Morning Report Vk Famela Yuhe

MORNING REPORT VK 12-13 JUNI 2015

DM JagaFamela AsditalianaAyu Herwan Mardatillah

Konsulen Jagadr. Novia Fransiska, Sp.OG

Konsulen Morning Report

dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

Resume Pasien1. Ny. RM/ 19 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 16.25 WITA / G1P0A0 gravud 39-40 minggu +

Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion

2. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 18.30 WITA/G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu

3. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 21.40 WITA/G3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif

4. Ny. MR/ 30 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 23.15 WITA/G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + inpartu kala 1 fase aktif + PEB

5. Ny. MI/ 25 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 02.15 WITA/G2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER

6. Ny. JR/ 37 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 04.55 WITA/G4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET

7. Ny. MS/ 20 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 06.00 WITA/G4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif

1. Ny. RM/ 19 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 16.25 WITAKeluhan Utama : Hamil lewat bulanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan kehamilannya lewat bulan dan belum ada tanda-tanda kelahiran, hal ini membuatnya khawatir. Riwayat perut kencang-kencang tidak ada, keluar lendir darah dan air-air dari jalan lahir tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 11 tahun, lama 8 hari, banyaknya pendarahan ± 2-3x ganti pembalut wanita- HPHT : 08-09-2014- TP : 15-06-2015

Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 18 tahun, lama

pernikahan sekarang adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak

Sekarang

1. 2015 Hamil ini

• Berat Badan/ Tinggi badan : 60 kg/154 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.5 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

Inspeksi

Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )

PalpasiTFU : 28 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,

tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin

di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ: 134 kali/menit teratur

HIS: (-)

10

Laboratorium

• Hb : 11,6 mg/dl• WBC : 14.300 μL• HCT : 34,0 %• PLT : 209.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 78 gr/dl• Ur : 25,0 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : Reaktif• 112 : NR

DiagnosisG1P0A0 gravud 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion

12

WAKTU OBSERVASI12 Juni 201516.25

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20x/menit, reguler - Suhu : 36,5 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :

TFU : 28 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah

kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri

Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP

PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ : 134 x/i HIS : (-)Diagnosis : G1P0A0 gravud 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion

WAKTU OBSERVASI12 Juni 201517.30

23.00

23.15

Lapor dr.Sp.OG, advice:-Pasang infus RL-NST, bila hasil baik berikan Gastrul ¼ tablet per vaginam, per 8 jam, maksimal 2 kali

Ketuban pecah spontanVT: Vulva dan vagina kesan normal, pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, kepala di hodge II, bloodslym (+)Ibu meneran bayi lahir spontan, laki-laki, Apgar score 9/10, Anus (+), Cacat (-), BBL 3000 gr, panjang 47 cmMemulai manajemen aktif kala IIIPlacenta lahir lengkap

13 Juni 201506.00

S: Keluhan (-)O: CM, Ku baik TD: 110/70 mmHg N: 82x RR: 18x T: 36,5 CA. Pasien pulang hari ini

Observasi 2 jam PP

Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung

kemih Perdarahan

23.30 140/70 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc


00.00 130/60 86 1 jari dibawah pusat kosong + 3 cc


00.30 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc


1. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 18.30 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, tidak ada keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 5 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 16-09-2014- TP : 23-06-2014



Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 1 tahun


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 2009 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/2600 gram Hidup

2 2014 - Abortus - - - -

3. 2015 Hamil Ini

• Berat Badan/ Tinggi badan : 56kg/ 157 cm



PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi


PalpasiTFU : 30cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,


di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ: 122 kali/menit teratur

HIS: (-)

22

Laboratorium

• Hb : 9,0 mg/dl• WBC : 7.200 μL• HCT : 27 %• PLT : 322.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 91 gr/dl• Ur : 20,5 mg.dl• Cr : 0,7 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR

DiagnosisG3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu

24

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201516.25


TFU : 30 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak

melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah



PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ : 122 x/i HIS : (-)

Diagnosis : G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201517.30

13 Juni 201502.00

02.15

Lapor dr.Sp.OG, advice:-Pasang infus RL-Gastrul ¼ tablet per vaginam, per 8 jam (dievaluasi)-Jika Pelvic Score <4, tambah Gastrul ¼ tablet 1x lagi, evaluasi 8 jam lalu lapir

Ketuban pecah spontanVT: Vulva dan vagina kesan normal, pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, kepala di hodge II, bloodslym (+)Ibu meneran bayi lahir spontan, laki-laki, Apgar score 9/10, Anus (+), Cacat (-), BBL 310 gr, panjang 45 cmMemulai manajemen aktif kala IIIPlacenta lahir lengkap

Observasi 2 jam PP


kemih Perdarahan







1. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 21.40 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak sore hari SMRS, riwayat keluar lendir darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 14 tahun, lama 5-7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 09-08-2014- TP : 16-05-2014



Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan suntik KB 3 bulan selama 1 tahun


