Panduan Praktek Klinik Rawap Inap Neurologi

8/9/2019 Panduan Praktek Klinik Rawap Inap Neurologi

1/28

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

STROKE

1. Pengertian (Definisi) Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsineurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secaramendadak, berlangsung selama atau lebih dari 24 jam atau menyebabkankematian, yang sematamata disebabkan oleh gangguan !eredaran darahotak karena berkurangnya su!lai darah (stroke iskemik) atau !ecahnya

!embuluh darah secara s!ontan (stroke !erdarahan).

2. "namnesis Defisit neurologis yang terjadi secara tibatiba, saat aktifitas#istirahat,

kesadaran baik#terganggu, nyeri ke!ala#tidak, muntah#tidak, kejang#tidak,kelemahan sesisi tubuh# tidak, gangguan sensibilitas#tidak, afasia#tidak,ri$ayat hi!ertensi, D%, !enyakit jantung (faktor risiko stroke lainnya),lamanya (onset), serangan !ertama#ulang.

&. Pemeriksaan 'isik Status generalis kesadaran (lasgo$ *oma Scale), +ital sign (D, -adi,, em!eratur) dan !emeriksaan umum lainnyaStatus neurologis ditemukan adanya defisit neurologis !ada salah satu

atau lebih dari !emeriksaan berikut ini !emeriksaan sarafsaraf kranialis,fungsi motorik, sensorik, luhur, +egetatif, gejala rangsang meningeal,gerakan abnormal, gait dan keseimbangan

4. /riteria Diagnosis 1. "namnesis2.Pemeriksaan fisik&. Pemeriksaan !enunjang ( * Scan /e!ala )

0. Diagnosis 1. Stroke skemik 2. Stroke !erdarahan

. Diagnosis 3anding 1. nsefalo!ati toksik atau metabolik

2. /elainan non neurologis # fungsional ( contoh kelainan ji$a)&. 3angkitan e!ile!si yang disertai !aresis odd5s4. %igren hemi!legic0. 6esi struktural intracranial (hematoma subdural, tumor otak, "7%). nfeksi ensefalitis, abses otak8. rauma ke!ala9. nsefalo!ati hi!ertensif

:. Sklerosis multi!le

8. Pemeriksaan Penunjang 6aboratorium darah !erifer lengka!, faal hemostasis (P, "P,

'ibrinogen, -, Ddimer), 3SS, fungsi ginjal ( ;reum, /reatinin,"sam urat),fungsi jantung (*/-"/, */%3), fungsi hati ( Sem dengan dosis 0mg#jam 2,0 mg#jam tia! 10menit sam!ai 10 mg#jam)) dengan ketentuan sebagai berikut


2/28

Pada stroke iskemik akut, D diturunkan 10? (sistolik mau!un diastolik)

dalam 24 jam !ertama setelah a$itan a!abila D Sistolik @22A mm=gatau D Diastolik @ 12A mm=g ("="#"S". *lass , 6e+el of e+idence 3)Pada stroke !erdarahan intraserebral akut, a!abila DS@2AAmm=g atau%"P@10A mm=g, D diturunkan sam!ai DS 14Amm=g. ("="#"S",*lass a, 6e+el of e+idence 3)d. Pentalaksanaan hi!otensi !ada stroke akut, a!abila DSB1AA mm=

atau DD B8Amm=g dengan !emberian obat +aso!ressor intra+ena

(-orefinefrin dengan dosis 4ug#ml dimulai 1ug#menit dititrasi atauDo!amin dengan dosis @1Aug#kg33#menit)e.Penatalaksanaan !eningkatan ekanan ntrakranial (/) dengan cara le+asi ke!ala &A derajatPosisi !asien menghindari !enekanan +ena jugular

=indari !emberian cairan hi!otonik atau glukosa=indari hi!ertermiaCaga normo+olemia


3/28


4/28

of e+idence 3)

*arotid Do!!ler (;S *arotis)

ranscranial Do!!ler #*D ("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence

")

Penatalaksanaan ;mum Stroke "kut

a..Stabilisasi jalan nafas dan !erna!asanb.stabilisasi hemodinamik dengan cairan isotonis dengan cairan kristaloidintra+enac.Penatalaksanaan hi!ertensi !ada stroke akut dengan menggunakan obatantihi!ertensi golongan *alcium *hannel 3locker secara intra+ena(-icardi!in atau Diltia>em dengan dosis 0mg#jam 2,0 mg#jam tia! 10

menit sam!ai 10 mg#jam)) dengan ketentuan sebagai berikutPada stroke iskemik akut, D diturunkan 10? (sistolik mau!un diastolik)dalam 24 jam !ertama setelah a$itan a!abila D Sistolik @22A mm=gatau D Diastolik @ 12A mm=g ("="#"S". *lass , 6e+el of e+idence 3)Pada stroke !erdarahan intraserebral akut, a!abila DS@2AAmm=g atau%"P@10A mm=g, D diturunkan sam!ai DS 14Amm=g. ("="#"S",

*lass a, 6e+el of e+idence 3)d. Pentalaksanaan hi!otensi !ada stroke akut, a!abila DSB1AA mm=atau DD B8Amm=g dengan !emberian obat +aso!ressor intra+ena(-orefinefrin dengan dosis 4ug#ml dimulai 1ug#menit dititrasi atauDo!amin dengan dosis @1Aug#kg33#menit)e.Penatalaksanaan !eningkatan ekanan ntrakranial (/) dengan cara

le+asi ke!ala &A derajatPosisi !asien menghindari !enekanan +ena jugular=indari !emberian cairan hi!otonik atau glukosa=indari hi!ertermiaCaga normo+olemia


5/28

etended release di!yridamole 22AA mg da!at digunakan ("="#"S",

*lass ia, 6e+el of e+idence 3) Pada stroke iskemik aterotrombotik dan arterial stenosis sim!tomatikdianjurkan memakai *ilosta>ol 1AA mg 2 kali sehari ("="#"S", *lass ,6e+el of e+idence ")

rombolitik (harus memenuhi kriteria inklusi) !emberian i+ rP"dosis A,: mg#kg33 (maksimum :A mg), 1A? dari dosis total diberikan

sebagai bolus inisial, dan sisanya sebagai infus selama A menit.

