neurologi koma

8/3/2019 neurologi koma

1/45

Pembimbing:dr. H. Usman G. Rangkuti, Sp.S

Oleh:Juwita Cahyaningrum, S.Ked 032011101043

Endah Sri Ismayawati, S.Ked 052011101043

Siti Sabrina, S.Ked 062011101030


2/45

Koma merupakan keadaan emergency jikaterjadi secara akut.

Perlu tindakan yg cepat dan tepat sebabmakin lama koma berlangsung, makin parahkeadaan susunan saraf pusat makin kecilterjadinya penyembuhan sempurna.

Pemeriksaan neurologi penting dalammenegakkan diagnosa pada pasien koma.


3/45


4/45

*Koma

bahasa YUNANI

"tidurnyenyak"

*Keadaan di mana kesadaran menurunpada derajat yang terendah dan

penderita tidak menanggapi rangsangan.


5/45

Kelainan struktur intrakranial (33 %)

Kelainan metabolik atau keracunan

(66%)Kelainan psikiatris (1%)


6/45

Herniasi dan penekanan batangotak

Peningkatan tekanan intrakranial(TIK)

Meningitis atau encephalitis


7/45

1. Lintasan aferen spesifik (lintasan sensorikspesifik)

Impuls (pancaindera, proprioseptif,dll)

Lintasan spinotalamik , trigeminotalamik, lemniskusmedial dan lateral

Inti - inti thalamik

Korteks tertentu (daerah reseptif primer)


8/45

2. Lintasan asenden spesifik /sensorik non

spesifikRangkaian neuron subs. retikularis

(medula spinalis dan batang otak)

Inti intralaminares thalami

Seluruh korteks serebri kedua hemisfer

(diffuse ascending reticular system)

Pengemban kewaspadaan


9/45

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antarafungsi korteks serebri, termasuk ingatan, berbahasa,dan intelektual (kualitas), dengan ascending reticularactivating system (ARAS).

ARAS berfungsi menerima serabut-serabut sarafkolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamicrelay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteksserebri.

ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untukmenjaga korteks serebri tetap sadar (awake), makaapapun yang dapat mengganggu interaksi ini, akanmengakibatkan menurunnya kesadaran.


10/45

Disfungsi ARAS dapat timbul dari suatu kondisi yangmemiliki efek menyebar, seperti: Gangguan toksik

Gangguan metabolik

Iskemia fokal

Perdarahan

Gangguan mekanik langsung


11/45

Berdasarkan anatomi dan patofisiologikoma:

1. Koma kortikal bihemisferik

2. Koma diensefalik3. Kombinasi


12/45

Koma metabolik = ensefalopatimetabolik

Penyebab: ggn. peredaran darah sistemik: sinkope /

syok

hipoksia/anoksia: penyakit paru/gagal nafas

ggn. elektrolit dan cairan

toxemia, intoksikasi obat demam tinggi


13/45

Koma ini disebabkan kegagalan difus dari

metabolisme sel saraf. Terdiri dari:

Ensefalopati metabolik primerPenyakit degenerasi serebri yang menyebabkan

terganggunya metabolisme sel saraf dan glia.Misalnya penyakit Alzheimer.

Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebralmelibatkan metabolisme otak, yangmengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguankeseimbangan elektrolit ataupun keracunan.


14/45

Dibagi menjadi dua:

1. Koma supratentorial

2. Koma infratentorial


15/45

Akibat proses desak supratentorial yangmenekan ARAS di diensefalon.

Penyebab :

Peningkatan TIK supratentorial akut karenaproses desak ruang

Sindroma Unkus (sindrom kompresidiensefalon ke lateral)

Sindroma kompresi rostrokaudal terhadapbatang otak


16/45

Akibat herniasi serebelum dan batangotak

Penyebab :

oklusi embolik / trombosis arteri basilarisperdarahan pontin

perdarahan / infark serebelar

hematom epidural dan subdural fossa

posterior


17/45

Penyebab:

Ggn. Metabolik

Meningitis

Intoksikasi

Ensefalitis


18/45

.klasifikasi koma

Berdasarkan gambaran klinis:1. Koma dengan kelainan neurologis fokal

otak/tanda lateralisasi

2. Koma dengan tanda meningeal (+) dan LCSabnormal

3. Koma tanpa tanda kelainan neurologis fokalatau tanpa tanda meningeal dan likuor

abnormal4. Koma psikiatrik


19/45


20/45

Onset koma (mendadak, bertahap) Keluhan sekarang (sakit kepala, depresi,

kelumpuhan fokal, vertigo) Riwayat trauma Riwayat penyakit dahulu (diabetes, gagal

ginjal, sakit jantung)

Riwayat kejiwaan Riwayat penggunaan obat (sedatif, obat

psikotropika)


21/45

Tanda vital (tensi, nadi, suhu, respirasi) Hipertensi yg berat dpt disebabkan oleh lesi

intrakranial dgn peningkatan TIK atau ensefalopati krnhipertensi

Nafas; untuk mengetahui adanya keracunan alkohol,aseton, atau fetor hepaticusdapat menjadi petunjuk

Kepala tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

Mata

brill hematom, battle`s sign THT otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum

terjadi karena robeknya duramater pada frakturtengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakanserangan kejang

Selaput mukosa mulut (darah atau bekas minum racun)


22/45

Leher hati2 bila ada kecurigaan fraktur servikal

kekakuan disebabkan oleh meningitis atauperdarahan subarakhnoid

Kulit (turgor, warna, bekas injeksi, luka)

untuk melihat tanda eksternal dari trauma,neddle track, rash, cherry redness(keracunanCO), atau ikterik

Tanda penyakit sistemikyang akut atau kronis

Thorak jantung, paru Abdomen hepar, ginjal, retensi urin

Ekstrimitas perfusi, akral, sianosis, oedem


23/45


24/45

1. Tingkat Kesadaran

2. Menetapkan letak/topis urutanpemeriksaan:O Observasi umum

O Pola pernafasan

O Kelainan pupil

O Reflek sefalik

O Reaksi terhadap rangsang nyeri

O Fungsi traktus piramidalis

3. Pemeriksaan Penunjang


25/45


26/45

OBSERVASI UMUM

Perhatikan apakah penderita masih bisamenelan, mengunyah, membasahi bibir,

menguap

batang otak masih bagus Perhatikan apakah ada gerakan multifokal

yang berulang (mioklonik jerk) ggnmetabolik

Perhatikan letak lengan dan tungkai. jikafleksi (dekortikasi) ggn hemisfer,batang otak baik. jika ekstensi

(deserebrate)

ggn di batang otak.


27/45

O Cheyne-Stokes: terjadi pernafasan apnea, kemudian timbulpernafasan dangkal yang berangsur-angsur bertambah besaramplitudonya gg. bihemisfer/batang otak atau ensefalopatimetabolik

O Central neurogenic hiperventilation/Kussmaul/Biot: pernafasanyang cepat dan dalam gg. di tegmentum (antara mesensefalondan pons), ex: CNS limfoma atau kerusakan batang otak karenaherniasi tentorial

O Apneustic breathing: inspirasi yang dalam diikuti olehpenghentian ekspirasi selama waktu yang lama kerusakan

ponsO Cluster breathing: kerusakan pons dan cerebelar

O Ataxic breathing: pernafasan yg dangkal, cepat dan tidak teraturkerusakan pusat pernafasan medular (lesi di fosa posterior),di formatio retikularis bagian dorsomedial dan medulaoblongata


28/45


29/45

*Reflek pupil reflek cahaya, reflek

konsensual, relek konvergensi*Reflek kornea bila ggn di pons

*Reflek okuloauditorik: bila

dirangsang suara keras penderitaakan menutup mata ggn di pons

*Reflek kornea bila ggn di pons

*Reflek kornea

bila ggn di pons


30/45

Lesi di HEMISFERkedua mata melihat ke

samping ke arah hemisfer yang terganggu. besar danbentuk pupil normal. reflek cahaya positif normal.

Lesi di TALAMUSkedua mata melihat ke arahhidung (medial bawah), pupil kecil, reflek cahayanegatif

Lesi di PONSkedua mata berada di tengah,gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflekcahaya positif, kadang terdapat ocular bobbing.

