertai dengan gejala dan tanda defisit neurologis fokal

dengan atau tanpa bukti penyakit sistemik (Saleh et al., 2014). Tuberkuloma terjadi saat fokus

tuberkulosa kecil (“Rich foci”) membesar tetapi tidak ruptur keruang subarachnoid, oleh karena itu

tuberkuloma juga bisa terjadi tanpa adanya MTB yang khas (Pignotti et al., 2017).

Tuberkuloma biasanya merupakan pengaktifan kembali fokus laten TB yang terkadang setelah

bertahun-tahun (Safi et al., 2019). Hal ini dapat menjelaskan mengapa tuberkuloma bisa terjadi pada

pasien dengan HIV (-) seperti pada pasien ini. Sebagian besar tuberkuloma berada di supratentorial

dan jarang merupakan lesi dibatang otak (Eldin & Sokrab, 2007). Gambaran radiologis tuberkuloma

serebri tidak spesifik, dikarenakan pada CT scan kepala non-kontras, tuberkuloma dapat terlihat

hipodense (nekrosis), isodense, hiperdense (protein dan kalsium), atau campuran. Pada CT scan kepala

dengan kontras, menghadirkan pola penyengatan seperti cincin atau lebih kecil, sebagai area

peningkatan nodular atau tidak homogen yang tidak teratur. Nodus sentral kalsifikasi dengan

peningkatan seperti cincin di sekitarnya, dikenal sebagai target sign yang menunjukkan diagnosis

(Taheri et al., 2015). Komplikasi yang dapat terjadi pada meningitis TB adalah hidrosefalus, dapat

berupa hidrosefalus komunikan ataupun obstruktif. Hidrosefalus obstruktif terjadi saat ventrikel (Chin,

2014) tertutup oleh eksudat basal atau inflamasi leptomeningen atau jika terdapat obstruksi pada

aquaduktus. Hidrosefalus komunikans terjadi bila ada produksi yang berlebihan dari CSS atau terdapat

gangguan dari absorpsi CSS di ruang subarachnoid. Hidrosefalus komunikans lebih sering terjadi

dibandingkan obstruktif pada meningitis TB, gambaran ini dapat dilihat dengan menggunakan

pemertiksaan CT scan atau MRI kepala (Raut et al., 2013).

Pada gambaran CT scan kepala non-kontras pasien didapatkan lesi hipodens pada white matter

lobus frontal dan temporal kiri (dekat basis kranii), hidrosefalus komunikans ringan disertai tanda-

tanda edema hemisfer serebri sinistra, hal ini menguatkan dugaan adanya tuberkuloma pada pasien

dikarenakan adanya lesi hipodense multipel didaerah supratentorial (lobus frontal dan temporal).

Adanya gambaran hidrosefalus komunikans dapat merupakan komplikasi yang terjadi dari MTB.

Pada kasus-kasus yang dicurigai infeksi sistem saraf pentingnya pemeriksaan radiologis CT scan

kepala yang diketahui lebih sensitif dengan menggunakan kontras. Pemeriksaan CT scan kepala

dengan kontras digunakan sebagai pilihan karena sangat sensitif (100%) dalam mendeteksi lesi

peningkatan cincin, namun memiliki spesifisitas yang rendah dan didapatkan nilai prediksi negatif yang

cukup rendah (31%) (Lwakatare & Gabone, 2003). CT scan dan MRI kepala adalah 2 modalitis utama

dalam kasus infeksi SSP. CT scan digunakan secara luas dan berguna dalam penatalaksanaan segera

dari hidrosefalus, lesi massa, perdarahan atau edema otak akut sebelum dilakukan lumbal pungsi. MRI




170

sering diperlukan untuk mendeteksi temuan yang lebih detail. MRI lebih sensitif terutama untuk kasus

dengan keterlibatan leptomeningitis, ventrikulitis vaskulitis dan infark (Foerster et al., 2007).

KESIMPULAN

Penegakan diagnosis tuberkuloma pada MTB dapat dilakukan dengan berdasarkan manifestasi

klinis dan gambaran radiologis CT scan atau MRI kepala yang sebaiknya dilakukan dengan kontras.

4. CONFLICT OF INTEREST

Tidak ada konflik internal antar penulis.

5. UCAPAN TERIMA KASIH

Terima kasih kepada RS Hermina Daan Mogot dan semua pihak yang membantu penulisan

laporan kasus.

6. DAFTAR PUSTAKA Taheri MS, Karimi MA, Haghighatkhah H, Pourghorban R, Samadian M, Kasmaci HD. 2015. Central

nervous system tuberculosis: An imaging-focused review of a reemerging disease. Radiol Rese Pract:1-9.

Rachmayati S, Parwati I, Rizal A. 2011. cases treated with anti-tuberculosis D. Meningitis tuberculosis. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 17(3): 155-158.

Gunawardhana, S & Somaratne, S & Fernando, M & Gunaratne, Padma. 2013. Tuberculous meningitis in adults: a prospective study at a tertiary referral centre in Sri Lanka. The Ceylon medical journal. 58. 21-5.

Chin JH. 2014. Tuberculous meningitis diagnostic and therapeutic challenges. Neurology: Clinical Practice: 4(3):199-206.

Saleh M, Saeedi AA, Ali Pooran A. 2014. Brain tuberculomas: A case report. Jundishapur J Microbiol: 7(7): e11252.

Eldin T, Sokrab. 2007. Tuberculoma of the brain: A series of 16 cases treated with anti-tuberculosis drugs. Int j tuberc lung dis.: 11(1): 91-5.

Shirani K, Talaei Z, Yaran M, Koushki AM, Khorvash F. 2015. Diagnosed tuberculous meningitis using cerebrospinal fluid polymerase chain reaction inpatients hospitalized with the diagnosis of meningitis in referral hospitals in Isfahan. J Res Med Sci: 20(3): 224-7.

Lestari F, Dian S, Parwati I. 2016. Clinical and cerebrospinal fluid abnormalities as diagnostic tools of tuberculous meningitis. AMJ: 3(1):132-6.

Burrill, J. Williams, CJ. Bain, G. Conder, G. Hine, AL. Misra RR. 2007. Tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics: 37:1255-73.

Majdawati A. 2010. Uji Diagnostik Gambaran Lesi Foto Thorax pada Penderita dengan Klinis Tuberkulosis Paru. Mutiara Medica: 10(2):180-8.




171

Pignotti F, Conforti G, Lauretti L, et.all. 2017. Tuberculoma of the Posterior Fossa: A Neurosurgical Matter. J Neurosurg Res Rev.: 1(1):1-5.

Safi SS, Ali A, Vattoth S, Benzabih T. 2019. Magnetic resonance imaging diagnostic features of giant intracranial tuberculoma. Int J Case Rep Images: 10: 1010-6

Raut, T. Garg, RK. Jain, A. et al. 2013. Hydrocephalus in tuberculous meningitis: Incidence, its predictive factors and impact on the prognosis. Journal of Infection: 66: 330-7.

Lwakatare FA, Gabone J. 2003. Imaging features of brain tuberculoma in Tanzania: Case report and literature review. Afr Health Sci: 3:131-5.

Foerster BR, Thurnher MM, Malani PN, Petrou M, et al. 2007. Intracranial infections: Clinical and imaging characteristics. Acta Radiologica; 48: 875-93.


MASSA MULTIPEL SEREBRI DISERTAI HIDROSEFALUS PADA …

Documents

Transcript of MASSA MULTIPEL SEREBRI DISERTAI HIDROSEFALUS PADA …