Direkomendasikan sece!at mungkin dalam rentang $aktu & jam.("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence ") "ntikoagulan ( he!arin, 6%G=, he!arinoid) atau antagonis +itamin/ ($arfarin) direkomendasikan untuk stroke iskemik atau " yangdisertai denngan fibrilasi atrial intermitten atau !ermanen yang

!aroksismal. (target - 2,0 dengan rentang 2,A&,A) ("="#"S", *lass ,6e+el of e+idence ") Pemberian statin dengan efek !enurunan li!id direkomendasikan!ada stroke iskemik dan " yang disertai aterosklerosis tan!a PC/dengan 6D6 1AAmg#dl ("="#"S", *lass , 6e+el e+idence 3)3. Perdarahan subarachnoid

;ntuk mencegah +asos!asme dengan !emberian -imodi!inedimulai dengan dosis 12 mg#jam i+ !ada hari ke& atau secara oral A mg

setia! jam selama 21 hari ("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence ") era!i antifibrinolitik dengan "sam raneksamat loading dose 1 gintra+ena kemudian dilanjutkan 1 g setia! jam selam 82 jam untukmencegah !erdarahan ulang (rebleeding)

*. Perdarahan ntraserebral /onser+atif %em!erbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)

!osterior 6etak lobar dan kortikal dengan tandatanda !eninggian / akut

dan ancaman herniasi otak

Perdarahan serebellum =idrosefalus akibat !erdarahan intra+entrikel atau serebellum *S @8

ehabilitasi untuk stroke a. Direkomendasikan untuk memulai rehabilitasi dini setelah kondisimedis stabil ("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence *)b.Setelah keluar dari unit stroke, direkomendasikan untuk melanjutkan

rehabilitasi dengan berobat jalan selama tahun !ertama setelah stroke("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence ")c.Direkomendasikan untuk meningkatkan durasi dan intensitas rehabilitasi("="#"S", *lass , 6e+el of e+idence 3)

1&. Penelaah /ritis 1."="#"S"2.Perdossi Pokdi Stroke

14. ndikator %edis Semua faktorfaktor resiko !ada !enderita stroke telah diidentifikasi dandiatasi dengan !endekatan multidisi!lin Perbaikan klinis !enderita stroke !asca !era$atan dengan !arameter

"D6 ("cti+ity Daily 6i+ing#3arthel nde) dan -=SS ( -= StrokeScale) Pencegahan dan !engurangan kom!likasi neurologis mau!un nonneurologis akibat stroke baik !ada fase akut mau!un kronis /onseling terhada! !asien stroke dan keluarga ttg !era$atan di rumah(home care) dan kontrol rutin !asca !era$atan utk !encegahan sekunder

stroke

10 /e!ustakaan Standar Pelayanan %edis -eurologi 2AA

Standar Pelayanan

%engetahui# %enyetujui

/etua 3agian#De!artemen -eurologi Palembang, "gustus 2A14

'/. ;nsri # S;P Dr. %. =oesin Palembang /a. Di+isi Stroke

dr. "chmad Cunaidi, S!.S dr. "l$i Shahab, S!.S (/)

-P.1:82A292AA212 1 AA4 -P. 1&A&199&0


6/28

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)

DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI


MENINGITIS TUBERKULOSA

ICD A 17.0

1. Pengertian (Definisi) %eningitis tuberkulosa adalah reaksi !eradangan yang mengenai

sela!ut otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa

2. "namnesa Didahului oleh gejala !rodormal beru!a nyeri ke!ala, anoreksia,

mual#muntah, demam subfebris, disertai dengan !erubahan tingkah

laku dan !enurunan kesadaran, onset subakut, ri$ayat !enderita 3

atau adanya fokus infeksi sangat mendukung.

&. Pemeriksaan 'isik 3erdasarkan stadium dida!atkan

Stadium (Stadium a$al)

ejala !rodromal non s!esifik yaitu a!atis, iritabilitas, nyeri

ke!ala ringan, malaise, demam, anoreksia, muntah, nyeri

abdomen

Stadium (Stadium intermediate)

ejala menjadi jelas ditemukan Hdro$syI !erubahan mental,

tanda iritasi meningen, kelum!uhan saraf ,7, 7

Stadium (Stadium lanjut)

Penderita mengalami !enurunan kesadaran menjadi stu!or atau

koma, kejang, gerakan in+olunter, da!at ditemukan hemi!arese

4. /riteria Diagnosis ambaran klinis meme!erlihatkan gejala yang ber+ariasi dan tidak

s!esifik. Selama 29 minggu da!at ditemukan malaise anoreksia,demam, nyeri ke!ala yang semakin memburuk, !erubahan mental,

!enurunan kesadaran, kejang, kelum!uhan saraf kranial, hemi!arese.

Pemeriksaan fundusko!i kadangkadang mem!erlihatkan tuberkel

!ada khoroid dan edema !a!il menandakan adanya !eninggian

tekanan intrakranial

0. Diagnosis 3erdasarkan anamnesis, !emeriksaan fisik, !emeriksaan neurologis

dan !emeriksaan !enunjang

. Diagnosis 3anding %eningoensefalitis karena +irus

%eningitis bakterial yang !engobatannya tidak sem!urna

%eningitis oleh karena infeksi jamur # !arasit (Cryptococcusneofarmansatau Toxoplasma gondii), Sarkoid meningitis

ekanan sela!ut yang difus oleh sel ganas, termasuk karsinoma,

limfoma, leukemia, glioma, melanoma, dan meduloblastoma

8. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan 6*S, dilakukan jika tidak ada tandatanda

!eningkatan tekanan intrakranial (terda!at !eningkatan tekanan

!ada lumbal !ungsi 4A80? !ada anak dan 0A? !ada de$asa.