Lesi di SEREBELLUMkedua mata di tengah,besar dan bentuk pupil normal, reflek cahaya positifnormal

Gangguan N.OKULOMOTORIUSpupil anisokor,reflek cahaya negatif pada pupil yang lebar, ptosis


31/45


32/45


33/45

Refleks okulosefalik (dolls eye phenomenon)

*Respons yang intak terjadi pergerakan bolamata berlawanan dari arah pemutaran

kepala.*Bila tidak terjadi refleks ini disfungsidari bilateral hemisfer serebri dan

gangguan integritas dari struktur batangotak, yang sering terlihat pada komametabolik.


34/45

Reflek okulovestibular:

bila meatus akustikus eksternus dirangsang air

hangat akan timbul nistagmus ke arah rangsanganrespons yang normal terdiri dari deviasi tonik ke

arah rangsangan air dingin yang dimasukkan kelubang telinga dan terjadi nistagmus cepat ke arahkontralateral.

*Fase tonik tanpa disertai respons fase cepat darinistagmus menandakan koma disebabkan disfungsibihemisfer

* Paresis konjugae dari gaze menandakan lesi unilateralhemisfer atau pons

* Kelemahan mata asimetris menandakan lesi padabatang otak

* Refleks okulovestibular negatif menandakan komayang dalam yang mendepresi fungsi batang otak.


35/45

Paralisis

Reflek tendinei bila terganggu, sisikontralateral reflek tendon menurun

Reflek patologi bila terganggu, sisikontralateral reflek patologis positif

Tonus fase akut tonus otot menuruntapi bila kronis maka tonus ototmeningkat


36/45

Pergerakan bola mata (gaze):a. Perhatikan posisi saat istirahat :

- Deviasi gaze menjauhi sisi yang hemiparesis

menandakan suatu lesi hemisper kontralateral dari sisi

yang hemiparesis

- Deviasi gaze ke arah sisi yang hemiparesis

menunjukkan

lesi di pons kontralateral hemiparesis lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis


37/45


38/45

- Deviasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di tectumdari midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dannistagmus refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud

- Slow roving eye movementyang dapat konjugasi atau

diskonjugae tidak menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti,berhubungan dengan disfungsi hemisfer bilateral dan aktifnyarefleks okulosefalik

- Occular bobbing, yaitu terdapat reaksi cepat dari pergerakanbola mata ke arah bawah yang kembali ke posisi semula

dengan lambat menunjukkan kerusakan bilateral dari pusatgaze horisontal pada pons.

- Saccadic eye movementtidak terlihat pada pasien koma danmenunjukkan suatu psikogenik unresponsive.


39/45

Refleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasiendotrakheal tube.

Respons motorik : merupakan indikator terbaik dalammenentukan dalam dan beratnya keadaan koma Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri

Tonus otot : peningkatan tonus otot bilateral padaekstremitas bawah merupakan tanda penting terjadinyasuatu herniasi serebri.

Induksi pergerakan melalui :

Perintah verbal : normal Rangsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan

pemeriksa pada sternum dan penekanan pada nailbeddenganmenggunakan handel dari hammer.


40/45


41/45

Respon sensoris : respons asimetris dari stimulasi

menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris.

Refleks : Refleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan

lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi

struktural Refleks plantar : respon bilateral Babinskis

menunjukkan coma akibat struktural atau metabolik.


42/45


43/45

CT atau MRI scan Kepala : (+) kontras bila curigatumor atau abses.

Punksi Lumbal : untuk menyingkirkan kemungkinan

meningitis, ensefalitis, atau perdarahansubarachnoid bila diagnosis tidak dapat ditegakkanmelalui CT atau MRI kepala.

EEG : bisa saja diperlukan pada kasus serangan

epileptik tanpa status kejang, keadaan post ictal,koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkanmelalui pemeriksaan CT dan LP


44/45

Keadaan pseudokoma harus kita curigai bilasemua pemeriksaan diagnostik telah kita

lakukan dan masih tidak dapat menegakkandiagnosis penyebab dari koma tersebut.

Koma psikogenik

Locked in syndrome: kerusakan pons bilateral

Mutism akinetik: kerusakan pada frontal dantalamus


45/45

neurologi koma

Documents

Transcript of neurologi koma