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak Sekarang

1. 2007 Rumah Aterm Spontan Bidan P/3000 gram Meninggal usia 3 tahun

2 2015 Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi


PalpasiTFU :29cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,


di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 7-8 cm cm, ketuban (+), kepala di hodge II, bloodslym (+)DJJ: 134 kali/menit teratur

HIS: 3x10 menit -> 40-45”

34

Laboratorium

• Hb : 12,1 mg/dl• WBC : 21.500 μL• HCT : 35,5 %• PLT : 182.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 112 gr/dl• Ur : 20,0 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR

DiagnosisG3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif

36

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201516.25






PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 7-8 cm cm, ketuban (+), kepala di hodge II, bloodslym (+)DJJ : 134 x/i HIS : 3x10 -> 40-45”

Diagnosis : G3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201521.54

22.00

Bayi lahir spontan, JK laki-laki, A/S 8/10BB 2750 gram, PB 48 cm, anus (+), cacat (-)

Placenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)

Observasi 2 jam PP


kemih Perdarahan







1. Ny. MR/ 30 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 23.15 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, tidak ada keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama 5-7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 15-09-2014- TP : 22-06-2014





No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 2004 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/2800 gram Hidup

2 2008 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/3300 gram Hidup

3. 2014 - Abortus - - - -

4. 2015 Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi


PalpasiTFU : 30cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,


di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 10 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (-)DJJ: 140 kali/menit teratur

HIS: 4x10 -> 35-40”

46

Laboratorium

• Hb : 13,6 mg/dl• WBC : 12.700 μL• HCT : 39 %• PLT : 183.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 115 gr/dl• Ur : 20,6 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR• Proteinuria (+2)

DiagnosisG3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + inpartu kala 1 fase aktif + PEB

48

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201516.25

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 200/100 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :





PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala di hodge I, bloodslym (+)DJJ: 140 kali/menit teratur HIS: 4x10 -> 35-40”

Diagnosis : G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu

WAKTU OBSERVASI

12 Juni 201521.54

22.00

Bayi lahir spontan, JK laki-laki, A/S 8/10BB 2750 gram, PB 48 cm, anus (+), cacat (-)

Placenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)

Observasi 2 jam PP


kemih Perdarahan







1. Ny. MI/ 25 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 02.15 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 5-6 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : ?-09-2014- TP : ?-06-2014





No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 2010 RS Aterm Spontan Dokter L/3400 gram Hidup

2. 2015 Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi




di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 138 kali/menit teratur

HIS: 3x10 -> 35-40”

58

Laboratorium

• Hb : 13,6 mg/dl• WBC : 12.700 μL• HCT : 39 %• PLT : 183.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 115 gr/dl• Ur : 20,6 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR• Proteinuria (+1)

DiagnosisG2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER

60

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201502.15







Diagnosis : G2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201506.00

TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 142kali/menit teratur HIS: 3x10 -> 35-40”

Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut-NST

1. Ny. JR/ 37 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 04.55 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak malam SMRS, tidak ada riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 3-4 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : ?-09-2014- TP : ?-06-2014



Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan suntik KB 3 bulan selama 1 tahun


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 2001 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan L/2700 gram Hidup

2 2004 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan L/2500 gram Hidup

3. 2008 RS - SC Dokter - Meninggal

4. 2015 Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi




di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 3 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 136 kali/menit teratur

HIS: 2x10 -> 35-40”

69

Laboratorium

• Hb : 12,0 mg/dl• WBC : 9.100 μL• HCT : 27,7%• PLT : 394.000 μL• BT : 2’• CT : 9’• GDS : 81 gr/dl• Ur : 21,4 mg.dl• Cr : 0,9 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR

DiagnosisG4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET

71

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201502.15

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 120/80mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.7 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :

TFU : 29cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak





Diagnosis : G4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201506.00

TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 140 kali/menit teratur HIS: 3x10 -> 30-35”

Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut-NST

1. Ny. MS/ 20 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 06.00 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak malam SMRS, tidak ada riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, ada keluar air-air.



ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 15 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 06-09-2014- TP : 13-06-2014



Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 3 bulan


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 2013 Rumah Post matur Spontan Dukun L/3000 gram Meninggal

2 2013 - Abortus - - - -

3. 2014 - Abortus - - - -

4. 2015 Hamil ini

• Berat Badan/ Tinggi badan : 58 kg/ 150 cm



PEMERIKSAAN FISIK



tiroid (-) Thorax



Inspeksi



tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu, teraba bagian-bagian kecil janin

di sebelah kananLeopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 8 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 132 kali/menit teratur

HIS: 4x10 -> 35-40”

80

Laboratorium

• Hb : 12,0 mg/dl• WBC : 10.100 μL• HCT : 30,7%• PLT : 254.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 92 gr/dl• Ur : 25,4 mg.dl• Cr : 0,9 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR

DiagnosisG4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif

82

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201506.00




kiri ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan



Diagnosis : G4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif

WAKTU OBSERVASI

13 Juni 201506.00

TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 132 kali/menit teratur HIS: 4x10 -> 30-35”

Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut

TERIMA KASIH

Morning Report Vk Famela Yuhe

Documents

Transcript of Morning Report Vk Famela Yuhe