Garna jernih atau anthokrom terda!at !ada !eningkatan !rotein

dan 10A2AA mg#dl dan !enurunan glukosa !ada cairan

serebros!inal

!emeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit

Pemeriksaan S!utum 3" (J)

Pemeriksaan adiologik

'oto !olos !aru

* Scan ke!ala atau % dibuat sebelum dilakukan !ungsi

lumbal bila dijum!ai !eninggian tekanan intrakranial

Pemeriksaan !enunjang lain

g anti 3 (untuk menda!atkan antigen bakteri di!eriksa

counter-immunoelectrophoresis, radioimmunoassay, atau

teknik 6S").


7/28

P*

9. era!i ""6"/S"-"

;mum

era!i kausal /ombinasi inamida

o ifam!isin

o tambutol

/ortikosteroid

:. dukasi Penyelesain tera!i (makan obat anti tuberkulosis) sam!ai selesai

batas $aktu !engobatan, fisiotera!i

1A. Prognosis %eningitis tuberkulosis sembuh lambat dan umumnya

meninggalkan sekuele neurologis

3er+ariasi dari sembuh sem!urna, sembuh dengan cacat atau

meninggal

11. ingkat +idens

12. ingkat ekomendasi "

1&. Penelaah /ritis /olegium -eurologi ndonesia Sub di+isi -euro nfeksi

14. ndikator %edis erda!at !eningkatan kesadaran dan tidak adanya kejang

10 /e!ustakaan nfeksi !ada Sistem Saraf P


8/28




MENINGITIS BAKTERIAL

ICD G 00

1. Pengertian (Definisi) %eningitis bakterial (disebut juga meningitis !iogenik akut atau

meningitis !urulenta) adalah suatu infeksi cairan likuor

serebros!inalis dengan !roses !eradangan yang melibatkan !iamater,

arakhnoid, ruang subarakhnoid dan da!at meluas ke !ermukaan otak

dan medula s!inalis

2. "namnesa ejala timbul dalam 24 jam setelah onset, da!at juga subakut antara

18 hari. ejala beru!a demam tinggi, menggigil, sakit ke!ala,fotofobia, myalgia, mual, muntah, kejang, !erubahan status mental

sam!ai !enurunan kesadaran.

&. Pemeriksaan 'isik andatanda rangsang meningeal

Pa!il edema biasanya tam!ak bebera!a jam setelah onset

ejala neurologis fokal beru!a gangguan saraf kranialis

ejala lain infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media,

mastoiditis, !neumonia, infeksi saluran kemih, arthritis (-.

meningitidis).

4. /riteria Diagnosis ejala dan tanda klinis meningitis !lus !arameter 6*S abnormal

!redominasi P%-, rasio glukosa 6*S darah B A.4 !lus

dida!atkannya bakteri !enyebab di dalam 6*S secara

makrosko!is dan atau hasil kultur !ositif

ejala dan tanda klinis meningitis !lus !arameter 6*S abnormal

!redominansi P%-, rasio glukosa 6*S darah B A.4 !lus kultur

6*S negatif !lus satu dari hal berikut

o /ultur darah !ositif

o es antigen atau P* dari 6*S menunjukkan hasil !ositif

Dengan atau tan!a ri$ayat infeksi saluran nafas atas yang baru,

ri$ayat faktor !redis!osisi se!erti !neumonia, sinusitis, otitis

media, gangguan imunologi tubuh, alkoholisme, dan D%.

0. Diagnosis ejala dan tanda klinis

Pemeriksaan 6*S

o Cumlah sel meningkat, kadang bisa menca!ai !uluh ribu

o Pada hitung jenis dida!atkan !redominansi neutrofil sebagai

tanda infeksi akut. Pada meningitis bakterial yang sudah

diobati namun tidak sem!urna (partially treated) da!at

dijum!ai !redominansi monosit.

o /adar glukosa 6*S rendah, umumnya kurang dari &A? dari

kadar gula se$aktu lumbal !ungsi dikerjakan

o Pe$arnaan gram dan kultur umumnya da!at menemukan


9/28

kuman !enyebab

Pemeriksaan tes aglutinasi late (jika tersedia)

Pemeriksaan P* (jika tersedia)

/ultur darah !ositif !ada &A9A? kasus

*Scan#% ke!ala !ada keadaankeadaan tertentu.

. Diagnosis 3anding %eningitis +irus, Perdarahan Subarakhnoid, %eningitis /hemikal,

%eningtis 3, %eningitis 6e!tos!ira, %eningoensefalitis fungal.

8. Pemeriksaan Penunjang 6aboratorium 6umbal !ungsi

Pemeriksaan likuor

Pemeriksaan kultur likuor dan darah

Pemeriksaan darah rutin,

Pemeriksaan kimia darah (gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati)

dan elektrolit darah

"nalisis gas darah

adiologis

'oto !olos !aru

* Scan /e!ala

% ke!ala !ada kondisi tertentuPemeriksaan !enunjang lain !emeriksaan antigen bakteri s!esifik

se!erti *eacti+e Protein atau P* (Polymerase Chain Reaction)

(jika tersedia)

9. era!i Pera$atan umum

/ausal 6ama !emberian 1A14 hari

;sia 3akteri Pen

yebab "ntibiotika

K0A tahun S. Pneumoniae

-. %eningitidis

6. %onocytogenes

*efotaime 2g# jam ma. 12 g#

2g#12 jam J "m!icillin

mg#kg33#7#hari).

*hloram!henicol 1g#

rimeto!rim#sulfametoa>ole 23ila !re+alensi S. Pn

*e!halos!orin L2? diberikan

*efotaime # ceftriaone J 7an

7 (ma. & g# hari)

L0A tahun S. Pneumoniae

=. nfluen>ae

S!ecies 6isteriaPseudomonas aeroginosa

-. %eningitidis

*efotaime 2g# jam ma. 12 g#

2g#12 jam J "m!icillin

mg#kg33#7#hari)

3ila !re+alensi S. Pn

*e!halos!orin L2? diberikan

*efotaime # ceftriaone J 7an

7 (ma. & g# hari)

*efta>idime 2g#9 jam# 7

era!i antibiotik disesuaikan dengan bakteri !enyebab. 3ila bakteri

!enyebab tidak da!at diketahui, maka tera!i antibiotik em!iris sesuai

dengan kelom!ok umur, harus segera dimulai

era!i tambahan dianjurkan hanya !ada !enderita risikotinggi, !enderita dengan status mental sangat terganggu,

edema otak atau / meninggi yaitu dengan deksametason

A,10 mg#kg33# jam#7 selama 4 hari dan diberikan 2A

menit sebelum !emberian antibiotik

Penanganan !eningkatan /

o %eninggikan letak ke!ala &AM dari tem!at tidur

o *airan hi!erosmoler manitol atau gliserol

o =i!er+entilasi untuk mem!ertahankan !*


10/28

%encari kemungkinan sumber infeksi (berasal dari =,

!aru, gigi, dan lainnya)

:. dukasi %enjaga kebersihan

%enutu! mulut dan hidung ketika batuk dan bersin

munisasi untuk !encegahan

1A. Prognosis 3er+ariasi dari sembuh sem!urna, sembuh dengan cacat, meninggal

11. ingkat +idens 7

12. ingkat ekomendasi *1&. Penelaah /ritis /olegium -eurologi ndonesia

14. ndikator %edis %eningitis bakteri biasanya menunjukkan !erbaikan dalam 4982

jam setelah !engobatan a$al teta!i kemungkinan besar mengalami

kom!likasi yang disebabkan oleh !enyakit.

10. /e!ustakaan /elom!ok Studi -euro nfeksi PD


11/28

- Polabangkitan ("!akahbangkitandimulaidenganadanyade+iasimata, gerakanke!ala,

gerakantubuh, +okalisasi, atauautomatisasiN

"!akahbangkitanterjadi!adasalahsatuekstremitastubuhatauseluruhtubuhN

3agaimanakesadaraan!asiensebelumbangkitan, saatbangkitan, dansesudahbangkitanN).

- Durasibangkitanberlangsunglebihdari &A menit.

- 'rekuensibangkitan.

- 6amanya inter+al antarbangkitan.

-idakterda!at!emulihankesadaranantarbangkitan.

- 'aktor!encetus ("!akahterda!at/elelahan, kurangtidur, hormonal, stress !sikologis,

ataualkoholN)

- era!ie!ile!sisebelumnyadanbagaimanares!onnya.

- i$ayat!enyakitsekarangdandahulu.

- i$ayatbangkitanatau!enyakite!ile!sidalamkeluarga.

&. Pemeriksaan'isik

Pemeriksaanfisikumum

erda!at!enurunankesadaran.

Secara +isual dida!atkanterjadinyabangkitan.

%encaritandatandagangguan yang berkaitandengane!ile!si

- rauma ke!ala

- andainfeksi

- /elainankongenital

- /elainankulit (neurofakomatosis)

- andakeganasan

Pemeriksaanneurologis%encaritandatandadefisitneurologisfokalataudifus yang da!atberhubungandengane!ile!si.

4. /riteria Diagnosis

"danyabangkitan yang berlangsunglebihdari &A menit, atauadanyaduabangkitanataulebih, dimana di

antaraduabangkitantersebuttidakterda!at!emulihankesadaran.

erda!attandatandagelombange!ile!tiform!ada +ideo (jikafasilitastersedia)

0. Diagnosis

/linissesuaidengankriteria diagnosis status e!ile!tikus.

Dikatakan!asti (esta"lished) jika!emberian ben>odia>e!ine

a$altidakefektifdalammenghentikanbangkitan.

. Diagnosis 3anding

!yncope #ith secondary $erking mo%ement, gangguan cardiac danres!irasi yangmunculbersamaandengansecondary anoxic sei&ure, 'on-Epileptic Attack (isorder (-"D),

microsleeps,panic attacks, ensefalo!atiakut, intermittent phychosis) hysterical fugue) narkole!si.

8.PemeriksaanPenunjang

monitoring

Pemeriksaanlaboratorium


12/28

Pemeriksaandarahlengka!,

kadarglukosadarahse$aktu,

fungsiginjal, fungsihati,

kadarelektrolitdarah, analisa gas

darah, faal hemostasis,

kadarobate!ile!si, toksikologi

(terutamajika!enyebab statuse!ile!tikustidakjelas).

Pencitraanotak

*Scan ke!ala, % ke!ala,

Positron Emission Tomography

(P), !ingle Photon Emission

Computed Tomography (SP*),

*agnetic Resonanse!pectrography

(%S).

ontgen thora

Pungsilumbal

/

9. era!i

indakan

1.

'okale!ile!si yang

intraktabelterhada!obatobatan.

Sindromae!ile!sifokaldansim!tomatik.

/ontraindikasiabsolut

Penyakitneurologik yang !rogresif (baikmetabolikmau!undegeneratif).

Sindromae!ile!si yang benigna, dimanadihara!kanterjadiremisidikemudianhari.

Cenisjeniso!erasi

Diskoneksi kor!uskalosotomi, multi!le su!ialtransection.

=emis!herektomi.

Stimulasi-er+us7agus

:. dukasi

Stadium Penatalaksanaan

Stadium (A1A

menit)

%em!erbaikifungsikardiores!iratorik.

%em!erbaikijalannafas, !emberianoksigen,

resusitasijika!erlu.

Stadium ( AA

menit)

Pemeriksaanfisikumum (tekanandarah,

nadi, suhu, respiratory

rate+dan!emeriksaanneurologis.

-

%emasanginfus!ada!embuluhdarahbesarde

ngan-a*l A,:?.

%engambil 01A

ccdarahuntuk!emeriksaanlaboratorium.

Pemberian


13/28

%emberikan!enjelasanmengenai!enyakit yang dideritadan!enyebabterjadinyabangkitanke!adakeluarga,

mmberikan!enjelasanmengenaifaktorfaktor yang

memicuterjadinyabangkitansu!ayada!atdihindariseo!timalmungkin,

menjelaskanmengenai!engaruhbangkitandanefek olam *lass , le+el "

Dia>e!am *lass a, le+el "

Phenytoin#fos!henytoin *lass b, le+el "

Phenobarbital *lass b, le+el "

;rgent treatment

Phenytoin#fos!henytoin *lass a, le+el 3

%ida>olam (continuous infusion) *lass b, le+el 3

Phenobarbital *lass b, le+el *

efractory treatment

%ida>olam *lass a, le+el 3

Pro!ofol *lass b, le+el 3

Pentobarbital#thio!ental *lass b, le+el 3

7al!roate sodium *lass a, le+el 3

Phenytoin#fos!henytoin *lass b, le+el *

6acosamide *lass b, le+el *

o!iramate *lass b, le+el *

Phenobarbital *lass b, le+el *


14/28

12. Penelaah/ritis

1.-euro *ritical *are (-*S)

2.Perdossi subdi+isie!ile!si

1&. ndikator%edis

3ilakejangteta!tidakteratasiselama &AA menit (setelah!emberian 4. /riteria Diagnosis =i!ertoni dan s!asme otot

o rismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri,

o!istotonus, dinding !erut tegang, anggota gerak s!astik.

o 6ainlain /esukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri

!ada otototot di sekitar luka.

/ejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu#terganggu

;mumnya ada luka#ri$ayat luka

etensi urine dan hi!er!ireksia


15/28

etanus lokal

0. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dari anamnesa yaitu dida!atkan ri$ayat kejang

rangsang tonik berulang dan juga dari !emeriksaan fisik dida!atkan

hi!ertoni dan s!asme otot, fokal infeksi ( baik karnna trauma atau karna

infeksi dari retrofaringeal, gigi dan telinga)

. Diagnosis 3anding /ejang karena hi!okalsemia

eaksi distonia abies

%eningitis

"bses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandibula

Sindrom hi!er+entilasi#reaksi histeria

!ile!si#kejang tonik klonik umum

8.Pemeriksaan Penunjang 3ila memungkinkan, !eriksa bakteriologik untuk menemukan *.

etani.

Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, "D.

/ serial bila ada tandatanda gangguan jantung.

'oto toraks bila ada tandatanda kom!likasi !aru!aru.

ontgen tulang jika ada trauma berat atau curiga !atah tulang.

9. era!i ""6"/S"-"

7'D dekstrose 0? 6 O 1 1 # jam

/ausal

o "ntitoksin tetanus

a Serum antitetanus ("S) diberikan dengan dosis

1AA.AAA ;##i.m. dengan dosis maksimal 4A.AAA#hari.

S /;6 S36;%-", atau

b =uman etanus mmunoglobulin (=). Dosis 0AA

&.AAA ;#i.m. Diberikan S-6 Dole 0AA mg# jam dri!s i.+.

b Penisilin 2 mega unit i.+# jam

3ila alergi terhada! Penisilin da!at diberikan

ritromisin 0AA mg# jam#oral. "";

etrasiklin 0AA mg# jam#oral.

o Penanganan luka

Dilakukan cross incisiondan irigasi menggunakan =2e!am

Digunakan dengan dosis A,01A mg#kg33 atau dengan dosis

a. S!asme ringan 02A mg !.o#9 jam

b. S!asme sedang 01A mg i.+. 3ila !erlu, tidak melebihi

dosis 9A12A mg dalam 24 jam atau dalam bentuk dri!

c. S!asme berat 0A1AA mg dalam 0AA ml larutan detrose

0? dan diinfuskan dengan kece!atan 1A10 mg#jam

dalam 24 jam

%gS


16/28

detrose 0? 1AA ml i.+ selama &A menit. Dilanjutkan dengan

dosis rumatan 2 gr#jam (untuk usia B A th) dan 1

gr#jam(untuk usia L A th) dalam larutan detrose 0? 0AA

ml# jam.

o /ontrol disfungsi otonom

Pro!anolol 0 1A mg, da!at dinaikkan hingga 4A mg tiga kali

sehari. %gS


17/28

Disfungsi otonom

o Pemeriksaan !enunjang

3iakan C. Tetani (J)

ndikator infeksi meningkat.

10. /e!ustakaan 1. hee P, -unley %./, Demetriades D, 7elmahos , Doucet CC.

etanus and rauma " e+ie$ and ecomendations. C rauma.

2AA0 09 1A9299.2. Sofiati D. etanus. uideline nfeksi Pada Sistem Saraf,

/elom!ok Studi -euro nfeksi, Perdossi. 2A11 1&110A.



'/. ;nsri # S;P Dr. %. =oesin Palembang /a. Di+isi etanus

dr. "chmad Cunaidi, S!.S dr. heresia *hristin, S!.S

-P.1:82A292AA212 1 AA4 -3. 8&A:11A22AA&2A1AAA


18/28

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI


KESADARAN MENURUN DAN COMAICD R40

1. Pengertian (Definisi) Sadar disebut sadar bila memiliki $as!ada dengan kesiagaan terusmenerus terhada! diri dan lingkungan sekitarnya./esadaran menurun berkurangnya ke$as!adaan dan kesiagaan terhada!diri dan lingkungan sekitarnya.

*oma tidak adanya res!on fisiologis terhada! stimulus eternal ataukebutuhan tubuh.

2. "namnesa 1 i$ayat !enyakit sebelumnya hi!ertensi, diabetes melitus, !enyakit

ginjal, gangguan fungsi hati, e!ile!si, !enggunaan obatobat narkotik2 /eluhan sebelum terjadi gangguan kesadaran nyeri ke!al yangmendadak atau sudah lama, !erasaan !using ber!utar, mual danmuntah, !englihatan ganda, kejang, kelum!uhan anggota gerak

&


19/28

9. era!i angguan kesadaran sam!ai koma adalah keadaan darurat medis, untuk

itu !erlu !enanganan yang ce!at, te!at dan akurat mulai dari ruang unitga$at darurat sam!ai ke ruang !era$atan intensif. Penanganan terbagi atasdua besar yaitu". Su!!ortif

Penderita kesadaran menurun di lihat #di nilaiCalan nafas

Pernafasan

ekanan Darah*airan tubuh (asam basa elektrolit)Posisi tubuhPasang -asogastric tube/atheter ;rine

1. Calan nafasDilihat

"gitasi /esan hi!oksemiaerakan nafas dadaetraksi sel iga, dinding !erut, subcosta cla+ikulaDidengar suara tambahan beru!a dengkuran, kumuran,

siulan ada sumbatan.

Diraba getaran eks!irasigetaran dileherfraktur mandibuler

ang menyebabkan gangguan jalan nafas 6idah#e!iglottismuntahan, darah, sekret benda asingtrauma mandibula#maksila

"lat yang di!akaijalan na!as orofaringealjalan na!as nasofaringeal

jalan na!as definitis intubasi, !embedahan

Pola !ernafasan

6esi sentral Pola nafasau!neacheyne stokeSentral neurogenik =i!er+entilasi"!nea

6esi Perifer-afas intercostal-afas diafragma (dinding !erut)

2. Perhatikan aliran darah

!erfusi !erifer, ginjal !roduksi urine-adi ritme, rate, !engisianekanan darah

Diusahakan

=emodinamik stabil (tidak naik turun)

/ondisi tensi normal

Dihindari hi!ertensi#meninggi, syok

Cenis Syok

=i!o+olemik

/ardiogenik

Se!sis Penimbunan +ena !erifer (!olling)

&. *airan ubuh

*egah hidrasi berlebihan

*airan hi!otonik, hi!o!rotein dan lama !akai +entilator

mudah terjadi hidrasi

ekanan osmotik di!ertahankan dengan albumin

=indari hi!onatrermia

4. as Darah dan /eseimbangan "sam 3asa


20/28

"lat bantu oksimeter untuk mengetahui oksigenasi

diusahakan Sa


21/28

10 /e!ustakaan 1 3rust, C. *. %., 2AA8, *urrent Diagnosis R reatment of -eurology,

nternational ed, %c ra$=ill, -e$ ork.2 De%yer, G.., 2AA4, echniFue of the -eurologic amination, 0th

ed. %cra$=ill, -e$ ork.& anong G.'., 2AA0, e+ie$ of %edical Physiology, 22nd ed. %c

ra$=ill, 3oston.4 =arsono, 2AA8, /a!ita Selekta -eurologi, disi /edua *et.keQ

adjah %ada ;ni+ersity Press ogyakarta

0 /umar, P. R *larck, %. 2AA *linical %edicine, th. lse+ierSaunders, dinburgh 6ondon

%ardjono,%., R Sidartha,P. 1::4 -eurologi /linis Dasar, edisi QDian akyat Cakarta

8 o!!er, ".=. R 3ro$n, .=., 2AA0, "dams R 7ictor5s Princi!le of

-eurology, 9th ed. %c ra$ =ill, -e$ ork.


/etua 3agian#De!artemen -eurologi Palembang,

'/. ;nsri # S;P Dr. %. =oesin Palembang /a. Di+isi /esadaran %enurun dan

/oma

dr. "chmad Cunaidi, S!.S dr. "chmad Cunaidi, S!.S

-P.1:82A292AA212 1 AA4 -P. 1:82A292AA212 1 AA4


22/28




SINDROMA GUILLAIN BARRE

1. Pengertian (Definisi) Sindrom uillain3arr (3S) da!at digambarkan sebagai

kum!ulan sindrom klinis yang bermanifestasi sebagai inflamasi

akut beru!a !olyradiculoneuro!athy dengan kelemahan yang

dihasilkan dan refleks berkurangnya.

2. "namnesa 24 minggu gangguan beru!a !ilineuro!ati setelah sebelumnya

mengalami !enyakit !erna!asan atau !encernaan (diare) dengan

keluhan jari dysesthesias, kelemahan otot !roksimal ekstremitas

ba$ah berkembang selama jam untuk hari juga melibatkan lengan,

otot truncal, saraf kranial, dan otototot !erna!asan.

Droo! 'acial (mungkin meniru 3ell !alsy), di!lo!ia, disartria,disfagia, oftalmo!legia.

&. Pemeriksaan 'isik /elemahan -. cranialis 7, 7, , 7, T, T

/elemahan ekstremitas ba$ah, ascenden, asimetris u!!er

etremitas, facial

efle absen atau hi!orefleksi

efleks !atologis U

4. /riteria Diagnosis /linis

/elemahan ascendendan simetris

"nggota gerak ba$ah terjadi lebih dulu dari anggota gerak atas.

/elemahan otot !roksimal lebih dulu terjadi dari otot distal

kelemahan otot trunkal, bulbar, dan otot !ernafasan juga terjadi. /elemahan terjadi akut dan !rogresif bisa ringan sam!ai

tetra!legia dan gangguan nafas.

Puncak deficit dica!ai 4 minggu.

Reco%erybiasanya dimulai 24 minggu

angguan sensorik biasanya ringan

angguan sensorik bisa !arasthesi, baal atau sensasi sejenis

angguan -. cranialis bisa terjadi facial drop) di!lo!ia,

disartria, disfagia

3anyak !asien mengeluh nyeri !unggung dan tungkai

angguan otonom dari takikardia, bradikardia, flushing

paroxysmal, hi!ertensi ortostastik, dan anhidrosis.

etensio urin dan ileus !aralitik

angguan !ernafasan

(yspnoe

-afas !endek

Sulit menelan

3icara serak

agal nafas

0. Diagnosis ang di!erlukan untuk diagnosis

/elemahan !rogresif di kedua lengan dan kaki dan "refleksia

Sangat mendukung diagnosis

Perkembangan gejala selama hari, hingga em!at minggu

gejala relatif Simetris

ejala sensorik ringan

/eterlibatan saraf kranial, kelemahan terutama bilateral dari

otototot $ajah

Pemulihan mulai dua sam!ai em!at minggu setelah

!erkembangan berhenti

Disfungsi otonom

idak adanya demam saat onset

/onsentrasi tinggi !rotein dalam cairan serebros!inal, dengan


23/28

kurang dari 1A sel !er milimeter kubik (disosiasi sitoalbumin

!ada !emeriksaan lumbal !unksi)

ambaran demielinating !olineuro!ati !ada !emeriksaan

lektrofisiologi (-%)

. Diagnosis 3anding Polineuro!ati terutama karena defisiensi metabolik

etra!aresis !enyebab lain

=i!okalemia

%iasthenia gra+is

8. Pemeriksaan Penunjang 6aboratorium

6*S

Disosiasi sitoalbumin

Pada fase akut terjadi !eningkatan !rotein 6*S @ A,00 g#l,

tan!a !eningkatan dari sel B 1A lym!osit#mm&

=itung jenis dan !anel metabolik tidak begitu bernilai

Peningkatan titer dari agent se!erti *%7, 37#mico!lasma

membantu !enegakan etiologi. ;ntuk manfaat e!idemiologi

"ntibodi glycoli!id

"ntibodi % o *#% untuk mengeksklusi diagnosis lain se!erti

mielo!ati

%

9. era!i idak ada drug of choice

Gas!adai memburuknya !erjalanan klinis dan gangguan

!ernafasan

3ila ada gangguan !ernafasan ra$at *;

oborantia saraf !arenteral

Perlu - bila kesulitan mengunyah#menelan

/ortikosteroid masih contro+ersial, bila terjadi !aralisis otot

berat maka !erlu kortkosteroid dosis tinggi Plasmafaresis bebera!a !asien memberi manfaat yang besar

terutama kasus akut

Plasma 2AA20A ml#kg33 dalam 4 !emberian sehingga

$aktu sehari diganti cairan kombinasi garam J0? albumin

munoglobulin intra+ena (expert consensus) 7

direkomendasikan untuk tera!i 3S A,4 g#kg33#tia! hari untuk

0 hari berturutturut ternyata sama efektifnya dengan

!enggantian !lasma.Expert consensusmerekomendasikan 7

sebagai !engobatan 3S

:. dukasi Pasien dengan 3S dan keluarga mereka harus dididik tentang!enyakit, !roses !enyakit, dan tentu saja !encegahan. 3S adalah

!enyakit dengan !engaruh !otensial jangka !anjang terhada! fisik

dan kesejahteraan !sikososial !asien. Pendidikan keluarga dan

!elatihan juga dianjurkan untuk mencegah kom!likasi selama taha!

a$al !enyakit dan untuk membantu dalam !emulihan fungsi !ada

taha! rehabilitasi.

1A. Prognosis tingkat kematian 212? meski!un manajemen dilakukan di

*; (sindrom gangguan !erna!asan akut ("DS), se!sis,

!neumonia, !enyakit tromboemboli +ena, dan serangan

jantung karena disfungsi otonom)

!asien berusia A tahun atau lebih, risiko kematian adalah

kali li!at dari orang yang berusia 4A0: tahun dan 108 kali

li!at dari !asien yang lebih muda dari 10 tahun

ingkat kecacatan 9A? !asien dengan 3S berjalan

secara inde!enden setelah bulan, dan sekitar A? !asien

menca!ai !emulihan !enuh !ada kekuatan motorik dalam

$aktu 1 tahun. Pemulihan !ada sekitar 01A? !asien

dengan 3S memerlukan $aktu yang lebih !anjang dari 1

tahun, dengan bebera!a bulan ketergantungan terhada!


24/28

+entilator, dan kadang !emulihan tidak sem!urna.

11. ingkat +idens dan tingkat

rekomendasi

ingkat e+idens tera!i sindroma guillain barre ber!edoman ke!ada

American Academy of 'eurology (""-) adalah

Tin!"# $%i&$n' !"# (strong evidence support)

1. Plasmafaresis direkomendasikan !ada !asien yang tidak da!at

berjalan tan!a bantuan (nonambulant) yang masih berada dalam

$aktu 4 minggu onset dari gejala neuro!atinya. (6e+el ", tingkatrekomendasi /elas )

2. 7 (munoglobulin intra+ena) dengan dosis A,4#/g33# hari,

diberikan selama 0 hari berturut turut direkomendasikan !ada

!asien yang tidak da!at berjalan tan!a bantuan (nonambulant) yang

masih berada dalam $aktu 2 minggu onset dari gejala neuro!atinya

(6e+el ", tingkat rekomendasi /elas )

&. era!i kombinasi antara !lasma!aresis dan 7 !erlakuan

!lasma!aresis dan diikuti dengan !emberian 7 tidak memiliki

efek tera!i yang lebih baik dibandingkan dengan !erlakuan

!lasma!aresis sendiri atau 7 saja. (6e+el ", tingkat rekomendasi

/elas )

Pemberian cortikosteroid tidak direkomendasikan !ada tera!i

sindroma guillain 3arre (6e+el ", tingkat rekomendasi /elas )

Tin!"# $%i&$n' "i! (good evidence support)

1. Plasma!aresis direkomendasikan !ada !asien yang masih da!at

berjalan tan!a bantuan (ambulant) dalam $aktu 2 minggu onset dari

gejala neuro!atinya. (6e+el 3, tingkat rekomendasi kelas

terbatas)

2. Cika !lasma!aresis dimulai dalam $aktu 2 minggu onset,

dida!atkan efek tera!i yang eFui+alent atau setara dengan !asien

yang diberikan 7 yang memerlukan alat bantu berjalan (6e+el

3, tingkat rekomendasi kelas )

&. Plasma!aresis adalah tera!i !ilihan !ada anak anak dengan S3

yang berat (6e+el 3, tingkat rekomendasi kelas )

4. 7 direkomendasikan !ada !asien yang tidak da!at berjalan

tan!a bantuan da!at diberikan dalam 4 minggu onset neuro!atinya

(le+el 3, tingkat rekomendasi kelas )

0. Cika !emberian 7 dimulai dalam $aktu 2 minggu onset, 7

memiliki kemanjuran yang sebanding dengan !lasma!aresis !ada

!asien yang memerlukan alat bantu berjalan jika dimulai dalam 2

minggu onset (le+el 3, tingkat rekomendasi kelas ). 7 adalah tera!i !ilihan bagi anak anak dengan S3 yang

!arah (le+el 3, tingkat rekomendasi kelas )

12. Penelaah /ritis "merican "cademy of -eurology and the *ochrane

*ollaboration

Perdossi subdi+isi neuroimunology

1&. ndikator %edis 1. fungsi motorik membaik, termasuk gerakan dan kekuatan serta

refleks fisiologis kembali normal meru!akan indikator fase

!enyembuhan.

2. fungsi !ernafasan terganggu meru!akan indikator untuk

!era$atan *;

&. erjadinya !erbaikan kece!atan hantar saraf !ada -%

meru!akan indikator !erbaikan klinis !ada !asien S3 secara

elektrofisiologis

14. /e!ustakaan

1. Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR. Treatment

approaches for Guillain-Barr s!ndrome and chronic

in"ammator! dem!elinatin# pol! radiculoneuropath!.

$euro %lin.&''1(1)*1+&'.

&. /ahn 0. Guillain-Barr s!ndrome. Lancet. 1))+(23&*423


25/28

1.

2. 5ene6iratne 7. Guillain-Barr s!ndrome. 8ost#rad Med J.

&'''(4*+&.

. Jian# G9, de 8edro-%uesta J, 5tri#ard K, :lsson T, Lin; /.

8re#nanc! and Guillain-Barr s!ndrome* a nationpt 4?*&'3241.

4. letcher @@, La


26/28

1+. /adden R@, Karch /, /artun# /8, Iielase; J, Aeissbrich

B, 5chubert J, et al. 8recedin# infection, immune factors,

and outcome in Guillain-Barr s!ndrome. $eurolo#!.

&''1(34*3+43.

1). Las;! T, Terracciano GJ, Ma#der L, Kos;i %L, Ballesteros

M, $ash @, et al. The Guillain-Barr s!ndrome and the1))&1))2 and 1))21)) in"uenFa 6accines. $ Cn#l J

Med. 1))+(22)*1)+'&.

&'. Ihou A, 8ool , =s;ander JK, Cn#lish-Bullard R, Ball R,

Aise R8, et al. 5ur6eillance for safet! after

immuniFation* accine 0d6erse C6ent Reportin# 5!stem

>0CR5?7nited 5tates, 1))1&''1. MMAR 5ur6eill

5umm. &''2(3&*1&.

&1. La


27/28

2'. Raphal J%, %he6ret 5, /u#hes R0, 0nnane @. 8lasma

echan#e for Guillain-Barr s!ndrome. %ochrane

@atabase 5!st Re6. &''(>1?*%@''1)+

21. 0ppropriate number of plasma echan#es in Guillain-

Barr s!ndrome. The rench %ooperati6e Group on

8lasma Cchan#e in Guillain-Barr 5!ndrome. 0nn$eurol. 1))(1*&)+2'4.

2&. 5ater R0, Rostami 0. Treatment of Guillain-Barr

s!ndrome 4 suppl 3?*5)13.

22. /u#hes R0, 6an @er Meche G0. %orticosteroids for

treatin# Guillain-Barr s!ndrome. %ochrane @atabase

5!st Re6. &''2(>?*%@''14. Re6ie8CR@:55=?



'/. ;nsri # S;P Dr. %. =oesin Palembang /a. Di+isi Sindroma uillain 3arre

dr. "chmad Cunaidi, S!.S dr. =.%. =asna$i =addani, S!.S

-P.1:82A292AA212 1 AA4 -P.1:212A11::AA2 1 AA2


28/28

Panduan Praktek Klinik Rawap Inap Neurologi

Documents

Transcript of Panduan Praktek Klinik Rawap Inap Neurologi